辅助冲洗技术在根管治疗中的应用

尹紫涵 杨习良 白宇宏

摘要：在根管治疗过程中，根管预备是至关重要的。它包括机械预备和化学冲洗，以彻底清除髓腔内病源刺激物及微生物生物膜为目的，若将其称为根管治疗的基石也不为过。由于根管系统的复杂性，单纯的机械预备无法将感染物质彻底去除，所以化学冲洗在治疗过程中发挥着重要的功能。

关键词：根管治疗;化学冲洗;辅助冲洗

1.根管冲洗的目的

由于根管解剖的复杂性，无论是手用还是机用镍钛器械都无法完全接触整个根管壁，这意味着未接触的根管壁就会保留残余的坏死软组织和细菌生物膜，很有可能导致根管治疗失败[1]。我们理想的根管治疗是希望通过器械清理根管，清除微生物和受感染组织，使冲洗剂和药物的在管腔内沉积和扩散，去破坏这一微生物群落的生态环境从而达到治疗效果。

1.1去除玷污层 防止微渗漏

在根管机械预备过程中很容易将牙本质碎屑、残余的牙髓组织、细胞毒素等物质附着在根管内壁，从而形成玷污层。玷污层中的某些有机成分可以作为细菌底物，也可以为生物膜提供保护，能够阻止冲洗剂和药物扩散到牙本质小管中[2]。玷污层还会干扰封闭剂的封闭作用，使根管充填密合性下降，最终可能会造成根尖微渗漏的发生，在这种情况下根管再感染的风险率大大增加，这也是造成根管治疗失败最重要的原因。

1.2增大有效清洁面积

根管系统中的感染是由多种微生物造成的，在缺氧环境中细菌主要以游离悬浮状态和生物膜两种形式存在，细菌生物膜是具有粘附性的微生物团块，被细胞外基质所包裹 。此外，革兰氏阴性菌的细胞壁有内毒素，可引起炎症反应。细菌生物膜存在于整个根管系统中，其中自然包括侧支根管、根尖分歧、副根管等。所以即使在没有细菌的情况下，仅生物膜基质也会导致慢性炎症，这表明在治疗牙髓疾病中必须使用的有效抗菌手段增大有效清洁面积去破坏细菌生物膜结构。

2.冲洗剂应具备的理想性能

次氯酸钠是最常用的根管冲洗剂（0.5%-5.25%），是一种非特异性蛋白水解剂，可溶解坏死组织，具有较强的抑菌杀菌能力，但不能溶解牙本质碎屑等无机组织。因此，它的使用通常与金属螯合剂乙二胺四乙酸（17%EDTA）或枸橼酸溶液组合使用。去除玷污层的同时牙本质难免不会受到影响，这也是在根管治疗过程中存在的一个问题。有研究表明，在化学机械准备结束后，即使用次氯酸钠进行短期冲洗，也会对牙本质表面造成严重侵蚀，导致牙本质的弯曲强度和弹性模量显著下降[3]。因此无论是选择何种冲洗剂，保持牙齿结构的完整性应该作为冲洗目标。

2.1抗菌性和安全性

由于微生物感染的控制是关键，所以冲洗剂的抗菌能力是很重要的。要保持高浓度的活性成分，延长抗菌效果，经常更换冲洗剂是必不可少的。冲洗剂挤入根尖周组织可引起并发症，比如溶血、皮肤溃疡和坏死[2]。所以流体动力学研究的目的是通过改进仪器设计，最终实现冲洗和安全之间的最佳平衡，对根尖周围组织的完整性无不良影响[3]。

2.2润滑性

在预备过程中，根管锉和管壁之间接触产生摩擦，会使器械凹槽充满感染物质，降低工作效率，长期下去可能导致操作失败。化学冲洗一定程度上能够减少了这种摩擦力。因此，润滑性是冲洗剂不可缺少的一种特性。

2.3渗透性

Peters等人证明，即使是预备良好的根管中也有大约35%或更多的管壁面积没有得到有效清除[4]。这些区域会隐藏污染的组织碎片和微生物，有可能就会导致治疗失败。這些隐蔽区域需要通过化学和机械两种方法清除。两者结合有助于冲洗剂渗透，从而清洗整个根管。因此，将冲洗剂渗透到隐蔽解剖区域是化学冲洗的一个关键功能。

3常用的冲洗方式

根管冲洗方式主要包括静态和动态冲洗。由于冲洗剂是静态的，所以在管腔内渗透和循环能力都受到了限制，尤其是在根尖部淤积后，清洁能力会大大下降。静态冲洗效果主要是靠注射器针头的穿透深度。然而用注射器冲洗在弯曲根管中的清理效果不佳。由于根管呈锥形，容易阻碍冲洗剂流向根尖，这种现象被称为“气锁效应”[5]。这一现象已在体外和体内实验中得到证实[6]，导致根管清创效果差，但尚不清楚它是否对临床结果有直接影响。

4.不同的辅助冲洗技术

一系列辅助冲洗技术的出现被视为解决上述问题的重要方法，这导致了对新型冲洗剂冲洗方式和替代策略的广泛研究[9]。其目的是通过化学和机械激活根管冲洗剂，提高其抗菌和组织溶解效率，并通过气泡置换增强其对复杂解剖根管结构的渗透性[7， 8]。Gu等人将冲洗系统的发展分为两大类：手动动能冲洗和机动动能冲洗[10]。无论使用何种激活技术，搅拌在影响冲洗剂的循环性和渗透性方面是至关重要。而且与单独使用注射相比，增加搅拌可以提高抗菌和溶剂的有效性[11]。

1.4.1手动动能冲洗

研究表明，冲洗剂的渗透深度超过针尖约1mm，就已经达到了极限[12]，这使针尖孔的大小成为冲洗渗透的一个重要因素。手动动能冲洗是在根备过程中将与所预备根管宽度相对应的牙胶尖插入根管内达工作长度后，再反复短距离的上下提拉针头，提拉距离一般是2～3mm[13]。有效的注射器冲洗更多的是依赖于冲洗剂自身的化学作用，毕竟它产生的机械冲洗作用也是比较微弱的[14]。而且有学者研究发现应用手动动能后的牙齿有40%的碎屑发生了根向移位[8]。

1.4.2机动动能冲洗

丙烯腈丁二烯苯乙烯，与根管预备器械类似的一种塑料器械[15]，尺寸为25号，锥度为0.04。研究表明该器械在清除峡部的碎屑方面效果明显，并且对于预备下颌磨牙弯曲根管管壁显示出优势。它的活动部分似飞机机翼的形状操作时建议往返提拉效果比较好;XP-endo Finisher 是一种非锥形的25号镍钛器械。有趣的是在室温下为笔直的马氏体相，而处于体温时就会变为似镰刀样的奥氏体相。该器械在工作时在根管内上下移动并旋转，所以其能够搅动冲洗剂使之充满整个根管系统[15]。研究发现使用XP-Endo Finisher 的抗菌效果也比传统注射器冲洗要好[16]。

1.4.3被動超声冲洗

被动超声冲洗是指当根管预备成型后，将其工作尖放入根管的中心部位，通过空穴效应激活冲洗剂，在管腔内形成空化和声波，这样一来冲洗剂就能进入解剖隐蔽区域，增大了该区域与冲洗剂的接触面积，提高冲洗效果。超声激活的过程还可以发挥声流效应和热效应，但大部分学者认为起主要清洁作用的是声流效应[17]。选择连续冲洗可持续补充根管内的冲洗剂，与间断冲洗相比，其能够在根尖产生高剪切应力，效果更好[18]。尽管超声工作尖通常为非切割设计，但使用时仍可能有改变根管形态的风险[19]。

1.4.4 负压动能冲洗

冲洗剂输送的理想状态应该是能够安全到达工作长度，但是不会超出根尖孔。负压动能冲洗设备的设计就是以此为目的。该项冲洗技术还能解决传统冲洗引起的根尖“气锁效应”[20]。临床上常用的代表设备有EndoVac系统，它的工作原理是输送工作尖将冲洗剂输送到髓室，大插管和微插管利用负压驱动冲洗剂进入根管[16]。研究发现，在去除根尖区的玷污层方面，EV比超声和激光动能冲洗更有效[17]。另一种负压冲洗设备为RinsEndo系统，虽在去除生物膜方面比传统冲洗有效，但是存在较高的将碎屑冲出根尖孔的风险[21]。

1.4.5激光动能冲洗

激光动能冲洗（laser-activated irrigation，LAI）是基于中波红外激光激活冲洗剂，通过空穴效应在纤维工作尖形成蒸汽和气泡，气泡膨胀后爆破。这种体积变化引起根管内大量的流体运动[22]。与其他设备不同的是激光脉冲能够引起二次空穴气泡，从而将冲洗剂充满整个根管系统[23]。目前有两种模式很受欢迎。

光子诱导光声流（photon induced photo-acoustic streaming，PIPS）是将锥形光纤头放置在根管口或髓腔内，利用低能量的铒激光就可以发出的一连串短脉冲，可在根管内产生光声流效应，从而达到清洁、灭菌和消毒的效果。冲击波增强型发射光声流系统（shock-wave enhanced emis-sion photoacoustic streaming，SWEEPS）可以在传送脉冲时创建一系列气泡，与PIPS相比，SWEEPS在碎屑清除方面更有效，且在峡部更明显[24]。

综上所述，随着我们对根管系统复杂的解剖结构知识的增加，以及对根管内感染微生物作用机制越来越了解，单纯的机械预备并不能完全清理整个根管系统，所以根管冲洗就尤为重要。但是到目前为止，在临床上尚未发现一种方法能够彻底去除根管内的感染物质。因此这应成为临床工作者与学者们不断探索完善根管冲洗技术的动力。

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