咽鼓管球囊扩张联合鼓膜置管在顽固性分泌性中耳炎患者中的应用效果观察

张 松，袁佛良，余坤飞，元红艳，唐佳慧

（中国科学院大学深圳医院<光明>耳鼻喉科 广东 深圳 518106）

分泌性中耳炎是因咽鼓管功能障碍（ETD）引起的鼓室负压导致鼓膜内陷或鼓室积液，患者会出现耳闷、耳鸣以及听力开始下降等临床症状[1]。分泌性中耳炎在处于急性期时多采用药物治疗，如糖皮质激素（口服或局部）、黏液促排剂、鼻黏膜收缩剂以及抗生素等治疗，多数能在1 ～2 周恢复，如保守治疗效果不佳，急性期过后，可以行咽鼓管吹张，鼓膜穿刺或置管等治疗[2-3]。经过上述治疗，分泌性中耳炎多数能恢复，但是有少数患者经上述治疗后症状一度好转，但是拔除鼓膜置管后分泌性中耳炎很快再发，甚至有些患者经历多次鼓膜置管，仍不能治愈，称这类为顽固性分泌性中耳炎[4]。近年来，随着咽鼓管球囊扩张技术的应用，分泌性中耳炎的治愈率提高[5]。本研究主要分析探讨在鼓膜置管术的基础上增加咽鼓管球囊扩张术在治疗顽固性分泌性中耳炎患者中所取得的效果，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取2014 年1 月—2020 年6 月中国科学院大学深圳医院耳鼻喉科收治的35 例（46 耳）分泌性中耳炎患者，其中男21 例（27 耳），女14 例（19 耳），年龄18 ～68 岁，病程1 ～15 年。研究组患者18 例（23 耳），男10 例（13耳），女8 例（10 耳），年龄19 ～67 岁，病程1 ～14 年；对照组患者17 例（23 耳），男11 例（14 耳），女6 例（9 耳），年龄18 ～68 岁，病程1 ～15 年。两组患者一般资料比较无显著差异（P＞0.05）。纳入标准：①确诊为分泌性中耳炎，经药物治疗3 个月以上未缓解，至少经过1 次鼓膜置管治疗；②经耳内镜检查见鼓膜明显内陷或积液，鼓室图为B 或C 型；③经咽鼓管测压提示延迟开放性咽鼓管功能障碍；④无反复吸鼻动作及鼓膜随呼吸内外移动等咽鼓管异常开放的症状和体征；⑤经电子鼻咽镜和鼻咽部磁共振检查没有占位性病变堵塞或压迫咽鼓管；⑥鼻咽部没有经过放疗的患者；排除标准：①具有严重脏器功能损伤；②妊娠期、哺乳期患者；③具有耳聋或耳畸形病史患者。

1.2 方法

对照组患者接受鼓膜置管术；研究组患者在前者的基础之上增加咽鼓管球囊扩张术：（1）手术材料：咽鼓管球囊扩张手术器械（广州曼翔生产）包括咽鼓管球囊；咽鼓管球囊引导器包括固定器和3 个引导头（角度分别是30°、45°和70°）；1 个压力泵。“T”型通风管，美国美敦力生产；（2）手术操作步骤：①咽鼓管球囊扩张术：气管插管全身麻醉后开始手术，手术前先用羟甲唑啉收缩鼻腔黏膜，在鼻内镜的帮助下将引导器头端伸入咽口内，然后推送球囊导管体将球囊推入咽鼓管内，固定好球囊导管，连接压力泵，加压至12 个大气压，保持2 min，放气，将球囊往回撤，看到球囊在咽鼓管咽口外固定，再加压至12 个大气压，保持2 min，扩张咽鼓管咽口周围黏膜和咽鼓管软骨。如双侧都有分泌性中耳炎，同上扩张对侧咽鼓管。②鼓膜置管术：在耳内镜下切开鼓膜，观察鼓室内情况，若存在积液，先利用吸引器清理鼓室内的积液，将通风管置于鼓膜切开处。（3）术后随访：术后每月随访1 次，观察鼓膜通气管有无堵塞和脱落，如果有血痂堵塞，给予过氧化氢溶液清理疏通，如果通风管不能通畅则取出清洁消毒后再次置入。术后6 个月拔除通风管。

咽鼓管功能评估主要根据病史、临床症状和检查分析判断。常用的临床检查有声导抗和咽鼓管测压等。声导抗法评估咽鼓管功能，主要是通过鼓室图判断，A 型图为正常，B 型为鼓室积液，C 型为负压型，B 和C 型均有咽鼓管功能障碍，B 型较C 型严重。咽鼓管测压技术（TMM）多用于评价咽鼓管开放功能，利用鼻腔装置给予30、40、50 Mbar 的压力，指导患者进行吞咽动作，然后使用压力探测器监测中耳气压的变化幅度，最后计算开放指数（R），咽鼓管功能分以下3 个等级：R 为0 ～1表示开放正常；R ≥1 表示开放延迟；R ＜0 或无法计算表示不能主动开放[6]。

1.3 观察指标

两组均随访6 个月。（1）比较两组患者治疗总有效率。治疗总有效率是根据鼓室图变化判断，术后恢复至A 型为治愈，B 型变为C 型为显效，B 型或C 型在术前和术后无变化为治疗无效，总有效率=（治愈+显效）例数/总例数×100%；（2）比较两组患者治疗前后咽鼓管功能障碍情况、纯音听阈变化情况、气骨导差值变化情况。咽鼓管功能障碍采用ETQD-7 评定，共有7 个问题，每个问题1 ～7 分，分值与功能障碍程度呈正相关。纯音听阈均值、气骨导差值水平利用纯音听力计和声导抗仪测量；（3）比较两组患者并发症发生率以及复发率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0 软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（± s）表示，采用t检验；计数资料以频数、率（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组患者治疗总有效率比较

治疗后，研究组患者总有效率为95.65%，高于对照组患者的69.57%，两组数据差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者治疗总有效率比较[n（%）]

2.2 两组患者治疗前后各临床症状变化情况比较

治疗前，研究组患者的ETQD-7评分、纯音听阈均值、气骨导差值水平分别为（24.59±1.79）分、（41.95±3.64）dBHL、（24.79±3.96）dB，对照组分别为（23.99±2.11）分、（40.86±3.46）dBHL、（24.15±3.18）dB，两组数据比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组ETQD-7 评分、纯音听阈均值、气骨导差值水平均明显降低（P＜0.05），研究组分别为（8.37±1.69）分、（26.68±3.16）dBHL、（8.41±1.97）dB， 对照组分别为（10.97±2.73） 分、（31.55±3.77）dBHL、（10.44±2.14）dB，两组数据比较差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者治疗前后各临床症状变化情况比较

2.3 两组患者并发症发生率以及复发率比较

两组患者经手术治疗后均出现了并发症以及复发情况，研究组患者中有1 耳出现了感染，鼓膜穿孔未发现，并发症总发生率为4.35%，对照组患者中有4 耳出现了感染，2 耳出现了鼓膜穿孔，并发症总发生率为26.09%；联合手术组的并发症发生率明显低于仅鼓膜置管术的患者（P＜0.05）；研究组中有1 耳出现复发，对照组中有7 耳出现了复发，研究组复发率显著低于对照组，两组数据比较差异具有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者并发症发生率以及复发率比较[n（%）]

3.讨论

在顽固性分泌性中耳炎患者中，咽鼓管功能障碍已成为首要病因，因此咽鼓管功能障碍的解决对于在此类患者的治疗中尤为重要。清除积液是治疗分泌性中耳炎患者的主要治疗原则，故在治疗过程中如若不利用鼓膜置管术彻底清理积液将无法达到理想的治疗效果。咽鼓管球囊扩张是近年发展的新技术，目前主要用于治疗咽鼓管功能障碍、慢性分泌性中耳炎[7]。近年来一些学者将咽鼓管球囊扩张术在临床中广泛应用，如存在咽鼓管功能障碍的中耳炎、粘连性中耳炎，以及鼻咽癌放疗后咽鼓管狭窄、粘连导致的分泌性中耳炎[8]。之前的研究表明在鼻咽癌放疗所致的分泌性中耳炎患者的治疗中采用咽鼓管球囊扩张术能够产生较好的效果。

本研究中对所有分泌性中耳炎患者在进行咽鼓管球囊扩张的同时行鼓膜置管。因为咽鼓管球囊扩张后咽鼓管本身受损后出现肿胀，影响咽鼓管开放，从而导致分泌性中耳炎暂时加重。周诗侗等[9]研究发现单纯咽鼓管球囊扩张短期内不能改善分泌性中耳炎症状，部分患者症状加重，鼓膜穿刺率为72.7%。因此本研究在鼓膜置管术的基础上增加咽鼓管球囊扩张术，结果表明，研究组患者治疗总有效率是95.65%，高于对照组患者的69.57%，两组数据差异具有统计学意义（P＜0.05）；治疗前，研究组患者的ETQD-7 评分、纯音听阈均值、气骨导差值水平与对照组相比差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组ETQD-7 评分、纯音听阈均值、气骨导差值水平均明显降低（P＜0.05）；研究组上述三项水平均低于对照组，两组数据比较有统计学意义（P＜0.05）；两组患者经手术治疗后均出现了并发症以及复发情况，研究组并发症总发生率为4.35%，对照组并发症总发生率为26.09%，联合手术组的并发症发生率明显低于仅鼓膜置管术的患者（P＜0.05）；研究组中有1 耳出现复发，对照组中有7 耳出现了复发，研究组复发率显著低于对照组，两组数据差异比较具有统计学意义（P＜0.05）。

综上所述，对于顽固性分泌性中耳炎患者，鼓膜置管术的基础上增加咽鼓管球囊扩张术治疗顽固性分泌性中耳炎有显著疗效，能明显提升治疗有效率，值得临床应用。对于伴有过敏性鼻炎的分泌性中耳炎患者在准备进行咽鼓管球囊扩张术时要慎重，可能达不到预期效果，需较好控制过敏性鼻炎症状再手术。