中医外治法治疗肠易激综合征试验的文献评价

赵文靓，李 慧（通信作者），安振涛，章细霞，杨 族，王永双

（1 南京中医药大学 江苏 南京 210023）

（2 南京中医药大学附属中西医结合医院 江苏 南京 210028）

肠易激综合征（irritable bowel syndrome, IBS）是一种以腹痛伴排便习惯改变为特征，而无器质性病变的功能性肠病[1]。全球IBS 的总体患病率约为11.2%[2]。西医常规治疗以缓解临床症状为主，但由于禁忌证和不良反应等缺点使其不能改善所有患者的症状。现中医治疗方法越来越多，且优势明显，它能使疾病复发率降低、精神症状得到改善、不良反应减少等[3]。中医治疗除常见的中药口服外，还有中医外治疗法，现中医外治法治疗IBS 的临床研究有很多，但其文献质量偏低[4]。目前对随机对照试验（RCT）进行方法学质量评价和文献质量规范评价的标准推荐使用Cochrane 偏倚风险评价工具和CONSORT 声明[5]。为分析中医外治法治疗IBS 临床试验的设计流程和论文撰写情况，本文根据这2 种标准综合评价，为改善临床研究方法和提高文献质量提供参考。

1.资料与方法

1.1 文献来源

检索万方数据库、中国知网数据库（CNKI）、维普中文科技期刊数据库（VIP）、中国生物医学文献数据库（CBM）、PubMed 数据库、Web of Science 数据库、Cochrane 图书馆。检索时间为各数据库建库至2021 年1 月20 日。

1.2 检索策略

中文数据库检索词： 肠易激综合征and（外治or 中医外治or 穴位注射or 灌肠or 推拿or 中药熏洗or 贴敷）and 随机对照；英文数据库检索词：“irritable bowel syndrome”and（“external therapies”or“external treatment of traditional Chinese medicine”）and“RCT”。主题或题名检索。

1.3 纳入标准

（1）研究类型：RCT；（2）干预措施：试验组采用一种或多种中医外治法（除针刺）为治疗手段；对照组采用安慰剂、口服中药或西药治疗。

1.4 排除标准

（1）所研究的干预措施为中医外治法联合口服药物；（2）重复发表的文献；（3）非临床治疗性文献如：综述、动物实验、医案报道、理论研究等；（4）学位论文；（5）无法获取全文的文献。

1.5 文献筛选与资料提取

由2 位研究者独自检索各数据库，检索得到相应文献的文题和摘要，将题目导入NoteExpress 进行排重；然后根据标准阅读标题和摘要，排除不相关文献；阅读其余文献的全文并筛选出符合纳入标准的文献。具体筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程图

资料提取内容有：作者、发表年份、样本量、干预措施、对照措施及CONSORT 声明条目内容，由2 位研究者系统学习CONSORT 声明后对各条目进行判定，将结果记录于Excel 表格，进行交叉核对，如有差异，由第三位研究者参与讨论后共同决定。

1.6 评价方法

评价方法学的质量根据“Cochrane 偏倚风险评估”工具[6]，包括生成随机序列、分配隐藏、对患者和试验人员设盲、对结局评估者设盲、结果数据不完整、选择性报告结果和其他偏倚7 方面。报告的质量规范根据CONSORT 声明（2010 年版）[7]及报告非药物随机对照临床试验的CONSORT 扩展声明[8]进行评价，包括文题和摘要、引言、方法、结果、讨论、其他信息方面25 项内容。

1.7 统计学方法

应用Excel 建立表格，记录纳入文献的相关资料，对定性资料以构成比（%）表示。

2.结果

2.1 一般情况

共检索到相关文献1 014 篇，符合纳入标准的共54篇，均为中文文献，共纳入IBS 患者4 603 例。发表时间为1993 年—2020 年，IBS 类型有腹泻型（31 篇）、便秘型（10 篇）和未分型（13 篇）。治疗组干预措施有穴位贴敷、推拿、穴位注射、灌肠、灸法和足浴，其中采用灌肠疗法最多，有22 篇（40.74%）。

2.2 方法学质量

根据“Cochrane 偏倚风险评估”工具，对纳入的54 个RCT 的方法学质量进行评价，其中“其他偏倚”项目主要考虑基金资助等情况。70.37%的文献随机序列生成评价为“Unclear Risk”，87.04%的文献随机隐藏评价为“Unclear Risk”，患者和干预提供者盲法、不完整结局数据全部评为“Low Risk”，结局评价者盲法全部评为“Unclear Risk”，96.30%的文献选择性报告结局评价为“Low Risk”，83.33%的文献其他偏倚评为“Unclear Risk”，见表1。

表1 纳入文献的Cochrane 偏倚风险评价篇[n（%）]

2.3 报告的质量规范

根据CONSORT 声明各条目分析，平均报告率为24.62%，纳入文献在结构式摘要、资料收集的地点、干预措施、受试者例数等方面的报告率均高于70%，在文题识别RCT、样本量、随机方法的类型、随机方法的实施、实施盲法等方面的报告率为0，见表2。

表2 基于CONSORT 声明的54 篇中医外治法治疗IBS 的RCT 的文献质量评价

表2（续）

3.讨论

RCT 是临床决策和制定诊疗方案最有力的证据来源[9]，而文献质量的高低直接影响试验结果的可靠性及临床推广性。本文根据“Cochrane 偏倚风险评估”工具和CONSORT 声明对中医外治法治疗IBS 的RCT 进行评价，发现纳入文献存在以下不足。

3.1 摘要

有40 篇文献（74.07%）附有摘要，都没有说明试验设计和致盲状态。摘要是比文章其他部分更有可能被阅读的内容，调查显示65.0%的医务工作者喜欢通过阅读摘要挑选出自己感兴趣的文章再进一步阅读全文[10]。故摘要的质量至关重要，研究者们需要加强对摘要内容及格式的书写规范。

3.2 试验设计

（1）样本量：没有文献说明试验样本量及其如何估算。现国内临床研究论文的方法部分最严重的问题是样本量估算的随机性[11]，这直接关系到研究结果可靠性，为了使试验设计更科学，研究人员需更多的了解统计学，或与统计学专家共同商定样本量的估算。（2）随机方法：1 篇（1.85%）使用密封不透光的信封随机分配贴敷药物，10 篇（18.52%）使用随机数字表法，其余均未提及如何使用随机方法。RCT 中不完全随机会使患者在分组时产生选择性偏倚，并影响后期对治疗效应的评价[12]。（3）盲法：1 篇（1.85%）运用双盲，3 篇（5.55%）运用单盲，但没有具体描述实施过程。本研究的盲法运用率低，可能与中医外治法对受试者和研究者设盲较困难有关，但可以对结局指标测量者及数据统计者设盲，从而减少由于参与人员的主观因素产生的偏倚。（4）干预措施：没有文献对干预措施实施的中心及医护人员的资格进行描述，也没有说明操作是否由一人或同等资质的几人共同完成。在非药物试验中，干预措施是否符合相同标准与操作者密切相关，各医务人员的专业知识差异可能会影响治疗效果[8]，故对于非药物RCT，需要重视干预措施的标准化。

3.3 试验结果

（1）结局和估计值：31 篇文献（57.41%）预先设定了结局指标，但都没有具体分为主要和次要结局指标，也没有给出可信区间来表示估计值的精确性。运用较公认的、客观的量表作为结局指标，并给出可信区间，可以提高试验的准确性[13]。（2）危害：有7 篇文献（12.96%）提到受试者出现的不良反应及应对措施，但都没有分析其产生的原因。分析不良反应的产生原因对试验的进程至关重要，相关信息的缺失会降低试验结果的精确度。（3）没有文献提到该试验的局限性，只有1篇文献（1.85%）作出了与结果相对应的解释。描述试验的局限性是对该试验更为客观的评价结果。

3.4 试验注册及资助

没有文献提到临床试验注册号及注册机构名称，也没有说明如何获取完整的试验方案，9 篇文献（16.67%）标明了资助来源。临床研究方案注册是减少发表偏倚、提高临床试验透明度及避免研究重复的重要流程[14]。

本文的局限性：（1）仅使用电子数据库检索而没有手工检索，存在漏检风险；（2）在运用量表进行评价时，研究人员存在主观性；（3）不同时期、不同期刊的编辑要求可能存在差异，报告中未阐述的内容不代表试验设计过程中没有实施。

综上所述，中医外治法治疗IBS的RCT偏倚风险不高，但报告率与CONSORT 声明相差较大，故研究者们应加强对循证医学和临床流行病学相关内容的学习，制定科学的研究方案，进行大样本、多中心的RCT，并提高报告的书写质量，才能提高中医外治法治疗IBS 临床研究的科学性与可靠性，使中医外治法得到推广并更好地指导临床实践。