有剖宫产史的不孕患者体外受精-胚胎移植的妊娠结局*

李金铃 杨 蕊 刘 平

(北京大学第三医院生殖医学中心，北京 100191)

剖宫产可能给再次妊娠带来风险，如剖宫产瘢痕憩室/缺陷(previous cesarean scar diverticulum/defect，PCSD)、盆腔粘连继发不孕、剖宫产瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)，造成子宫破裂、胎盘异常、大出血等严重产科不良事件[1,2]。因二孩政策实行，再生育需求增加，有剖宫产史的继发不孕患者行体外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET)增加，子宫切口瘢痕是否影响妊娠及分娩结局，在IVF-ET过程中如何避免不良产科风险等问题得到广泛关注。本研究回顾性分析2016年1～12月有剖宫产手术史的IVF-ET资料，并与同期无剖宫产手术史的IVF-ET进行比较，探讨IVF-ET临床结局的差异。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

根据本中心数据库，查找2016年1～12月IVF-ET(新鲜周期)患者，并查看纸质病历，有剖宫产史者共215例(剖宫产史组)，按照年龄差<2岁1∶1匹配，选取有阴道分娩史但无剖宫产史(阴道分娩史组，n=215)、无分娩史(无分娩史组，n=215)作为对照组。

排除标准：①生殖道畸形；②子宫中隔切开、子宫肌瘤剔除、子宫穿孔、宫腔粘连Ⅱ度及以上松解等子宫手术史；③子宫腺肌症、子宫黏膜下肌瘤；④复发性流产；⑤夫妻任何一方存在染色体核型异常；⑥严重肝、肾、心、脑疾病。

3组年龄、基础卵泡刺激素(follicle stimulating hormone,FSH)水平、窦卵泡数(antral follicle count，AFC)、促性腺激素(gonadotropin，Gn)天数、Gn总量、人绒毛膜促性腺素(human chorionic gonadotropin，hCG)注射日血清雌二醇(estradiol,E2)水平及hCG注射日子宫内膜厚度差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 3组一般资料比较

1.2 治疗方法

均采用本中心常规控制性超促排卵方案(controlled ovarian hyperstimulation，COH)[3]，当B超显示1个优势卵泡直径≥20 mm或2个优势卵泡直径≥18 mm，当日晚肌内注射重组hCG(艾泽)250 μg，待36～38 h行B超引导下经阴道穿刺取卵术，常规IVF或胞浆内单精子注射(intracytoplasmic sperm injection，ICSI)方法受精，黄体支持药物为黄体酮40 mg/d肌内注射+黄体酮凝胶90 mg/d阴道用药，取卵后3～5天移植1～2枚胚胎，移植后14天测定血β-hCG，移植后4～6周行阴道超声了解有无临床妊娠。妊娠后定期复诊或电话随访至分娩后6周。

1.3 观察指标

主要观察指标：临床妊娠率、多胎妊娠率、早产率；次要观察指标：胚胎种植率、流产率、新生儿结局、出生体重、分娩孕周。

1.4 统计学方法

2 结果

剖宫产史组临床妊娠率、双胎妊娠率较2个对照组更低(P<0.05)，3组获卵数、优质胚胎率、移植周期率、胚胎种植率、流产率、异位妊娠率、足月产率、早产率、孕周、新生儿出生体重差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。考虑剖宫产史组移植胚胎数目更少，根据移植胚胎数分为单胚胎移植和双胚胎移植分别进行比较，见表3，3组临床妊娠率、双胎妊娠率差异均无统计学意义(P>0.05)。

表2 3组IVF-ET妊娠结局的比较(n=215)

表3 不同胚胎移植数时3组IVF-ET妊娠率的比较(%)

3 讨论

随着二孩政策的开放，有剖宫产史的不孕妇女行IVF-ET的人数增加，而瘢痕子宫妇女再生育显然较非瘢痕子宫者更具复杂性和危险性。剖宫产史不孕妇女的IVF-ET及妊娠结局受到关注。

3.1 剖宫产史不孕妇女IVF-ET的结局

本研究回顾性分析2016年我院IVF-ET(新鲜周期移植)的资料，其中215例有剖宫产史，以年龄匹配有阴道分娩史但无剖宫产史(阴道分娩史组)、无分娩史2个对照组，3组获卵数、优质胚胎率差异均无统计学意义(P>0.05)，提示剖宫产手术史妇女的卵巢功能、卵泡形成、胚胎形成与无剖宫产史患者相近。关于剖宫产史是否影响IVF-ET妊娠结局，一直存在争议。王雅琴等[4]的研究显示，与阴道分娩组相比，剖宫产造成移植困难比例增加(6.25% vs.0.00%)，降低胚胎种植率(24.01% vs.34.98%)及临床妊娠率(40.28% vs.54.82%)。但Zhang等[5]的大样本研究显示剖宫产史并没有影响胚胎着床、临床妊娠率及活产率。王婷等[6,7]的研究显示，无论是单胚胎移植还是双胚胎移植，剖宫产史并不影响IVF新鲜移植周期临床妊娠率、早期流产率及继续妊娠率，但剖宫产史增加患者在IVF新鲜周期中宫腔积液的可能，并导致因宫腔积液取消新鲜胚胎移植的发生率升高。张印峰等[8]的研究显示剖宫产史不影响IVF单胚胎解冻移植周期的临床妊娠率、流产率及早产率。在本研究中，剖宫产史组较其他2个对照组临床妊娠率、双胎妊娠率更低(P<0.05)，胚胎种植率、流产率、异位妊娠率、足月产率、早产率及新生儿出生体重差异均无统计学意义。考虑到剖宫产史组移植胚胎数目更少(P=0.000)，为了避免其对结果的影响，根据移植胚胎数分为单胚胎移植和双胚胎移植分别进行比较，结果显示3组临床妊娠率差异无统计学意义，提示剖宫产手术史本身可能不影响生育能力。陈华等[9]根据B超测量的剖宫产子宫切口愈合情况将剖宫产史组再分为瘢痕不显著亚组、瘢痕亚组和瘢痕憩室亚组，与顺产史组相比，瘢痕不显著亚组胚胎种植率、临床妊娠率、活产率、流产率差异均无统计学意义，而瘢痕亚组和瘢痕憩室亚组胚胎种植率、临床妊娠率和活产率都随着剖宫产切口愈合不良的程度增加而显著降低，早产风险升高。随着手术技术不断提高和改良，目前剖宫产术采取子宫下段横切口，将子宫切口处浆肌层全层及壁层腹膜进行缝合，可促进切口处瘢痕愈合，大大减少盆腹腔粘连、子宫内膜炎以及PCSD等手术并发症；其次，移植胚胎常规置于宫腔中上段，无论是将胚胎移植在距宫底1.0～1.5 cm处还是0.5～1.0 cm处，均远离剖宫产瘢痕所处的子宫峡部，支持剖宫产史不影响临床妊娠率、胚胎着床率的结论。

3.2 剖宫产史患者移植策略选择

Lawlor等[10]的研究显示，与自然妊娠相比，IVF-ET周期多胎妊娠率显著升高，双胎妊娠率达29%，三胎妊娠率达3.7%，而合并瘢痕子宫的多胎妊娠发生早产、凶险性前置胎盘、产时子宫破裂及子宫切除、产后出血的风险增加。在本研究中，剖宫产史组55.3%(94/170)、阴道分娩史组11.7%(19/163)、无分娩史组11.3%(18/160)予以单胚胎移植，结果显示，有效控制移植胚胎数目，并不降低剖宫产史患者的临床妊娠率，相反可以有效控制双胎妊娠率，将剖宫产史组的双胎妊娠率下降近一半[16.1%(5/31)vs.8.1%(5/62)]，获得较高的单胎妊娠率及足月产率，更低的早产率，保证患者在获得满意的临床妊娠结局的前提下，减少双胎妊娠带来的不良产科结局。

另外，对于剖宫产术后盆腹腔粘连造成子宫弯曲度增加，或合并PCSD，腹式B超引导下移植可减少子宫内膜及宫颈管损伤、出血及子宫收缩，移植前进行长效GnRH-a降调节，宫腔镜检查和处理憩室等预处理宫腔内环境，以及内膜同步的准备，均有助于改善子宫内膜容受性，以提高临床妊娠率[9]。

3.3 剖宫产史患者再次妊娠的安全性

对于有生育需求的剖宫产史患者，在首次接诊时需充分告知患者瘢痕子宫再次妊娠相关风险，常规行超声或宫腔镜检查明确有无PCSD形成。Marotta等[11]认为，当PCSD深度与其上方肌层厚度之比≥80%，或憩室上方残存肌层厚度≤2.5 mm或3.0 mm，妊娠后子宫破裂的风险增加，建议孕前行腹腔镜PCSD修补手术。陈洁等[2]的研究显示，妊娠晚期PCSD肌层厚度临界值为1.0 mm，诊断子宫破裂特异度为92.9%，阳性预测值68.7%，灵敏度100.0%，阴性预测值100.0%，认为可通过子宫瘢痕厚度对子宫破裂风险进行评价。除此之外，应尽量选择单胚胎移植，孕早期行超声检查排除CSP，孕期规律产检，动态了解子宫下段肌层厚度，警惕子宫破裂，分娩期加强产程管理。当然，更应严格掌握剖宫产指征，降低剖宫产率。限于本研究样本数有限，且为单中心回顾性研究，结论尚需扩大样本量并进行多中心协作进一步研究验证。