血管悬吊法腹腔镜腹主动脉及下腔静脉后淋巴结切除*

刘 畅 田景琳 梁晓磊 高 丽 姚 广 雷 婷

(兰州大学第一医院妇产科，兰州 730000)

系统性腹主动脉旁淋巴结切除术根据上界可分为肠系膜下动脉水平(低位)和左侧肾静脉水平(高位)[1]。根据NCCN指南[2,3]，对存在深肌层浸润、低分化癌及特殊病理类型的高危子宫内膜癌患者，应行肾静脉水平的腹主动脉旁淋巴结切除；卵巢癌手术分期原则要求腹主动脉旁淋巴结切除，最好达肾静脉水平，且盆腔或腹主动脉区域有任何肿大或可疑的淋巴结均应切除以排除转移。实际中，通常只切除腹主动脉和下腔静脉表面、旁侧及血管之间的淋巴结，若血管后方有肿大或可疑淋巴结，由于手术难度高、出血风险大而无法完整切除。2018年6月～2020年12月，我们对术前影像学提示或术中发现腹主动脉及下腔静脉周围淋巴结肿大的7例子宫内膜癌及8例卵巢癌，用纱布悬吊血管完成肾静脉水平的腹腔镜腹主动脉及下腔静脉后淋巴结切除，现进行回顾性分析，探讨其安全性和可行性。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

子宫内膜癌7例：年龄(58.1±6.2)岁，BMI 23.2±1.0。阴道不规则流血4例，异常流液3例。查体子宫如孕3月余5例，4月余2例。分段诊刮病理提示子宫内膜浆液性癌3例，低分化子宫内膜样腺癌4例。全腹增强CT及盆腔MRI提示深肌层浸润4例，可疑盆腔或腹主动脉旁淋巴结转移4例(图1A)。

卵巢癌8例：年龄(55.0±4.3)岁，BMI 23.1±2.7。2例外院单侧附件切除术后确诊卵巢浆液性癌，来我院补充全面分期手术。6例为我院确诊并行全面分期手术，其中腹胀2例，盆腔包块4例。查体子宫均正常大小。B超提示肿瘤最大直径≤10 cm。全腹增强CT及盆腔MRI提示腹主动脉旁淋巴结肿大5例(图1B)，盆腔淋巴结肿大3例，腹膜、大网膜及肠系膜未见明显异常。

纳入标准：①子宫内膜癌合并深肌层浸润，或低分化癌，或特殊类型如浆液性癌、透明细胞癌；卵巢癌为上皮性恶性肿瘤，考虑分期≤ⅢA期。②影像学提示或术中发现腹主动脉、下腔静脉周围淋巴结肿大或转移。

排除标准：①肿瘤与周围组织粘连紧密；②饼状大网膜；③需行肠管、肝脾等其他盆腹腔脏器切除；④无法耐受手术。

符合以上指征行腹腔镜系统性腹主动脉旁淋巴结切除术并切除血管后方的淋巴结。

1.2 手术方法

术者为同一人，使用普通腹腔镜器械，气管插管全麻。本组15例所有操作(肿瘤剥除、组织分离和淋巴结切除、创面缝合和腹腔引流)均在腹腔镜下完成，trocar位置见图2，常规切除子宫、双附件及盆腔淋巴结[2,3]，随后清扫腹主动脉旁淋巴结。

腹腔镜系统性腹主动脉旁淋巴结切除并采用血管悬吊法切除血管后方淋巴结：超声刀切开后腹膜，游离双侧输尿管，用丝线悬吊后腹膜，暴露腹膜后脏器。进一步游离出肠系膜下动脉，暴露左侧输尿管。向上游离十二指肠，暴露下方左侧肾静脉。以左侧肾静脉为顶点，向下切除腹主动脉和下腔静脉之间的淋巴结，随后切除下腔静脉表面和旁侧淋巴结。用无损伤钳提拉下腔静脉，超声刀沿下腔静脉后方与淋巴结之间的间隙锐性分离，将下腔静脉与后方淋巴组织完全游离，用纱布吊带穿过下腔静脉后方，或使用专业血管吊带，将下腔静脉悬吊起来，完整切除下腔静脉后方的淋巴结(图3)。同法切除腹主动脉后方淋巴结(图4)。此时可以清楚地看到腹主动脉、下腔静脉、左侧肾静脉、肾动脉、肠系膜下动脉、腰大肌、椎体前面及侧面等解剖标志(图5、6)。所有切除淋巴结分部位标记送病理(图7)。

2 结果

2.1 病理结果

低分化子宫内膜样腺癌Ⅱ期4例，子宫内膜浆液性癌ⅢC1期3例；卵巢高级别浆液性癌ⅡB期4例，ⅢA1期2例，ⅢB期2例。子宫内膜癌和卵巢癌中位淋巴结切除数分别为45(36～78)、50(35～63)枚，其中盆腔淋巴结25(20～49)、28(16～31)枚，腹主动脉旁淋巴结20(12～32)、23(15～37)枚。

7例子宫内膜癌腹主动脉旁淋巴结均为阴性，其中3例盆腔淋巴结阳性；8例卵巢癌中2例腹主动脉旁淋巴结阳性，均同时存在腹主动脉、下腔静脉表面淋巴结阳性和后方淋巴结阳性，其中1例盆腔淋巴结及腹主动脉旁淋巴结均阳性，另1例腹主动脉旁淋巴结阳性而盆腔淋巴结阴性。

子宫内膜癌和卵巢癌的淋巴结清扫病理结果见表1。

表1 子宫内膜癌和卵巢癌的淋巴结清扫病理结果

2.2 手术指标

15例均手术顺利，无中转开腹手术。子宫内膜癌和卵巢癌中位手术时间分别为260(240～280)、300(270～350)min，出血量180(100～240)、300(150～400)ml，肛门排气时间36(24～60)、72(36～96)h，术后住院时间6(5～8)、8(6～13)d。术中、术后均未出现大出血(>500 ml)。1例卵巢癌术后3天乳糜漏，对症支持治疗5天转为清亮淋巴液，1周后恢复正常。

3 讨论

根据解剖学，腹主动脉及下腔静脉表面淋巴结会流向后方淋巴结并汇入左右腰干，若腹主动脉表面淋巴结阳性，后方淋巴结也有转移的风险[4]。腹主动脉旁淋巴结清扫一直是妇科恶性肿瘤手术的难点[5]，我们通过悬吊腹主动脉及下腔静脉的方式，对其后方淋巴结进行完整切除，并按照解剖分类[6]，送病理确诊。此方法有助于更好地暴露手术视野，增加操作空间，避免大血管损伤。本组仅1例并发症(乳糜漏)，每例腹主动脉旁淋巴结切除数量均不小于12枚，证实该术式是安全、可行的。需要注意的是：术前操作者须熟悉腹主动脉区域的局部解剖结构；术中操作轻柔细致，以防出血；淋巴结切除后须充分凝闭或夹闭淋巴管断端，减少淋巴漏的发生。

卵巢癌手术较为复杂，术前影像学无法做到完全准确的评估[7]。本组2例卵巢高级别浆液性癌ⅢA1期患者下腔静脉后方淋巴结阳性，而术前全腹增强CT仅提示腹主动脉侧方淋巴结肿大，证实系统性腹主动脉旁淋巴结切除可以发现血管周围的隐匿性转移[8]，明确肿瘤分期，并指导后续治疗[9]。尽管有学者出于对并发症的考虑而对该术式的价值存在争议[10, 11]，但随着手术团队经验的提升和技巧的熟练，手术时间可进一步缩短，并发症的发生率逐渐降低。此外，随着淋巴显影技术的广泛使用[12]，对于淋巴绘图下显影的腹主动脉或下腔静脉后方的淋巴结，也可通过悬吊血管的方式将其安全、精准地切除[13]。

本研究表明，在腹腔镜下采用血管悬吊法切除腹主动脉及下腔静脉后方的淋巴结是安全、可行的，能够发现血管后方的阳性淋巴结，对分期及后续治疗方案选择具有指导意义，但本组例数较少，只有2例腹主动脉后方淋巴结阳性，且仍在随访中，尚需有更多临床数据探讨其意义。因此，建议在有影像学阳性表现的高危人群中开展该术式。同时，若血管后方有显影淋巴结，该方法也为其完整切除提供了安全的方式。