两种不同内固定术治疗老年股骨粗隆间骨折的效果对比

胡曙荣，黄俊文，潘月帆，谢健雄，黄安劲

（江门市第二人民医院，江门市中心医院蓬江分院骨科，广东 江门 529000）

股骨粗隆间骨折（ITF）是老年人常见的一种髋部骨折。此病患者的临床表现主要是患侧髋关节疼痛、肿胀及活动受限等。ITF 患者若未得到及时有效的治疗，可直接影响其站立及行走功能，且易导致其出现股骨头坏死、髋内翻畸形等并发症[1]。尽早恢复骨折部位的生理结构是临床上治疗ITF 的关键。研究发现，老年ITF 患者多存在不同程度的骨质疏松，因此其易出现复位困难、骨折端畸形愈合等情况[2]。对老年ITF 患者进行保守治疗的效果欠佳，其需要卧床数月之久，加之其体质较差，多合并有冠心病、糖尿病、高血压等疾病，因此可增加其压疮、肺部感染、泌尿系统感染等并发症的发生风险。黄昌辉等[3]研究指出，对老年ITF 患者进行手术治疗可缩短其卧床的时间，使其及早进行功能锻炼，有效降低其并发症的发生率。目前，临床上治疗ITF 的手术方式主要有微创动力髋螺钉内固定术、微创股骨近端防旋髓内钉内固定术等[4]。这两种术式各有其优缺点，关于用这两种术式治疗ITF 的效果尚存在较大的争议。基于此，本研究将126 例老年ITF 患者作为试验对象，比较用微创动力髋螺钉内固定术与微创股骨近端防旋髓内钉内固定术对其进行治疗的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经我院医学伦理委员会的批准，选择2019 年8 月至2020 年12 月期间我院收治的126 例老年ITF 患者作为试验对象。其纳入标准是：病情符合《中医骨伤科循证临床实践指南制定共性问题的专家共识》[5]中关于ITF 的诊断标准，且经X线检查或CT 检查得到确诊；具有进行微创动力髋螺钉内固定术或微创股骨近端防旋髓内钉内固定术的指征；年龄≥60 岁；无其他部位骨折；知晓本研究内容并签署了知情同意书。其排除标准是：存在严重的心、肝、肾、肺等器官功能障碍，对手术不耐受；存在病理性骨折或开放性骨折；存在先天性髋关节畸形或严重的骨质疏松症；存在认知功能障碍或精神障碍，不能配合开展本研究。按照手术方式的不同将其分为对照组和研究组，每组各有患者63 例。两组患者的一般资料相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表1。

表1 两组患者的一般资料的比较

1.2 方法

入院后，对两组患者均进行消肿、止痛、补液等常规治疗，并对其进行X 线检查、CT 检查、血尿常规检查、心电图检查、肝肾功能检查及凝血功能检查等各项检查。术前30 min，为患者静脉滴注抗生素，以防其术中发生感染。在此基础上，对对照组患者进行微创动力髋螺钉内固定术，方法是：对其进行全身麻醉，麻醉起效后使其仰卧于骨科牵引床上。在其患侧髋关节外侧做一个5 ～8 cm 长的纵行切口，切开皮肤和皮下组织，充分暴露股骨面。将克氏针自股骨头顶插入至股骨颈，并在C 型臂X 线机的辅助下将骨折端复位。待复位效果令人满意后，在股骨头颈内打入DHS导针，并再次观察骨折端复位的效果。完成上述操作后，将防旋动力髋螺钉打入导针上方，并测量导针的长度。之后依次完成攻丝、加压打入适合长度的头钉及侧方钢板等操作，并用3 ～5 枚皮质骨螺钉对侧方钢板进行固定。最后冲洗手术部位，留置引流管，缝合手术切口。对研究组患者进行微创股骨近端防旋髓内钉内固定术，方法是：对其进行全身麻醉，麻醉起效后使其仰卧于骨科牵引床上。在C 型臂X 线机的辅助下对患者的骨折端进行闭合复位，待复位的效果令人满意后，沿着患侧股骨大粗隆的近端做一个3 ～5 cm 长的纵行切口。以股骨大粗隆顶点为进针点，插入导针，扩髓后旋入PENA 主钉。经瞄准器将螺旋刀片从股骨颈中下1/3 处打入股骨头关节面下5 cm 处并锁定，随后采用瞄准器将螺旋刀片的远端锁定，并再次在C 型臂X 线机的辅助下观察骨折端复位的效果。最后冲洗手术部位，留置引流管，缝合手术切口。术后12 h 内对两组患者均进行预防性抗感染治疗，并为其应用抗凝药物，以防其发生下肢深静脉血栓。术后24 h 内对两组患者均进行心电监护，并及时为其换药。术后48 h，根据患者的引流情况决定是否拔除引流管。

1.3 观察指标

比较两组患者手术的时间、术中的出血量、术后下床活动的时间、术后住院的时间及术后骨折端愈合的时间。术前、术后3 个月及术后12个月，比较两组患者Harris 髋关节功能评分量表（HHS）[6]的评分和髋部骨折功能恢复量表（FRS）[7]的评分。HHS 包括疼痛、功能、活动度、下肢畸形4 个维度，每个维度的分值均为0 ～25 分，总分为100 分。患者的HHS 评分越高，表示其髋关节的功能越好。FRS 包括行走能力、日常活动及工具性活动3 个维度，总分为100 分。患者的FRS 评分越高，表示其日常生活能力越好。术后3 个月，比较两组患者欧洲五维健康量表（EQ-5D）[8]的评分。EQ-5D 包括行动能力、自我照顾能力、日常生活能力、疼痛或不舒服、焦虑或抑郁5 个维度，每个维度的分值均为0 ～100 分，患者的评分越高表示其生活质量越好。

1.4 统计学方法

用SPSS 21.0 软件处理本研究中的数据，计数资料用%表示，用χ²或Fisher 确切概率法检验；计量资料用均数±标准差（±s）表示，用独立样本t检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中及术后各项指标的比较

研究组患者术中的出血量少于对照组患者，其手术的时间、术后下床活动的时间、术后住院的时间和术后骨折端愈合的时间均短于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表2。

表2 两组患者术中及术后各项指标的比较（± s）

表2 两组患者术中及术后各项指标的比较（± s）

组别手术的时间（min）术中的出血量（mL）术后下床活动的时间（d）术后住院的时间（周）术后骨折端愈合的时间（d）对照组（n=63）90.12±7.55287.98±27.2615.09±7.236.55±2.78101.12±27.08研究组（n=63）60.56±8.78196.56±25.888.18±6.253.46±1.9869.45±17.47 t 值20.2619.305.7410.327.80 P 值＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01

2.2 手术前后两组患者HSS 评分及FRS 评分的比较

术前，两组患者的HSS 评分、FRS 评分相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后3 个月及12 个月，两组患者的HSS 评分和FRS 评分均高于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后3 个月及12 个月，研究组患者的HSS 评分和FRS 评分均高于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表3。

表3 手术前后两组患者HSS 评分及FRS 评分的比较（分，± s）

表3 手术前后两组患者HSS 评分及FRS 评分的比较（分，± s）

注：①与本组术前比较，P ＜0.05。

组别HSS 评分FRS 评分术前术后3 个月术后12 个月术前术后3 个月术后12 个月对照组（n=63）56.64±8.4774.54±11.46①79.95±5.91①68.60±9.1876.92±10.31①85.68±7.12①研究组（n=63）54.63±8.4984.89±12.50①88.89±6.95①68.68±9.1285.48±10.39①91.96±7.88①t 值1.334.8417.270.054.644.09 P 值0.19＜0.01＜0.010.96＜0.01＜0.01

2.3 术后3 个月两组患者EQ-5D 评分的比较

术后3 个月，研究组患者EQ-5D 中的行动能力评分、自我照顾能力评分、日常生活能力评分、疼痛或不舒服评分、焦虑或抑郁评分均高于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表4。

表4 术后3 个月两组患者EQ-5D 评分的比较（分，± s）

表4 术后3 个月两组患者EQ-5D 评分的比较（分，± s）

组别行动能力评分自我照顾能力评分日常生活能力评分疼痛或不舒服评分焦虑或抑郁评分对照组（n=63） 71.67±7.2171.63±6.3276.64±5.5769.68±6.3870.04±10.85研究组（n=63） 83.78±7.1388.64±9.3887.43±6.1686.87±7.6188.09±10.92 t 值9.4811.9410.3113.749.31 P 值＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01

3 讨论

研究发现，ITF 患者多为65 岁以上的老年人[9]。近年来随着我国人口老龄化进程的加剧，ITF 的发病率呈逐年上升的趋势。在ITF 患者中，因跌倒致伤的患者约占90%。老年人肌肉的收缩力减弱，协调性下降，因此易发生跌倒。老年人多患有骨质疏松症，因此其在跌倒后易发生ITF。老年ITF 患者若未得到及时有效的治疗，可出现股骨头坏死、髋内翻畸形等并发症，严重影响其生活质量。目前，临床上治疗ITF 的方式有手术疗法和保守疗法。研究发现，对老年ITF 患者进行保守治疗的效果欠佳，且治疗的周期较长，患者需要长期卧床，易出现压疮、感染等并发症，其死亡率高达35%[10]。张文昌[11]研究指出，对于无手术禁忌证的老年ITF 患者，应尽早对其进行手术治疗，以缩短其卧床的时间，降低其并发症的发生率和病死率。微创动力髋螺钉内固定术和微创股骨近端防旋髓内钉内固定术均是临床上治疗ITF 的常用术式。动力髋螺钉主要是由钢板和拉力螺钉组成。用动力髋螺钉对骨折端进行固定后，可使股骨受力均匀，为骨折端提供持续稳定的固定支持。研究指出，尽管微创动力髋螺钉内固定术在临床上应用广泛，但由于其仅有1 枚拉力螺钉，因此其抗旋转能力较差，患者在使用动力髋螺钉进行内固定后易出现骨折端旋转畸形、螺钉松动等情况，导致内固定失效[12]。微创股骨近端防旋髓内钉内固定术是在股骨近端髓内钉内固定术的基础上改良而来的一种内固定手术。与常规的髓内钉相比，防旋髓内钉具有更好的抗切出稳定性及抗内翻畸形能力[13]。本研究的结果显示，研究组患者术中的出血量少于对照组患者，其手术的时间、术后下床活动的时间、术后住院的时间和术后骨折端愈合的时间均短于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。究其原因主要是，对ITF 患者进行微创动力髋螺钉内固定术时需要置入钢板，使得患者的手术切口较大、术中的出血量较多，进而可延长其术后恢复的时间。对患者进行微创股骨近端防旋髓内钉内固定术操作较为简单，对患者造成的创伤较小，可避免对骨膜及骨折端周围的软组织造成过度损伤，使骨折端维持良好的血液供应，进而可促进骨折部位的愈合。本研究的结果显示，术后3 个月及12 个月，研究组患的HHS 评分和FRS 评分均高于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后3 个月，研究组患者EQ-5D 中各项指标的评分均高于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。这说明，对老年ITF 患者进行微创股骨近端防旋髓内钉内固定术能促进其髋关节功能的恢复，提高其生活质量。这与乔小路等[14]的研究结果基本一致。

综上所述，与对老年ITF 患者进行微创动力髋螺钉内固定术相比，对其进行微创股骨近端防旋髓内钉内固定术的效果更好，能更有效地减少其术中的出血量，缩短其手术的时间和术后恢复的时间，促进其骨折端的愈合及髋关节功能的恢复，提高其生活质量。