高血压合并原发性醛固酮增多症患者肾上腺超声声像回声强度与临床特征的关系▲

蓝家富 梁 烨 李近都 韦宝敏 赖腾芳 李天资

(右江民族医学院附属医院1 超声科，2 教学部，3 肝胆外科，4 心血管内科，广西百色市 533000，电子邮箱：18978600388@163.com)

超声成像具有无创、可重复、操作简便和廉价等优点，可以清晰地显示组织器官的形态、内部特异性结构、与邻近器官的关系、病灶的范围和物理特性等，被广泛用于肾上腺疾病的临床诊断、治疗效果评估和相关科研[1]。在高血压合并醛固酮增高性疾病患者中，部分患者的肾上腺超声显像可见明确的醛固酮瘤或结节性增生征，这些特征性影像对于了解疾病的病理生理和评估临床进展具有重要意义[1-3]。然而，有关高血压合并醛固酮增多症患者的肾上腺病变区超声声像回声强度与临床特征的关系的研究报告尚不多见。本文收集92例高血压合并原发性醛固酮增多症患者的临床资料，分析其肾上腺病变区超声声像回声强度与性别、年龄、血压、血脂、血糖、醛固酮、肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factor α,TNF-α)和白细胞介素(interleukin,IL)-1β水平等临床特征的关系，为该类患者临床类型的鉴别和治疗方案的选择提供参考。

1 资料和方法

1.1 临床资料 选取2017年1月至2020年4月右江民族医学院附属医院收治的92例高血压合并原发性醛固酮增多症的初治患者作为研究对象，既往均未使用过降血压药物治疗。纳入标准：参照《原发性醛固酮增多症诊断治疗的专家共识》[4]和《国家基层高血压防治管理指南》[5]中的相关诊断标准，同时符合下列3项，即非同日3次测量血压值的平均收缩压>139 mmHg或舒张压>89 mmHg，醛固酮水平为卧位醛固酮水平>138.5 pmol/L或同日立位醛固酮水平>415 pmol/L，肾上腺超声发现有单侧或双侧肾上腺垂直厚度≥100 mm且在弥漫性增大的肾上腺体上可见有或没有包膜的单个或多个的强回声、等回声、低回声或稍低回声的瘤状或结节状声像。排除标准：存在心、肝、脑、肾、肺疾病的患者，存在自身免疫性疾病、恶性肿瘤的患者，以及服用干扰观察指标的药物的患者。由本科室医生或护士告知本项试验的方法、目的和意义，征得患者同意并签署知情同意书后成为受试者。本研究经医院伦理委员会审查批准(批准文号为2019001)。

1.2 分组方法 根据肾上腺病变区超声声像回声强度进行分组。(1)低回声组：肿块实质声像为低回声或稍低回声。超声显示低回声组肿块直径在 7～20 mm之间，单发，部分有包膜。入组患者23例，共发现23个结节，其中21例对侧腺体声像形态正常，2例对侧腺体声像形态呈弥漫性增大。(2)强回声组：肿块实质声像为强回声或等回声。超声显示强回声组瘤体声像特征为在弥漫增大的腺体上可见没有包膜的单个或多个强回声或等回声小结节，直径在17～27 mm之间。入组患者69例，其中56例为单发小结节，13例为多发小结节(10例为2个小结节，3例为3个小结节)，共发现85个结节，其中11个结节直径>25 mm。

1.3 检测方法

1.3.1 调查方法：收集患者的年龄、性别、患病史等一般资料，并测量血压、身高、体重。其中，血压采用汞柱血压计测量：受检者取坐位，于右前臂进行测量，测量前不吸烟、不饮酒、不饮浓茶或咖啡，不做剧烈运动，保持安静休息≥30 min，平坐5 min后行血压测量，每例患者连续测量3次，每次间隔≥2 min，取3次血压计数的平均值为受检者的当日血压。

1.3.2 血浆醛固酮水平的检测：在治疗前进行检测。患者禁酒，标准饮食(摄入钠100 mmol/d，钾60～100 mmol/d)≥2 d，第3天约18：00进晚餐以后禁食，22：00以后禁饮水，安静卧床≥6 h。第4天6：00至6：30，于患者起床前抽取静脉血6 mL放置于抗凝管中，1 h内用化学发光法检测卧位醛固酮水平；7：00至8：00起床后进餐，避免剧烈运动，保持非卧位≥3 h，11：00至12：00进餐前再抽取静脉血6 mL放置于抗凝管中，1 h内用化学发光法检测立位醛固酮水平，检测仪器为迈克生物股份有限公司生产的IS 1200全自动化学发光测定仪(批准文号 : 川械注准20172400206)，检测试剂为博奥赛斯(天津)生物科技有限公司生产的醛固酮定量检测试剂盒[批准文号：津食药监械(准)字2012第2400041号]。立卧位醛固酮水平差=立位醛固酮水平-卧位醛固酮水平。

1.3.3 空腹血糖、血脂和炎症因子水平的检测：在治疗前进行检测。采血前日22：00后禁食，于6：00至7：00抽取静脉血2 mL放置于抗凝管，20～30 min内室温下以3 000 r/min离心10 min分离血清。采用日立7600全自动生化分析仪检测患者空腹血糖、总胆固醇、三酰甘油水平；采用酶联免疫吸附试验双抗体夹心法检测TNF-α和IL-1β水平，检测仪器为奥地利LabTech公司生产的Anthos HT 11型酶标仪，试剂由北京福瑞生物工程公司提供(TNFa原装进口放免试剂盒，产品货号：FR-004；IL-1β原装进口放免试剂盒，产品货号：FR-003)。

1.3.4 超声检查方法：使用飞利浦Affiniti 70彩色超声诊断仪进行检查，探头频率为3.5 MHz。患者检查前2 h内不能进食，肠气较频繁者需先灌肠排气。采用直接接触法在侧腰部及腹部做多切面反复扫查，检测肾上腺病灶周边及内部彩色血流状况：患者取仰卧位、侧卧位、俯卧位，利用肝脾做透声窗，在双肾上腺区进行斜、纵、横切面扫查，观察肾上腺的大小、形态、内部回声及其与周围脏器的毗邻关系。测量腺体垂直厚度，其中三角形腺体者的内侧支距离为其厚度，半月形腺体者的垂直距离为其厚度。

1.4 统计学分析 使用 SPSS 22.0 软件进行统计学分析。正态分布的计量资料以(x±s)表示，比较采用独立样本t检验，非正态分布的计量资料以[M(QR)]表示，比较采用非参数检验；计数资料以例数表示，组间比较采用χ2检验；采用Logistic回归模型分析不同超声回声声像强度与患者临床特征的相关性。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者一般资料和血压、血脂、空腹血糖、醛固酮及炎症因子水平的比较 两组患者的性别、年龄、收缩压、舒张压、总胆固醇、三酰甘油、空腹血糖和IL-1β水平比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；与强回声组比较，低回声组患者的立位醛固酮水平和立卧位醛固酮水平差更高，卧位醛固酮和TNF-α水平更低(均P<0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料和血压、血脂、空腹血糖、醛固酮及炎症因子水平的比较

2.2 高血压合并原发性醛固酮增多症患者肾上腺病灶超声声像回声强度与临床特征的相关性 以肾上腺病灶超声声像回声强度(低回声=1，强或等回声=2)为因变量，以性别、年龄、收缩压、舒张压、总胆固醇水平、三酰甘油水平、空腹血糖水平、卧位醛固酮水平、立位醛固酮水平、TNF-α水平和IL-1β水平为自变量(均为连续变量)，进行Logistic回归分析。结果显示，卧位醛固酮水平、立位醛固酮水平和TNF-α水平与高血压合并原发性醛固酮增多症患者肾上腺病灶的超声声像回声强度有关(均P<0.05)，其中TNF-α水平升高者、卧位醛固酮水平升高者、立位醛固酮水平降低者肾上腺病灶呈强回声或等回声的概率更高。性别、年龄、收缩压、舒张压、总胆固醇水平、三酰甘油水平、空腹血糖水平和IL-1β水平均与高血压合并原发性醛固酮增多症患者肾上腺病灶的超声声像回声强度无关(均P>0.05)。见表2。

表2 Logistic回归分析结果

3 讨 论

肾上腺按照解剖结构可分为皮质和髓质两部分，皮质位于表层，约占肾上腺体积的80%，髓质位于肾上腺的中央，周围由皮质包绕，约占肾上腺体积的20%[6]。肾上腺皮质最外层、中间层、内层分别为球状带、束状带、网状带，球状带与束状带细胞分别分泌盐皮质激素(醛固酮)与糖皮质激素(皮质醇)，而网状带细胞主要分泌性激素(脱氢雄酮、雌二醇)[7]；髓质主要分泌肾上腺素和去甲肾上腺素[8]。其中，肾上腺皮质球状带发生病变时可导致醛固酮分泌增加，水钠潴留，体液容量扩张，血压异常升高，是高血压常见的病因之一[9]。肾上腺疾病的诊断和分型方法非常复杂，患者不容易接受，因此，寻找简易的确诊方法很有必要[10]。

目前认为原发性醛固酮增多症是难治性高血压的常见原因之一，过高的醛固酮水平对心脏血管、脑血管和肾脏等靶器官有明显的损害作用，严重危害患者的生命健康[11]。因此，与原发性高血压患者相比，高血压合并原发性醛固酮增多症患者的心脏、肾脏等器官的损害更为严重，早期诊断、早期治疗显得至关重要[12]。肾上腺醛固酮瘤和特发性醛固酮增多症是原发性醛固酮增多症最常见的两个亚型，前者多为单侧的肾上腺皮质腺瘤，而后者多为双侧肾上腺增生；两者的治疗方法有所差异，前者手术治疗效果好，术后血压控制理想，而后者多采用药物进行治疗，因此鉴别诊断对于制定个性化的治疗方案具有重要意义[13]。随着医学检测技术水平的不断提高，肾上腺超声检查在肾上腺疾病诊断中的应用逐渐增多。超声检查时，肾上腺的结节性增生和腺瘤的鉴别主要根据肾上腺实质回声强度、病灶有无包膜、对侧腺体情况等来鉴别[14]。一般而言，对于肿大的肾上腺实质出现低回声或稍低回声，病灶有包膜，对侧腺体萎缩或正常者，超声诊断为肾上腺结节性增生；出现强回声或等回声，病灶无包膜，对侧腺体增大者，超声诊断为醛固酮腺瘤[15]。

本研究纳入的92例高血压合并原发性醛固酮增多症患者中，23例患者的肾上腺病灶呈低回声或稍低回声，根据上述超声特点分类，其可诊断为肾上腺结节性增生，患者为特发性醛固酮增多症的可能性更大；而低回声组的立位醛固酮水平、立卧位醛固酮水平差高于强回声组，卧位醛固酮水平低于强回声组(均P<0.05)；Logistic回归分析结果提示，卧位醛固酮水平升高者和立位醛固酮水平降低者肾上腺病灶呈强回声或等回声的概率更高(均P<0.05)。醛固酮水平受促肾上腺皮质激素(adrenocorticotropic hormone，ACTH) 以及肾素-血管紧张素-醛固酮系统(renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS)激活后血管紧张素等多种激素的反应性精准调节。立位醛固酮和卧位醛固酮的调控机制也各不相同，前者受肾素、血管紧张素的调控，后者受ACTH的调控。立卧位醛固酮试验主要反映醛固酮与RAAS、ACTH调节的关系，正常人在安静卧位时醛固酮水平比较低，在立位时因RAAS受到刺激，血管紧张素Ⅱ增加，醛固酮水平呈反应性升高，因而立位醛固酮水平明显高于卧位醛固酮水平。特发性醛固酮增多症患者对血管紧张素Ⅱ的变化更加敏感，因此立位时醛固酮水平增加；醛固酮瘤患者的腺瘤本身能自主分泌大量醛固酮，导致血容量扩张，强烈抑制肾素-血管紧张素系统活性，因此即使站立体位或使用呋塞米等药物也不能使醛固酮升高，因此其立位醛固酮水平不升高或者降低[4]。由此可见，肾上腺病灶呈低回声或稍低回声的患者符合特发性醛固酮增多症的临床特点，而呈高回声的患者符合醛固酮瘤的临床特点，即患者的超声表现与临床特征相符。因此，对于高血压合并原发性醛固酮增多症的患者，可通过肾上腺超声检查结果进行鉴别诊断，从而为制定临床治疗方案提供依据。

国内有研究表明，与原发性高血压患者相比，原发性醛固酮增多症患者的IL-6及超敏C反应蛋白水平更低，但二者的TNF-α水平差异无统计学意义[16]。而国外学者却发现，原发性高血压患者和原发性醛固酮增多症患者之间的多个炎症指标(如超敏C反应蛋白、IL-6、TNF-α、Ⅰ型前胶原氨基端前肽等)水平差异无统计学意义[17]。因此，炎症因子或炎症反应与原发性醛固酮增多症的发生、发展之间的关系仍有待进一步明确。本研究结果显示，低回声组患者的TNF-α水平低于强回声组，Logistic回归分析提示TNF-α水平升高者肾上腺病灶呈强回声的概率更高(均P<0.05)，这提示醛固酮腺瘤患者机体的炎症反应可能较特发性醛固酮增多症患者更为明显。李娟[16]的研究也发现，与双侧病变的原发性醛固酮增多症患者相比，单侧病变的患者血清TNF-α水平较高，而IL-6及超敏C反应蛋白水平在单双侧病变患者中差异无统计学意义。醛固酮腺瘤患者常为单侧病变，因此上述研究结果与本研究结果相似。但炎症因子在高血压合并不同分型的原发性醛固酮增多症中的作用如何，还有待进一步研究证实。

总之，高血压合并原发性醛固酮增多症的患者肾上腺病灶的超声回声声像强度与醛固酮水平及部分炎症因子密切相关，可根据超声特征对其临床类型进行鉴别，这对临床治疗方案的制定有一定的参考作用，且超声检查简单而低廉，值得临床推广。