原发性醛固酮增多症术后持续性重度高钾血症1例

王 薇，蔡 林，高 莹，郭晓蕙，张俊清△

(北京大学第一医院1.内分泌科， 2.泌尿外科，北京 100034)

原发性醛固酮增多症(primary aldosteronism, PA)是由于多种原因导致肾上腺分泌过多醛固酮激素，临床表现为高血压低血钾的一组疾病。高钾血症是PA术后可能发生的并发症之一，但术后的高钾血症在临床实践中并不多见，尤其以重度持续性高钾血症为表现的更为罕见，提高医生对PA患者术后高血钾的认识及警惕性，对预防严重并发症有着重要的临床意义。

1 病例资料

1.1 病史及诊断

患者男性，64岁，因“间断头晕25年，四肢乏力12年”就诊。患者25年前因头晕测血压180/90 mmHg，规律口服降压药血压控制于140/90 mmHg水平。12年前无明显诱因出现四肢乏力，查血钾1.5 mmol/L，予间断补钾治疗，血钾维持在正常低限。8年前患者血压较前升高至160/90 mmHg，行腹部CT提示左肾上腺肿物直径1.8 cm，腺瘤可能性大，血液生化检查示血清肌酐(serum creatinine, Scr)118 μmol/L(正常范围44～97 μmol/L)。长期口服补钾、降压药治疗。曾服螺内酯后因出现乳腺包块停用该药。平时患者口服硝苯地平30 mg， 1次/d，厄贝沙坦150 mg，1次/d，氯化钾缓释片1 g，2次/d，血压控制于(150～160)/(80～100) mmHg，血钾3.2～3.5 mmol/L。2周前复查肾上腺CT平扫示左肾上腺可见一类圆形稍低密度结节，直径2.1 cm，CT值1 HU，边界清晰，右肾上腺大小形态正常，左侧肾上腺结节考虑腺瘤可能大。

既往史有慢性肾功能不全8年，Scr 118～155 μmol/L，腔隙性脑梗塞、高脂血症8年，高尿酸血症5年。5年前行乳腺肿物切除术(病理为良性)。

入院后术前血生化及肾上腺激素检查结果见表1，结合患者病史、临床表现及实验室检查，临床诊断原发性醛固酮增多症，左肾上腺腺瘤。由于患者慢性肾功能不全，未进一步行肾上腺静脉取血明确优势侧。行腹腔镜左肾上腺肿物切除术，术后病理学诊断示肾上腺皮质腺瘤，大小2.7 cm×2.5 cm×2.2 cm，部分细胞中度异型。术后3 d复查血生化[血钾 3.72 mmol/L，血钠 134.88 mmol/L， Scr 195.41 μmol/L, 估算肾小球滤过(estimated glomerular filtration rate, eGFR) 30.35 mL/(min·1.73 m2)]。停用氯化钾缓释片，继续硝苯地平 30 mg,1次/d，厄贝沙坦150 mg,1次/d降压治疗，血压控制于140/80 mmHg水平。

1.2 术后随访

术后1个月患者门诊复查，血钾明显升高，钾7.0 mmol/L(标本无溶血，重复核检), 碳酸氢根18.8 mmol/L(正常范围22～30 mmol/L)， 其余离子基本正常(钠137 mmol/L, 氯109 mmol/L, 钙 2.39 mmol/L，磷1.30 mmol/L, 镁1.04 mmol/L)。血肌酐较前升高，Scr 257 μmol/L,eGFR 21.792 mL/(min·1.73 m2)。患者自觉皮肤瘙痒、恶心、心悸等不适，监测血压130/90 mmHg。停用厄贝沙坦，并予聚磺苯乙烯钠散15 g/d口服，呋塞米20 mg/d口服。1周后复查血钾6.8 mmol/L下降不明显。将聚磺苯乙烯钠散加量至30 g/d，之后血钾水平逐渐下降，聚磺苯乙烯钠散逐渐减量，于术后7个月时因血钾再次升高，联合加用复方甘草酸苷片治疗，监测血钾控制于4.7～5.4 mmol/L。至术后14个月，患者停用聚磺苯乙烯钠散30 d，复查血钾6.5 mmol/L，再次加用聚磺苯乙烯钠散来维持血钾水平。虽聚磺苯乙烯钠散剂量减少至隔20～30 d服15 g，但仍不能停用。手术前后监测血钾水平(图1)。

PAC, plasma aldosterone concentration; eGFR, estimated glomerular filtration rate.图1 血钾、肾小球滤过率、血浆醛固酮浓度在术前和术后的变化Figure 1 Levels of plasma potassium, eGFR, PAC pre-operation(pre-op) and post-operation (post-op)

eGFR水平在手术后3 d稳定，术后1个月明显降低，从术前 33.92 降至 21.79 mL/(min·1.73 m2),之后eGFR波动于24～28 mL/(min·1.73 m2)。至术后14个月患者肾功能仍未恢复至术前水平。eGFR及血钾的变化曲线(图1)可见eGFR的谷值与血钾的峰值相对应，eGFR的升高降低与血钾的降低升高呈镜像关系，提示血钾的变化与肾功能有密切关系。

术后3个月醛固酮水平较术前显著降低，从术前35.69 ng/dL降至术后2.12 ng/dL，并且低水平的血浆醛固酮一直持续至术后14个月(图1)。考虑患者术后醛固酮分泌不足导致尿钾排出减少是造成高血钾的原因之一，因国内无氟氢可的松药物，术后7个月加用复方甘草酸苷片治疗。术后醛固酮水平及醛固酮-肾素比值(aldosterone renin ratio，ARR)均显著降低，随着时间延长醛固酮水平有逐渐恢复的趋势，ARR也显示逐渐升高的趋势。血皮质醇及促肾上腺皮质激素(corticotropin，ACTH)未见明显异常。术前术后监测的肾上腺激素水平、肾功能及血、尿电解质结果见表1。

表1 术前及术后肾上腺激素、肾功能及电解质水平Table 1 Adrenal hormones, kidney function and electrolyte levels pre- and post-operation

2 讨论

高钾血症作为PA手术治疗后的并发症在临床实践中并不多见，以本例患者重度持续性高钾血症为表现的更为罕见。使用“原发性醛固酮增多症”“高钾血症”“手术治疗”为检索词，检索2009年1月至2019年12月发表在PubMed及万方数据库的相关文献，PA术后高钾血症的相关研究共9项，各研究的具体结果列于表2[1-9]。

2.1 PA术后高钾血症发生率及程度

PA术后高钾血症的发生率大约为6%～29%；67%～81%的高钾血症患者为一过性，可自行恢复，持续性高血钾患者大部分需要氟氢可的松持续治疗9个月以上。已有的研究结果显示术后高钾血症的程度大多数为轻中度，血钾<6 mmol/L。血钾≥6 mmol/L的患者在以往已发表的研究中共有11例[1-5，7，9]，其中6例为个案报道。既往文献仅见一例如本例患者达到7.0 mmol/L如此严重的高钾血症[2]。

2.2 PA术后高钾血症发生的时间

PA术后高钾血症出现的时间各种文献报道并不一致, 多数发生在术后1周至36个月[1-8]，由于术后血钾的监测并无明确的推荐时间，多数患者没有明显的症状，因此术后患者的首次就诊时间及复查的间隔频率并不一致，可能是造成各研究中高血钾发现时间结果不一致的原因之一。既往文献中发生高钾血症的时间除1例在肾上腺手术中出现外[9]，发生最早的时间为术后1周[3]，本例患者术后3天监测血钾正常，在术后1个月随访时发现高钾血症。因此建议临床工作中对于PA术后患者的血钾监测在术后1周即开始进行可能比较合适。

2.3 PA术后高钾血症发生机制

PA是由于多种原因导致肾上腺病灶部位过多分泌醛固酮激素，临床表现为高血压低血钾的一组疾病，病灶周围正常肾上腺组织长期处于醛固酮分泌受抑制状态。PA术后由于病灶去除，短时间内剩余肾上腺分泌醛固酮水平明显下降，保钠排钾作用明显降低，可能是导致术后高钾血症的重要原因。

文献报告当血钾>5.0 mmol/L，醛固酮<3.5 ng/dL定义为球状带缺乏[2]，本例患者术后3个月时醛固酮水平达到球状带缺乏的程度。此外,多项研究证实加用氟氢可的松治疗后高血钾可得到有效缓解[1-3，5，7]，也支持醛固酮分泌不足是导致高血钾的主要原因的推测。另有学者报道[10]，肾上腺静脉分侧取血时非优势侧(对侧)醛固酮的抑制水平可以预测肾上腺术后出现高钾血症的风险,非优势侧醛固酮受抑制程度越重出现术后高血钾的风险越高，抑制指数小于0.47的患者更需要在肾上腺手术后密切监测血钾。有研究进一步探讨了术后发生高血钾的可能机制[11]，用免疫组化的方法在肿瘤组织中检测到合成醛固酮的多种酶，包括胆固醇侧链裂解酶、3β-羟基类固醇脱氢酶及21-羟化酶的表达，但在临近的正常肾上腺组织中这些合成醛固酮的酶均缺失，该研究也支持肾上腺术后高钾血症与低醛固酮血症有关。

本例患者术后3个月时24 h尿钾排出明显减少，尿钠排出增多，血浆醛固酮水平从术前35.69 ng/dL降至术后2.12 ng/dL，同时出现重度持续性高钾血症。随着时间的延长患者的醛固酮水平及ARR均逐渐恢复，高血钾程度逐渐减轻，也支持高钾血症发生的原因可能与醛固酮水平的降低有关。在既往多项研究中加用氟氢可的松治疗可使血钾恢复正常。本病例由于中国大陆目前无上市的氟氢可的松药物，该患者加用了甘草酸苷类药物以起到类盐皮质激素作用，也取得了一定效果。

但已发表的研究结果也有不支持醛固酮降低是造成高血钾原因的观点[7]，该研究发现PA肾上腺肿物切除术后的患者，虽然与术前相比，血浆醛固酮水平术后明显下降，但在血钾正常组和高钾血症组间醛固酮水平并无明显差异,因此认为高钾血症不是通过术后的低醛固酮血症所致。PA术后高钾血症的病因仍需更多的研究来证实。

2.4 PA术后高钾血症发生的危险因素

PA患者术后高钾血症发生的危险因素包括年龄大、诊断时肾功能减退、高血压病程长等，尤其是年龄大于60岁和诊断时肾功能受损eGFR<70 mL/(min·1.73 m2)的患者更多见[7]。本例患者术前即存在慢性肾功能不全，原因可能与高血压肾损害有关，慢性肾功能不全是造成术后严重高钾血症的重要因素，其术后eGFR较术前进一步降低，可能与手术应激、麻醉等因素相关，监测eGFR的变化与血钾水平呈镜像关系(图1)，也提示肾功能减退是造成高钾血症的重要原因。PA术后高钾血症可能是在血浆醛固酮水平快速降低的情况下，患者存在基础肾功能不全、高龄等因素，肾排钾能力不能有效的调整代偿所致，因此PA术后的高钾血症是多种综合因素作用的结果。

综上所述，随着对PA诊断率的不断提高，PA术后所致的高钾血症也被逐渐的认识及重视。术后出现严重持续性高钾血症虽然在临床实践中并不多见，但可能造成严重不良结局，提高对PA患者术后高钾血症的认识十分必要。肾上腺肿物切除术后患者需密切监测血钾水平，尤其是对于高龄、基础肾功能减退、高血压病程长、非优势侧肾上腺醛固酮受抑制严重的患者，以避免威胁生命的高钾血症出现。