神经导航辅助颅内血肿钻孔引流治疗老年性高血压基底节脑出血患者的效果分析

谭 龙 彭 杰 余 轩

湖南省长沙市第一医院神经外科 410005

高血压性脑出血为高血压的严重并发症之一，常发生于老年人群，因情绪激动、体力劳动等因素引起的血压剧烈升高，导致病变的脑血管破裂出血，其中基底节为最常见的出血区域，患者有剧烈头痛、恶心呕吐、嗜睡昏迷或偏身感觉障碍、言语不清等临床表现，尽早通过外科手术清除颅内血肿是保护患者脑功能的关键，临床传统应用的手术是额区钻孔引流术，可清除血肿压迫，其创伤相对开颅手术小，但容易出现引流管位置放置不佳，致使血肿引流不畅，影响预后[1]。随着理论研究与神经外科高新技术设备的发展，神经导航辅助手术的技术在临床逐渐开展。张国臣等[2]在术中应用持续神经导航辅助治疗脑胶质瘤手术，结果发现其有助于提高手术的安全性，且术后并发症少。神经导航辅助下行精准置管，以引流血肿，应用在老年性高血压基底节脑出血患者中可能会提高清除血肿的效果，改善患者预后。故本文探讨了神经导航辅助颅内血肿钻孔引流治疗老年性高血压基底节脑出血患者的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经医院伦理委员会批准，选择我院2016年6月—2020年10月收治的98例老年性高血压基底节脑出血患者。纳入标准：(1)高血压史，经综合检查确定为基底节脑出血[3]，年龄>60岁；(2)患者均未昏迷，GCS评分≥9分；(3)发病至手术时间不超过24h。排除标准：(1)脑疝昏迷；(2)合并蛛网膜下腔出血；(3)血管畸形者。患者家属签署知情同意书。按随机数字表法分为对照组和观察组，各49例。两组性别、年龄等资料对比差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组一般资料对比

1.2 方法 对照组行常规额区钻孔引流。术前行CT检查，监测患者的各项生命体征，局部麻醉，在额区前后对准外耳道连线，术前测量血肿，位置适度调整，中线偏血肿侧3～4cm，左右以根据术前血肿测量，钻孔深度在4～6cm，应用脑室引流器，将导管置入血管腔，引流血肿，常规固定缝合。观察组采用神经导航辅助的颅内血肿钻孔引流。术前剃头后在头后部贴导航标志5～8枚点，CT采用2mm薄层平扫。患者行气管插管和全身麻醉，头部固定，应用神经外科导航系统(安科ASA-610V)，红外线定位仪放置在患者头端1.3～2.0m处，选择最适红外线接收距离，用CT图形处理软件进行三维重建，标记血肿范围。使用引导棒进行影像注册，根据引导棒确定手术切口，消毒铺巾，注册手术器械及引流管，模拟手术入路，确定穿刺方向和深度，以引流管头端达血肿的最大层对侧边缘，行穿刺置管引流血肿，并适当负压吸引。然后常规固定缝合。术后，两组患者均应用5ml 0.9%氯化钠注射液稀释后的尿激酶(丽珠集团，H44020646，10 000U)50 000U冲洗血腔，在夹闭2h后开放引流，2次/d，并给予止血、脱水及预防感染等常规治疗。均观察至术后6个月。

1.3 观察指标与评价标准 (1)围术期相关指标：记录患者的拔管时间(CT复查显示颅内血肿量残余少于10ml可拔管)、住院天数，术后6h格拉斯预后评分(GOS)[4]≥4级例数以及术后即刻检查血肿少于术前1/2的患者例数，复查CT评价颅内的血肿体积，血肿量根据多田公式计算。格拉斯预后评分(GOS)：1级为死亡；2级为植物生存；3级为重度残疾，清醒、日常生活需要照料；4级为轻度残疾但可独立生活，能在保护下工作；5级为恢复良好，恢复正常生活。(2)不良事件：记录患者在住院期间再出血及死亡病例。(3)术后6个月预后评价：应用日常生活能力(ADL)分级评价患者的预后，ADL分级[5]：Ⅰ级为痊愈，完全能够自理；Ⅱ级为轻残，大部分日常活动能够自理；Ⅲ级中残，需人帮助；Ⅳ级为重残，卧床但有意识；Ⅴ级，植物状态生存。

2 结果

2.1 两组围术期相关指标对比 观察组的拔管时间、住院时间均短于对照组，术后6h GOS≥4级例数、术后即刻检查血肿少于术前1/2例数多于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组围术期相关指标对比

2.2 两组不良事件发生情况对比 观察组住院期间再出血发生率为16.33%，对照组为12.24%，对比差异无统计学意义(χ2=0.333，P=0.564)，两组均未发生死亡病例。

2.3 两组术后6个月预后对比 术后6个月，观察组患者的预后优于对照组(Z=2.565，P=0.010<0.05)，见表3。

表3 两组术后6个月预后对比(n)

3 讨论

老年高血压人群，因脑底的小动脉管壁发生玻璃样或纤维样病理性变化，血管扩张局限，血压突然增高可导致基底节脑血管破裂，因脑出血后继发的脑水肿及血肿的分解产物对损伤脑组织，患者的病死率和残疾率高[6-7]，清除血肿压迫是治疗的方向，临床常选择的在额区钻孔引流清除血肿，其操作简单、创伤性较小，根据术前CT的结果及医生的经验调整置引流管位置，但存在放置引流管位置不佳的情况，导致引流效果不理想，血肿引流不完全，患者的预后一般[8]。神经导航系统融合神经影像、病灶定位等多种临床技术，在其辅助下进行精准的血肿腔置管引流，提高引流效果，可能会有效改善老年性高血压基底节脑出血患者的预后，提高自我生活能力。

颅内血肿会引起脑组织的原发性压迫损伤，血肿的分解产物还有毒性作用，可导致组织细胞的溶解、补体激活等作用，继而使得血肿周围脑组织出现水肿、变性、凋亡，引起的脑细胞及组织损伤[9]，本文结果显示，观察组的拔管时间、住院时间均短于对照组，GOS≥4级例数及术后即刻检查血肿少于术前1/2例数多于对照组，术后6个月，观察组的预后优于对照组(P<0.05)，两组住院期间再出血发生率对比差异无统计学意义(P>0.05)，均未发生死亡病例，说明神经导航辅助颅内血肿钻孔引流治疗老年性高血压基底节脑出血，可快速清除血肿，再出血事件少，促进患者术后康复，改善患者的预后。

术前患者行CT薄层扫描，将获得的图像数据导入神经导航仪，然后进行三维重建，在神经导航通过计算机系统识别并判断血肿的三维位置，并根据系统的提示依次确定手术切口、穿刺血肿中心，对穿刺抽吸血肿动态引导，可精确地到达血肿部位，通过实时跟踪穿刺位置引流出血肿，减轻对脑组织的压迫，减少颅内血肿残留，缓解脑组织的水肿，继而减少血肿对神经组织的压迫和再出血风险，避免血肿的分解产物如含铁血黄素对神经组织的毒性作用，减少神经功能的损害，同时解除血肿对皮质脊髓传导束的压迫，并解除颅内血肿的空间占位效应，可避免现存的神经功能继续损伤[10]。此外，神经导航精准置管也可减少多次置管的医源性神经损伤，利于患者神经功能的恢复[11]，促进患者术后康复，改善患者的预后，使得患者减少卧床时间。侯魁元等[12]在老年性脑出血患者中应用神经导航辅助钻孔引流术可快速清除血肿，改善患者预后，提高其生存质量，与本文结果一致。

综上所述，神经导航辅助颅内血肿钻孔引流治疗老年性高血压基底节脑出血，可快速清除血肿，且不增加再出血发生率，促进患者术后康复，改善其预后。