弹性髓内钉配合螺钉内固定治疗儿童不稳定性股骨干骨折*

蒋国鹏 陈志龙 何 勇 赵 军 李卫平 陈世海

(甘肃省中医院小儿骨一科，兰州 730050)

儿童股骨干骨折的治疗原则是简单有效，即恢复骨折的轴线与旋转畸形，并不强调完全解剖复位。目前公认治疗方案[1,2]为：3岁以内股骨干骨折以保守治疗为主，Pavlik吊带或皮牵引后髋人字石膏固定效果较好；3～11岁稳定性骨折推荐选用弹性髓内钉治疗，干骺端骨折可以考虑钢板或钢针内固定，长斜形、螺旋形尤其是粉碎性骨折适宜桥接钢板固定；而年龄>11岁，体重≥49 kg，不推荐使用弹性髓内钉，可以考虑带锁髓内钉固定或钢板固定。既往对于儿童股骨干长斜形、螺旋形骨折尤其是粉碎性骨折多采用钢板内固定，但是由于切开复位钢板内固定手术创伤大，对骨膜剥离范围广，操作过程中破坏了骨折断端的血液供应，导致骨折延迟愈合、不愈合以及感染的风险增加，并且由于螺丝孔和接骨板的应力遮挡导致内固定取出后容易发生再骨折的风险[3,4]。弹性髓内钉最初主要用于股骨干横形骨折和短斜形骨折，后期也有报道应用于儿童股骨干长斜形、螺旋形以及较少游离骨片的粉碎性骨折，但单纯采用弹性髓内钉固定，骨折断端稳定性差，容易出现固定失效而再移位。Zachert等[5]报道弹性钉固定的基础上增加1枚拉力螺钉治疗儿童不稳定性股骨干骨折，可以提高其稳定性。2019年1月～2020年12月，我们采用弹性髓内钉配合螺钉内固定治疗儿童不稳定性股骨干骨折15例(已排除失访5例)，疗效满意，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组15例，男9例，女6例。年龄3～11岁，平均6.8岁。左侧7例，右侧8例。车祸伤7例，高处跌落伤5例，摔伤3例。均行股骨全长正侧位X线检查诊断股骨干不稳定骨折，上段5例，中段7例，下段3例；粉碎性骨折6例，长斜形骨折6例，长螺旋形骨折3例。术前均行伤肢皮牵引，牵引重量为体重的1/8～1/7，牵引重量≤5 kg。受伤到手术时间3～7 d，平均3.5 d。

纳入标准：①年龄3～11岁，体重≤45 kg；②初次股骨干骨折；③骨折线距离远近端骺板≥5 cm；④新鲜骨折且未采用其他治疗方法；⑤闭合性骨折。

排除标准：①病理性骨折；②术前伴有神经、血管损伤；③合并重要脏器损伤；④多发性骨折；⑤合并血液系统疾病、精神系统疾病、严重内科疾病；⑥合并影响骨折愈合的代谢性疾病。

1.2 手术方法

全麻12例，硬膜外麻醉3例(年龄>9岁)。仰卧位，C臂机透视。根据术前测定的股骨髓腔最狭窄处直径的30%～40%，选直径相同的2枚弹性髓内钉沿钉头方向预弯，弧高约为髓腔最窄处直径的3倍，弧形顶点位于骨折处。于股骨内、外侧髁上做小切口，透视下于股骨远端骺板近侧1～2 cm做1 cm切口，开口器以垂直股骨干方向钻入股骨骨皮质，开口器偏向远端45°并钻入股骨髓腔，透视下置入2枚弹性髓内钉至骨折断端。骨折断端外侧做2～3 cm切口，将骨折断端或碎骨块复位，用皮质骨螺钉固定。复位后将2枚弹性髓内钉插入骨折近端，外侧钉达股骨大粗隆骨骺下，内侧钉达股骨近端干骺端1 cm处。将钉尾剪断，保留1.0～1.2 cm露于骨皮质外。钉尾紧贴骨皮质，不预弯。

1.3 术后处理

术后髋人字支具固定4～6周。术后第2天开始做股四头肌等长收缩锻炼及踝关节主动跖屈、背伸锻炼。一般术后第2天及术后前3个月每月复查一次X线片，了解骨折对位及骨折愈合情况，术后1个月根据骨痂生长情况拆除外固定，进行髋关节及膝关节屈伸功能锻炼，骨折临床愈合(连续性骨痂形成)后负重活动。术后6～10个月复查X线片，若达到以下骨性愈合标准，则取出内固定：①局部无压痛，无纵向叩击痛；②局部无异常活动；③X线片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线。

1.4 观察指标及安全性指标评价

记录骨折愈合时间；取内固定前根据Flynn等[6]提出的弹性髓内钉治疗儿童股骨干骨折的评价标准进行疗效评价(表1)；并发症包括钉道感染、内固定物松动或移位、钉尾激惹、膝关节粘连、固定失效、骨折延迟愈合[骨折没有在平均愈合时间(3～4个月)内愈合[7]]、不愈合、再骨折、>1 cm的下肢不等长(X线片测量双侧股骨长度差>1 cm)、内固定物取出困难等。

表1 Flynn弹性髓内钉疗效评估标准[6]

2 结果

15例随访6～18个月，平均12.3月。均获得骨性愈合，愈合时间10～16周，平均13.2周。根据Flynn标准，优13例，满意2例，差0例。均未出现钉道感染、内固定物松动或移位、固定失效、畸形愈合、不愈合等并发症。2例股骨远端钉尾激惹造成轻度疼痛，术后4个月内固定物取出后症状消失，其余13例均在术后6～10个月取出内固定物。15例取出内固定后随访3～6个月，无>1 cm的双下肢不等长，无再次骨折。典型病例见图1。

3 讨论

儿童股骨干骨折的病因随年龄不同而不同，以高处跌落、车祸、挤压性损伤为主[8]。随着交通事故、儿童高风险运动、各类游乐方式的增加，临床上儿童股骨干骨折病例逐渐增多，尤其粉碎性骨折。因儿童股骨干骨折愈合快，矫正能力强，多以保守治疗为主，包括支具、石膏外固定，或牵引复位后石膏、支具外固定，优势在于方法简单，费用低，但存在护理不便，儿童依从性差导致骨折断端错位而出现畸形愈合，以及牵引治疗时间长，住院时间长，加重了患儿父母、社会的负担等缺点[9,10]。随着微创手术技术的进步，加上社会发展，生活、工作节奏加快，对于3岁以上儿童股骨干骨折，手术治疗成为主要治疗方案[11]。

对于儿童股骨干骨折，既往手术方式主要为钢板螺钉内固定或外固定架固定。钢板螺钉内固定治疗固定牢靠，疗效确切，可以早期活动，但手术切口较长，创伤大，对骨膜剥离致骨折端血供破坏而出现延迟愈合、不愈合及感染的风险增加[12，13]；而外固定架固定可以闭合或有限切开复位固定，具有创伤小、可以随时调整以满足复位效果、微创的优点，但也存在钉道感染、松动、下肢不等长、拆除外固定架后再骨折、长期固定膝关节屈伸活动受限等缺点[14，15]，而且护理难度大，对患儿日常生活带来不便，心理上也造成一定影响，依从性较差[16]。

弹性髓内钉于20世纪80年代问世，具有微创、并发症少、骨折愈合快、取出简便等优势，越来越普遍用于治疗儿童股骨干骨折[17～20]。在使用初期，弹性髓内钉局限于儿童股骨干骨折横形骨折和短斜形骨折，而长斜形骨折、伴有分离骨块的粉碎性骨折以及体重>45 kg的患儿应慎行或并非完全适应[1,2]。姜铁斌等[21]认为，弹性髓内钉不能很好地控制不稳定性骨折纵向移位，常出现骨折端不稳定、退钉、股骨长度丢失、骨折畸形愈合等并发症，因此单纯采用弹性髓内钉治疗儿童不稳定性股骨干骨折要慎重。随着医疗技术的提高，弹性髓内钉的使用范围也逐步扩大，逐渐应用于骨皮质支撑的股骨干长斜形、螺旋形以及较少游离骨片的粉碎性骨折[22～24]。Busch等[25]认为长斜形股骨干骨折常不能有效维持已获得的解剖复位或功能复位，需要增加其他内固定稳定骨折断端。弹性髓内钉也有其局限性，在治疗长螺旋形、长斜形、粉碎性骨折时，暴露出其控制纵向移位困难的劣势[26]，常出现骨折端再移位、退钉、骨折畸形愈合及股骨长度丢失等[20]。近年来，尾帽技术的应用增加了股骨干不稳定性骨折的轴向稳定性，并且能够降低退钉的风险[23]。谭家昌等[24]认为有限切开复位能够获得更好的骨折断端复位，有利于置入更大直径的弹性钉，结合尾帽固定治疗儿童不稳定性股骨干骨折可以增加内固定稳定性，减少并发症。谭家昌等[27]的研究显示，弹性髓内钉使用尾帽微创治疗一部分儿童长斜形及螺旋形不稳定性股骨转子下骨折，同样可以稳定固定。对于青少年股骨干螺旋形骨折，可以通过增加第3根弹性髓内钉[28]或在骨折断端另做小切口增加螺钉以增强骨折断端的稳定性[29]，以有效增强股骨的稳定性，防止骨折再移位导致固定失效。

本组15例均为长斜形、长螺旋形或粉碎性骨折，均采用弹性髓内钉配合螺钉内固定治疗，无骨折再移位，骨折愈合良好，术后6～10个月取出内固定物，根据Flynn标准，优13例，满意2例。我们认为：①对于弹性钉直径的选择非常重要，原则上弹性钉的直径是股骨髓腔最窄处的33%～40%，且两根弹性钉直径必须相同，所以术前必须测量股骨髓腔最窄处的直径，尽可能选择直径大一点的弹性钉以增加稳定性；②对于儿童不稳定性股骨干骨折，我们采用小切口辅助复位后弹性髓内钉配合采用螺钉固定加强骨折断端的稳定性，需要注意的是，我们在髓内钉固定完成后再行螺钉固定，否则若先螺钉固定，有时弹性钉无法穿入；③为预防钉尾激惹，术中钉尾尽可能短一点，最好保留约1 cm；④术后应用髋人字支具外固定，对于骨折断端稳定及愈合起到重要作用。

综上所述，弹性髓内钉配合螺钉内固定治疗儿童不稳定性股骨干骨折疗效满意，具有微创、并发症少、安全性高等优点，值得临床推广使用。但本研究病例数有限，今后将进一步加大样本量，并延长随访时间，更好地为弹性髓内钉配合螺钉治疗儿童不稳定性股骨干骨折提供临床依据。