非牵引床改良剪刀体位与牵引床仰卧位PFNA 手术治疗老年股骨转子间骨折患者的疗效比较

李祥波，谢邦洪，曹 锐（通信作者），苏周伟，石纯桃

（1 重庆三峡医药高等专科学校附属中医院<万州区骨科医院>骨科 重庆 404100）

（2 重庆市梁平区人民医院<重庆肿瘤医院梁平医院>骨科 重庆 405200）

*李祥波和谢邦洪为共同第一作者。

随着我国老年股骨转子间骨折日益增多，高龄患者病死率高达35%[1]，目前主张尽早手术，减少并发症，达到快速康复提高生活质量，延长患者寿命[2-3]。股骨近端防旋髓内钉（PFNA）是目前治疗股骨转子间骨折简便、安全有效的手术方式，PFNA 手术过程中采取何种体位，目前尚未达成共识[4-5]。本研究回顾分析了2 种不同体位采用PFNA 治疗股骨转子间骨折的临床疗效，为临床提供参考，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选择重庆市万州区骨科医院及重庆市梁平区人民医院创伤中心2017 年1 月—2019 年5 月收治的212 例老年股骨转子间骨折患者，根据手术体位不同分为A 组（牵引床仰卧位行PFNA 内固定）和B 组（非牵引床改良剪刀体位行PFNA 内固定），各106 例。A 组男52 例，女54 例，年龄60 ～91 岁，平均（79.8±4.3）岁，AO 分型：31A1 31 例，31A2 52 例，31A3 23 例，合并糖尿病34 例，高血压病72 例，COPD 69 例，心肌梗死9 例，围手术时间1 ～4 d，平均（2.9±0.5）d；B 组男57 例，女49 例，年龄60 ～92 岁，平均（80.1±4.1）岁，AO 分型：31A1 29 例，31A2 58 例，31A3 19 例，合并糖尿病21 例，高血压病69 例，心肌梗死11 例，围手术时间1 ～5 d，平均（2.8±0.7）d。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：①年龄＞60 岁；②单侧闭合新鲜股骨转子间骨折，OTA/AO 分型为31A1、31A2、31A3 型；③均采用PFNA 内固定手术治疗；④伤前具有独立行走能力。排除标准：①存在明确手术禁忌证；②合并其他部位骨折；③随访不足6 月。

1.2 方法

两组患者采取全麻或腰硬联合麻醉，体位分别为仰卧位牵引床牵引与非牵引床改良剪刀体位。A 组患者仰卧在牵引床上，对抗牵引的支点在会阴部，患肢水平位，健肢屈髋90°、屈膝90°、外展、外旋位置于支架上。C 臂透视下行转子间骨折牵引复位、调整，直至转子间骨折复位达到标准；消毒铺巾，髂前上棘垂线和股骨粗隆近端延长线交点作3 ～5 cm 切口；于股骨大粗隆顶点内侧处插入导针，C 臂监视下导针进入股骨髓腔，扩髓股骨近端，手持旋转置入PFNA 主钉，使用瞄准器植入股骨颈内导针，C 臂透视确定最终导针位置；测股骨颈导针长度，钻开股骨骨皮质，骨质疏松症严重者无需使用阶梯钻，植入预测长度的螺旋刀片锁钉并锁定；用定位器行远端锁钉，锁定主钉近端尾帽，缝合切口。B 组患者平卧于可透X 线手术床上，将患侧自胸腰段至跟部垫高约15 ～20°，健侧用腰托阻拦髋部，防止体位滑移，健侧髋部后伸20°（下肢下垂），患侧上肢横置于胸前避免阻挡术中进针，C 臂透视初步了解转子间骨折断端正侧位情况，术中植入螺旋刀片时助手采取牵引复位；C 臂透视检验骨折复位是否达标，一助持续牵引维持复位，内固定操作程序同A 组。两组患者预防使用抗生素24 h，术后12 ～24 h 予低分子肝素钠防治深静脉血栓；术后当天开始膝踝关节屈伸活动；术后1 周内复查X 线片；术后2 ～14 d 助行器辅助下不负重活动，患者出院后定期（1、3、6、12 个月）门诊复查并指导负重锻炼，X 线提示骨折连续骨痂形成后完全负重活动。

1.3 观察指标

术后12 个月用Harris 髋关节评分标准[6]评价手术疗效；并总结分析手术体位安置时间、手术时间、术中失血量、体位拆除时间、麻醉时间、术中X 线透视次数及并发症发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0 统计软件进行数据处理。计量资料以均数±标准差（± s）表示，行t检验；计数资料以频数（n）和百分比（%）表示，行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

两组患者获得随访时间12 ～26 个月，平均14.2 个月；两组均有术后并发症，其中A 组有4 例出现会阴部疼痛，2 例大腿中段疼痛症状、1 例螺旋刀片切口热灼伤出现皮缘坏死（清创缝合治愈），2 例腘静脉下血栓形成，1 例颈干角变小（105°）。B 组有2 例出现髋部切口疼痛症状、1 例出现腘静脉血栓形成，2 例螺旋刀片退出（＜1 cm）。

两组骨折愈合时间及术后12 个月髋关节Harris 评分比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；B 组安置体位时间、手术时间、术中失血量、体位拆除时间、麻醉时间、术中C 臂透视次数均少于A 组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者各临床指标比较（± s）

表1 两组患者各临床指标比较（± s）

组别 例数 安置时间/min手术时间/min术中出血/mL A 组 1068±2.153.5±7.1108±28.2 B 组 1064±1.242.3±5.762±12.3 t 11.23212.96212.025 P 0.0000.0000.000组别 例数 体位拆除时间/min麻醉时间/min透视次数/次A 组 1065±2.282.2±22.612.4±1.4 B 组 1062±1.161.8±16.26.2±0.8 t 17.58015.23631.140 P 0.0000.0000.000

表1（续）

3.讨论

老年股骨转子间骨折非手术治疗病死率较高，手术疗法现已成为治疗老年股骨转子间骨折的公认方案[7]。PFNA 具有良好的把持效果，适用股骨转子间骨折的老年患者，PFNA 内固定手术体位多，有使用牵引床仰卧位、截石位、剪刀位；非牵引床侧卧位及漂浮体位等，各有优缺点[8]。

股骨转子间骨折在牵引床上常采取仰卧位[9]，其优点是恢复肢体长度及骨折复位的持续性[10]，节省人力；但对医院手术设施有一定要求，很多基层医院尚未配置，或配备一套设备的医院无法满足统一时段、不同手术间实施PFNA 内固定手术；因会阴柱阻挡，该体位术中调整骨折复位不便，对于肥胖患者肢体内收困难，植入导针及髓内钉较困难；体型羸弱患者难以耐受牵引床[11]；牵引床容易造成过度牵拉，导致术后膝关节不适，会阴部疼痛等。改良平卧体位[12]（无牵引床）治疗股骨转子间骨折取得较好疗效，但存在透视难以获得标准侧位、术中X 线透视剂量较多、难复性股骨转子间骨折需要更换体位问题。Sahin 等[13]进行了1 项关于牵引床与非牵引床治疗股骨转子间骨折的前瞻性对比研究，结论提示对于高风险的老年患者而言，骨科手术床牵引床术前准备比较繁琐，在麻醉时间和手术时间延长的同时会增加患者并发症及病死率。

本研究对PFNA 内固定使用非牵引床改良剪刀体位与牵引床仰卧位疗效进行对比，研究结果显示，B 组改良剪刀体在手术体位安置时间、手术时间、术中失血量、体位拆除时间、麻醉时间、术中C 臂透视次数均低于A组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。非牵引床改良剪刀体位临床优势：①无特殊设备要求，不受有无专用牵引床限制，可透X 线手术床即可，基层医院或同一医院不同手术间可开展；②节省了安装、拆除牵引床的时间及手术过程时间，从而减少了因麻醉、手术时间延长带来的相关并发症；③改良剪刀体位无会阴柱阻挡，术中患肢屈伸内收外展活动调整随意，植入内植物方便；④因大部分股骨转子间骨折后患肢外旋短缩，患肢侧垫高后基本均能复位，且健肢20°后伸消除股骨颈前倾角度，行股骨颈侧位透视时，可获得标准X 侧位像；⑤复杂股骨转子间骨折选择前侧辅助切口复位方便。术后两组Harris 髋关节评分统计学证实非牵引床改良剪刀体位PFNA 手术治疗并不影响骨折复位质量、骨折愈合。

综上所述，与牵引床仰卧位比较，非牵引床改良剪刀体位行PFNA 内固定手术治疗具有优势；但需要增加1 名助手，在植入螺旋刀片锁钉时，可能出现人为牵引力不足致骨折复位丢失情况。在股骨转子间骨折手术治疗体位的选择上临床上目前尚无确切定论[14-15]，如何优化透视质量、降低透视次数、节约人力资源，需要进一步临床研究。