腹腔镜Roux-en-y吻合重建与毕Ⅱ吻合对减少胃炎、胆汁反流的效果比较*

陈黎奇 隋 建 黄海啸 黄良祥

福建医科大学省立临床医学院 福建省立医院胃肠外科，福建省福州市 350001

胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，其发病率位列第1位。根据国际权威学术文献报道的数据提示，2020年全世界胃癌新发病例约108万例，居恶性肿瘤发病人数第5位。同年全世界因胃癌死亡病例约76万例，居恶性肿瘤死亡人数第4位，其中近一半的发病病例及近一半的死亡病例发生在我国[1]。我国国家癌症权威机构报道，2000—2019年我国胃癌发病率和死亡率呈下降趋势[1]。上海有一项研究报道，在过去30年中胃癌的5年生存率有显著提高[2]。随着医疗水平的提高，追求术后生活质量已成为这部分胃癌患者重要的组成部分。腹腔镜技术已经广泛地应用于胃癌的治疗[3]。以往各项研究报道，相较于开腹手术，腹腔镜手术具有相当的可行性及安全性，还具有更小的侵入创伤及更好的生活质量[4-5]。然而，即使采用腹腔镜技术，术后仍不可避免出现各种腹部不适症状，如倾倒综合征、吸收不良、胆汁反流及胃排空延迟等，其中以胆汁反流引起的不适对患者的术后生活质量影响最大。这些症状的出现可能与手术重建过程中的解剖偏差有关。因此，本文回顾分析我院胃肠外科收治的82例胃癌患者行腹腔镜辅助远端胃Roux-en-y吻合和毕Ⅱ式吻合术后胆汁反流发生的数据，发现腹腔镜辅助远端胃Roux-en-y吻合可明显减少胆汁反流的发生，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2018年5月—2020年5月我院胃肠外科收治的施行腹腔镜辅助根治性远端胃切除术(D2淋巴结清扫)、可随访且术后经胃镜复查的胃癌82例的临床数据，其中男 45 例，女 37 例；年龄30～75岁，平均年龄(58.4±5.5)岁；肿瘤分期Ⅰ期13例、Ⅱ期36例、Ⅲ期33例；腺癌51例、黏液细胞癌21例、印戒细胞癌10例；高分化14例、中分化39例、低分化29例。根据吻合方法不同分为Roux-en-y吻合组48例(A组)和毕Ⅱ吻合组34例(B组)。两组年龄、性别、组织学分型、分化程度、肿瘤分期、体重指数等一般资料均无明统计学差异(P>0.05)。

1.2 手术步骤 患者取剪刀卧位，取脐下一10mmm切口为腔镜观察孔，另取平脐上15mm处双侧腹直肌外各一个5mm切口及右锁骨中线肋下10mm处一个5mm切口为辅助操作孔，取左锁骨中线肋下10mm处一个12mm切口为主操作孔，主刀医师站于患者左侧。两组患者均由同一医疗团队完成手术。所有患者均采用腹腔镜辅助根治性远端胃大部切除术+D2淋巴结清扫术，具体步骤：腔镜探查盆腹腔未见明显肿瘤种植转移，依次解剖并离断网膜左动静脉、网膜右动静脉、胃右动静脉、胃左动静脉及胃后动静脉，相应地清扫第1、3、4sb、4d、5、6、7、8a、9、11p、12a组淋巴结，幽门下2cm离断十二指肠；取上腹正中辅助切口长约8cm，切除含肿瘤并距肿瘤上缘5cm的远端胃，包埋加固十二指肠残端，重建方式分成以下两组。

1.2.1 Roux-en-y吻合重建方法：离断闭合十二指肠，离断距屈氏韧带20cm处空肠，将所离断的空肠远端与残胃行端侧吻合(结肠前)，另将所离断的空肠远端与距胃肠吻合口40cm处空肠行侧侧吻合。

1.2.2 毕Ⅱ式吻合重建方法：离断闭合十二指肠，将残胃后壁与距屈氏韧带20cm处空肠行侧侧吻合(结肠前)。

1.3 观察指标 观察两组术中指标，包括总手术时间、重建消化道时间、术中出血量、淋巴结清扫数量等；比较两组术后1年胃镜下胆汁反流及胃炎发生情况。术后复查的胃镜结果由同一名经验丰富的内镜医师回顾性评估完成，按内镜下胆汁反流、胃炎分类标准及相应分值，胆汁反流分为0级(0分)：无胆汁反流、1级(1分)：有胆汁反流(残余胃观察到淡黄色液体)；胃炎程度分为0级(0分)：正常黏膜，1级(1分)：轻度充血，2级(2分)：介于1级与3级之间状态，3级(3分)：严重充血，4级(4分)：明显侵蚀。

2 结果

A组的手术时间、消化道重建时间均显著长于B组(P<0.05)；两组的术中出血量及淋巴结清扫数量均无统计学差异(P>0.05)，见表1。两组电子胃镜复查与手术的间隔时间比较无统计学差异(P>0.05)；A组的内镜下胃炎程度评分及胆汁反流评分均较B组更低(P<0.05)，见表2。

表1 两组术中指标比较

表2 两组术后胃镜复查胆汁反流及胃炎发生情况比较[n(%)]

3 讨论

胆汁反流及胃炎仍是影响胃癌术后远期生活质量的重要因素之一。胆汁反流至残胃或者食道，可引起胃炎及食管炎的危害，并可增加残胃癌及食管下段癌发生的风险[6]。虽然具体机制不明，但是有许多研究表明，十二指肠内容物的反流与Barrett食管及食管癌的发展具有直接相关性，也是构成胃癌发生的因素之一。此外胆汁反流也可导致烧心感、哽咽感等临床症状，常需要长期依靠药物治疗，降低患者术后生活品质。日本学者有项调查研究表明，即使Roux-en-y吻合重建与毕Ⅱ吻合重建短期生活质量相同，采用毕Ⅱ吻合重建者的胆汁反流症状更加明显。随着早期胃癌的比重增加以及治疗后生存期的延长，在胃癌手术中选择消化道重建时，要充分考虑到异时性癌肿的发生及术后的生活品质。

关于远端胃术后各种消化道重建方式的优劣仍存在争议[7]。毕Ⅰ吻合重建是保持胃肠道生理连续性的唯一方式，但是其适应证较为局限；可因肿瘤需要切除足够的胃组织而导致无法吻合，或者勉强吻合，容易出现吻合口瘘，而且一旦出现吻合口瘘，处理起来很棘手。毕Ⅱ吻合重建虽然是无张力吻合，且操作简便，但是术后胆汁反流严重影响患者的术后生活质量。Braun吻合曾经被尝试采用去减少十二指肠内容物反流至残胃或者食管，但很快有研究表明，约43%的毕Ⅱ、Braun吻合重建仍然存在残胃胆汁反流，被这些学者认为该重建方式预防胆汁反流是无效的。有学者报道，开腹手术中Roux-en-y吻合重建术式可以减少胆汁反流及胃炎的发生[7]。随着腔镜微创技术的发展，腹腔镜胃癌根治术与开腹胃癌根治术对比，具有恢复快、创伤小，同时不降低疗效，并且不增加额外的并发症[4]。腹腔镜辅助远端胃癌根治术中Roux-en-y吻合重建术式减少胆汁反流及胃炎发生的报道较少。

本文回顾性分析了腹腔镜辅助远端胃癌根治术Roux-en-y吻合重建与毕Ⅱ吻合重建出现胆汁反流及胃炎的发生情况，结果发现A组的内镜下胃炎程度评分较B组更低(P<0.05)；A组的内镜下胆汁反流评分也较B组更低(P<0.05)。按Kubo标准[8]，内镜胃炎程度评分越低，胃炎程度越轻；内镜下胆汁反流评分越低，表示胆汁反流越少。所以，笔者认为腹腔镜辅助远端胃癌根治术Roux-en-y吻合重建相对于毕Ⅱ吻合可减少胆汁反流及胃炎的发生。不过Roux-en-y吻合重建的手术时间还是比毕Ⅱ吻合时间长。本文结果显示，A组的手术时间及消化道重建时间均明显长于B组(P<0.05)。不过重建时间延长的程度尚可承受，并不增加其术中及术后并发症的风险[7]。笔者认为，在不增加并发症的基础上，花费一些手术时间去提高患者术后的生活质量是有价值的。

综上所述，腹腔镜辅助远端胃癌根治术中采用Roux-en-y吻合重建术式可有效减少胆汁反流及胃炎的发生，从而提高患者术后远期生活品质。但是由于本研究采用回顾性小样本设计，手术重建是基于术者偏好或者可用性，存在偏倚，所以需要临床上前瞻性大样本的随机对照研究进一步验证，以此确定腹腔镜辅助Roux-en-y吻合重建术式的临床价值。