不同病程帕金森患者心率及血压变异性水平变化的临床研究

邹巧鸽 贾东佩 朱风俊

河南省南阳市中心医院神经康复科 473001

帕金森病(PD)是一种神经系统变性疾病，患者黑质多巴胺能神经元变性，缺损、α-突触核蛋白过量积累，形成Lewy小体，可表现为静止性震颤、肌强直、运动迟缓、步态异常等运动症状与睡眠紊乱、神经功能损害、情绪异常等非运动症状，对全身多系统造成不利影响[1]。PD患者心血管自主神经功能出现障碍时，可能引起血压异常波动、心率变异等，同时伴随视物模糊、晕厥等严重症状，对PD患者预后有不利影响[2]，有研究发现，在PD标志性症状出现前，患者已出现自主神经症状[3]，因此，通过对心血管自主神经功能的早期监测、诊断、治疗，有利于PD患者预后恢复。动态血压及心率监测在高血压患者中应用较广，能较好地监测高血压患者动态心率、血压变化辅助医护人员控制患者病情，提升其生活质量。但关于PD患者，此类监测尚处于研究阶段，故本文将24h动态血压及心率监测应用于PD患者中，以观察其心率变异性(HRV)、血压变异性(BPV)与不同病情发展程度的联系，现将分析结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析我院2020年9月—2021年10月收治的73例PD患者的临床资料。纳入标准：(1)符合PD诊断标准[4]；(2)临床资料完整；(3)患者或家属均对治疗方案知情，并签署知情同意书。排除标准：(1)神志不清或无法与人交流者；(2)合并其他神经系统疾病；(3)合并严重心、脑、肝、肾功能障碍；(4)自行服用镇静、抗焦虑等药物。其中男39例，女34例；年龄43～78岁，平均年龄(64.37±9.78)岁；病程2～130个月，平均病程(45.86±32.48)个月；统一帕金森评定量表(UPDRS Ⅲ)[5]得分6～54分，平均得分(29.54±9.82)分。按照UPDRS Ⅲ分值将患者分为UPDRS Ⅲ评分≤30分组(n=47)与UPDRS Ⅲ评分>30分组(n=26)；按照 Hoehn-Yahr(H-Y)分期[6]将患者分为早期组(n=33)与中晚期组(n=40)；按照自主神经评定量表(SCOPA-AUT)评分[7]将患者分为SCOPA-AUT评分≤12分组(n=37)与SCOPA-AUT评分>12分组(n=36)。

1.2 方法 所有患者均佩戴ri-cardio型动态血压监测仪(德国Rudolf Riester GmbH & Co. KG)，将袖带置于患者左上臂，监测期间嘱患者正常活动，日间(6:00—22:00)至少测量14次，夜间(22:00—6:00)至少测量7次。

1.3 评估标准 H-Y分期标准：Ⅰ期：单侧身体受到影响，功能部分减退或正常；Ⅱ期：身体双侧或中线受影响，平衡功能未受损；Ⅲ期出现直立位反射，患者转动身体时出现站立不稳或两脚并立，无法在被推动身体时保持平衡，患者活动受阻，有独立生活能力。Ⅳ期：患者活动能力缺失，仅可自己走动与站立。Ⅴ期：自己仅能卧床或坐轮椅。UPDRS Ⅲ评分包括运动检查，分值在0～108分，得分越高提示患者运动功能损害越严重。SCOPA-AUT评分标准：包括消化、泌尿、体温调节、生殖等6个自主神经系统项目共23条症状条目，每个症状计0～3分，总分0～69分，得分越高说明患者自主神经功能障碍越严重。

1.4 观察指标 (1)HRV指标：24h全部窦性心搏RR间期的标准差(SDNN)、24h内相邻窦性心搏R-R间期差值的均方根值(rMSSD)、低频成分(LF)、高频成分(HF)以及LF/HF。对上述指标与患者年龄、H-Y分期、SCOPA-AUT评分、UPDRS Ⅲ评分进行相关性分析。(2)BPV指标：神经源性直立性低血压(nOH)：嘱患者保持安静休息5min，测量其卧位收缩压(SBP)、舒张压(DBP)，嘱患者30s内改变为直立位，测定其SBP、DBP，若卧位SBP-直立位SBP≥20mmHg(1mmHg=0.133kPa)和/或卧位DBP-直立位DBP≤10mmHg且患者出现自主神经功能损害，则可诊断为nOH；卧位高血压(SH)：测量患者夜间睡眠平卧状态下SBP、DBP，平均夜间SBP>140mmHg和/或DBP>90mmHg可诊断为SH；餐后低血压(PPH)：测量患者早餐前、餐后2h血压：①餐后2h SBP下降≥20mmHg；②餐前SBP>100mmHg，餐后SBP<90mmHg；③餐后2h出现头晕、跌倒等脑供血不足表现。

1.5 统计学方法 采用统计学软件SPSS19.0处理数据，计数资料以n描述，计量资料采取Bartlett方差齐性检验与Kolmogorov-Smirnov正态性检验，均确认具备方差齐性且近似服从正态分布，以平均数±标准差描述，两组间比较采用独立样本t检验，P<0.05代表差异有统计学意义；病程与HRV指标相关性分析采用Pearson相关系数模型，病程与BPV指标的相关性分析采用Logistic回归模型，采用双侧检验，以α=0.05为检验水准，获取r值、置信区间与P值。

2 结果

2.1 不同H-Y分期患者HRV指标比较 H-Y中晚期组患者LF、rMSSD、SDNN显著低于早期组，差异有统计学意义(P<0.05)，两组患者HF、LF/HF比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 不同H-Y分期患者HRV指标比较

2.2 不同SCOPA-AUT评分患者HRV指标比较 SCOPA-AUT评分>12分组患者SDNN显著低于SCOPA-AUT评分≤12分组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组LF、HF、LF/HF、rMSSD比较无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 不同SCOPA-AUT评分患者HRV指标比较

2.3 不同UPDRS Ⅲ评分患者HRV指标比较 UPDRS Ⅲ评分>30分组患者LF、LF/HF、rMSSD显著低于UPDRS Ⅲ评分≤30分组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者HF、SDNN比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 不同UPDRS Ⅲ评分患者HRV指标比较

2.4 PD患者HRV指标与临床资料的相关性 SDNN与H-Y分期呈显著负相关(r<0，P<0.05)，LF、HF、LF/HF、rMSSD与SCOPA-AUT评分、UPDRS Ⅲ评分、H-Y分期未见显著相关性(P>0.05)。见表4。

表4 PD患者临床资料与HRV指标的相关性

2.5 PD患者BPV的多因素Logistic回归分析 73例PD患者中，nOH阳性患者21例(28.77%)，PPH阳性患者17例(23.29%)，SH阳性患者20例(27.40%)。经Logistic回归分析可知，nOH、SH、PPH均与H-Y分期、UPDRS Ⅲ评分有显著相关性(P<0.05)，与SCOPA-AUT评分无显著相关性(P>0.05)。见表5。

表5 PD患者血压变异性异常影响因素logistic回归分析结果

3 讨论

PD患者由于交感神经异常，可能出现心血管自主神经功能障碍，进而引起心率、血压变化，这些异常的心率、血压变化在临床中较难监测与管理，且患者自主神经功能障碍可能引起尿液、唾液无法自主排出，严重影响患者生活质量，同时致残率较高，故针对心血管自主神经功能障碍提前监测与预防，具有重要意义。

HRV相关指标包括时域指标(SDNN、rMSSD)与频域指标(LF、HF、LF/HF)，LF能反映心脏交感神经与调节迷走神经的交感神经张力，HF与呼吸作用对迷走神经的调节有关，LF/HF可体现交感—迷走神经平衡性，其数值升高说明交感神经兴奋性增加，SDNN用于体现窦性心律不齐的程度，rMSSD反映R-R间期的突然变化，可以评价迷走神经活动程度。本文结果显示，PD患者H-Y分期程度越高时，SDNN随之明显下降，提示PD患者HRV降低，这可能是因为PD患者交感神经与副交感神经均受到不同程度损伤，总张力大小与平衡性遭到破坏，进而出现心律不齐程度较重。

既往研究发现，PD患者中约有30%患有nOH,约有36%患有PPH,有50%～60%患有SH[8]。本文结果显示，nOH患病率为28.77%，且PD程度越严重时，nOH患病率越高，同时在H-Y分期中，中晚期患者出现nOH的概率大于早期患者，有研究表明，PD患者nOH可能与抗PD药物如左旋多巴的使用有关[9]，此类药物能减少去甲肾上腺素的释放，以降低血压，进而导致患者出现nOH，但本文中nOH发生率与病程有关，这可能是因为早期患者自主神经纤维受损较轻，随着病情进展，患者自主神经纤维大量受损，进而导致心血管交感神经节后纤维末梢密度降低，胶质细胞对应增加，去甲肾上腺素分泌降低，引起nOH发生。PD患者自主神经功能受损，且服用抗PD药物后可能出现PHH，PHH能进一步损害PD患者心血管自主神经功能，影响患者预后。本文中，PPH患病率为23.29%，比前人研究结果降低，这可能与本研究样本量过小有关，同时UPDRS Ⅲ评分>30分PPH患病率较UPDRS Ⅲ评分≤30分更高，提示运动症状加重时，PPH发生率相应提升，引起心血管自主神经损伤加重，这可能是因为PD患者病情加重时，交感神经释放的去甲肾上腺素减少，引起血管收缩—舒张调节功能受损，心脏射血能力下降，导致患者罹患PPH的概率增加。PD患者自主神经受损，全身血管阻力提升，引起心脏排血量增加，进而产生SH，同时体位性低血压如nOH与SH的发生有关，SH严重影响PD患者睡眠，长此以往，可能出现脑供血不足、头晕乏力等严重并发症，影响患者后续生活质量[10]。本文中，SH患病率为27.40%，且H-Y分期早期患者SH患病率低于中晚期，且UPDRS Ⅲ评分>30分患者SH患病率高于UPDRS Ⅲ评分≤30分患者，提示SH发生率与疾病严重程度与运动症状有关，这可能是因为PD患者病情加重时，血浆中交感活性物质受体异常激活，从而导致交感神经调节障碍，压力感受器灵敏度降低，进而引发SH。

综上所述，PD患者早期心率、血压监测有助于疾病早期发现与诊治，对患者后续生活质量的提升有积极意义。