老龄化背景下我国长期护理保险制度发展路径研究

张艺璇，李爱芹

(江苏师范大学 公共管理与社会学院，江苏 徐州 221116)

一、引言

据第七次全国人口普查结果显示，我国人口老龄化在近10年来依旧保持增长趋势，这表明老龄化程度将进一步加深，未来一段时间仍面临大量老龄人口带来的社会压力。而人在衰老的同时，会不可避免的出现身体机能的衰退，由此我国居民的失能危险性也会急剧增加。随着中国老年人口总量的扩大，老人健康问题也越来越成为中国家庭和全体社会所面对的首要威胁，而失能老年人的长期护理问题也已从家庭问题逐步上升为社会问题，因此构建公正、可持续、合理的老人长期护理保险制度已迫在眉睫。

长期护理保险(以下简称长护险)是专门为因衰老、患病、工伤等而造成的重度失能人士进行基本生命照料的一项社会保险。2016年9月，人力资源和生活会保障部颁发《人力资源社会保障部办公厅关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》，由此我国选定了15市作为首批实施长期护理保险制度的试点城市。

基于此，本文以老龄化为背景，从第一批试点城市中，以城市发展程度为基准选择了6个城市对其政策实施进行了比较分析，以此来探索出未来适用于全国的长期护理保险发展路径。

二、文献综述

我国长期护理保险研究主题大致可分为三个研究阶段，第一阶段，1999—2006年：长期护理保险的相关期刊发文量较少，表明该主题在该时间段我国的研究还比较少，正处于一个简单的了解阶段；第二阶段，2007—2015年：长期护理保险主题研究正处于一个增长阶段，相关研究也逐渐增多，虽然在2009年左右有所回落，但整体属于一个上升趋势；第三阶段，便是2016年至今：因《指导意见》的发布以及社会关注度的提升使得长期护理保险文献发文量迅速增长。国内现有研究主要集中在以下几个方面：

(一)关于长期护理保险制度需求的研究

目前，我国的长期护理保险制度开始时间较晚，正处于探索阶段，并没有形成完备的政策框架，但因严峻的老龄化问题，必须要清楚失能老人的真正需求是什么，我国大多数学者进行的关于长护险需求的研究，多以问卷调查为主。林雪婷等以广州为例，通过问卷调查分析了影响失能老人需求的因素是什么，以及民众对长护险的了解程度，在此基础上提出完善建议[1]；罗金凤等通过随机调查的方法对荆门市居民对长期护理服务的认知与需求进行分析[2]；尹尚菁等利用已有的老年人健康长寿调查数据进行深入探讨，从而对今后长护险的发展路径提供相应参考[3]。

(二)长期护理保险制度的国外借鉴研究

西方国家实施长护险相关制度的时间较早，并且根据自身情况，已经设计出一套完美的长护险方案，我国学者通过对国外的优秀经验进行研究，再结合我国的现实情况提出切实可行的建议。刘涛在对德国长期护理保险的研究中发现，德国2017年以来的改革中增加了对于认知障碍、失智及精神、心理和社会因素的考虑，作者认为德国长期护理保险制度及其改革经验值得我国借鉴[4]；季佳林，刘远立等通过详细梳理荷兰长期护理保险制度的发展趋势和框架内容，并根据我国当前的长期护理保险模式及其发展特点，提出了切实有效的经验参考[5]。

(三)关于试点地区长期护理保险制度的研究

由于我国长护险的试点城市没有统一的标准，所有各试点地区的长期护理保险制度在制度政策制定及细节等方面会因为地区差异有细微差别。有学者结合国外典型国家长期护理保险制度的先进经验，对国内先期试点的长护险政策加以分析和总结[6]。程煜等人基于青岛、上海、长春、南通和海淀五个城市的方案，并联系国际护理保险制度，根据试点状况和暴露的问题，从模式选取、名称认定、基金筹措和待遇支付等12个方面对长期护理保险制度做出了相应探讨[7]。随着我国先行试点城市的长护险试点实施方案的相继发布，国内学者对各地试点实施方案执行状况的对比分析也日渐丰富。吴海波等针对国内先行试点城市的政策方案，从各个角度比较各地区的筹资方案，分析各试点地区筹资方面存在的各种问题[8]。

综上所述，目前已有研究从不同理论角度着重研究了长期护理保险试点阶段的现存问题、具体实际案例、未来趋势等，但目前对试点地方政府文件的综合研究相对较少，鲜少有研究学者以城市发达程度去梳理各地试点方案的具体差异。本文主要以老龄化为背景，根据《2021城市商业魅力排行榜》选择了6个试点城市的长期护理保险相关政策文件进行比较分析，探索适用全国的长期护理保险发展道路。

三、长期护理保险试点政策对比分析

2021年5月，中国新一线城市研究所公布了《2021城市商业魅力排行榜》，此榜依据城市商业资源聚集率、都市枢纽性、城市人口活跃度、生活方式多样性及城市未来可塑性五大维度，综合评价了337座中国地级及以上城市的商业魅力，将其划分为六类。本文根据2016年《指导意见》第一批试点城市名单，选取了老一线城市上海、新一线城市苏州、二线南通、三线上饶、四线齐齐哈尔和五线荆门六个城市，从参保对象的覆盖范围、保障对象及鉴定依据、照护服务项目以及筹资渠道等方面所选6市的长护险制度政策进行比较分析。

(一)参保对象的覆盖范围

表1所显示的当前长期护理保险试点阶段，6个试点城市都将城镇职工医保参保者纳入了了长护险参保范围，南通和荆门市均将城镇居民医保参保者列为保障对象，上海、苏州和上饶将城乡居民医保参保者纳入参保对象。齐齐哈尔市考虑了本地的经济发展水平以及综合情况，暂未将城镇居民医保参保者纳入保障范围。

表1 长期护理保险试点地区参保对象

(二)保障对象及鉴定依据

通过表2的对比可以看出，以下6个代表城市呈现了两个问题，一方面，仅有南通和上饶明确地将失智人员纳入了长期护理保险的保障服务范围，并且也给予了相对应的评估参考表，在这之中南通市在国内率先将重度失智人员纳入基本照护保险范围。苏州市在长期护理保险的第二阶段开展过程中，降低了评估准入标准，由此部分轻度失能人员被列入了苏州长护险保障对象范围内，从而可以享受长护险服务项目，但是其对于失智人员的概念界定以及是否给予针对性的照护依旧模糊不清。

本文所选6市对于已有的失能失智人员的鉴定依据都大不相同，大部分是有着自己的评估指标，但是对于失能人员的划分只有上海将轻度失能人员列入了保障范围内，对于重度失能人员的划分也各有不同，有的城市是按照打分制规定小于等于40分才能列入重度失能，有的试点城市则是按照评估等级来确定失能程度。

表2 试点地区长期护理保险保障对象及鉴定依据

(三)照护服务项目

所选6个城市，除未在上饶人民政府或人社局网站查阅到长护险的照护服务项目划分政策，在其余5个地区的试点实施方案中均对长期护理保险的服务范围进行了具体说明。如表3所示，这五个城市虽然均将生活照护以及医疗照护纳入了服务项目，但项目的数量存在较大差异，多则三十项，少则十二项，其中苏州和南通在医疗照护仅有两项，荆门市的各项服务项目分配较为均衡，而其余城市除了基本的服务项目，其余项目数基本为零。

表3 长期护理保险照护服务项目数(单位：项)

(四)筹资渠道

各试点城市以《意见》为基准，根据各自具体情况设置了长期护理保险的筹资渠道。如表4所示，上海在先期试点阶段，暂时不执行个人缴费以及用人单位缴费的方式，筹资来源主要为医保基金；苏州市和荆门市主要依据个人缴费、医保基金划转和财政补助方式进行长期护理保险资金筹集；上饶市和齐齐哈尔市则根据单位缴费、个人缴费和医保基金划转进行筹资；南通市除了设立大多数城市会选择的个人缴费、医保基金划转和财政补助等基础性筹资方式，还依据自身情况拓展了筹资渠道，比如接受社会团体和个人的捐助。

表4 长期护理保险筹资渠道

四、试点城市长期护理保险制度现存问题

目前长护险在中国的试行已取得了一定的成效，一些早期试点城市已经形成了相对完备的长护险体系，尽管已有了较为成熟的长护险实施经验，但依然存在一些问题，未来长护险将要面临全国失能老人，因此，在试点期间对其产生的问题进行深入探讨，有利于未来建立一条适合全国的长期护理保险制度发展路径。

(一)参保人群覆盖范围有限

根据表1得出，只有经济较为发达的上海、苏州以及经济水平一般的上饶将城乡居民医保参保者纳入了保障对象，由此可见，经济发展水平不能与覆盖范围呈现正相关。在中国当前严重老龄化现象呈现城乡倒置的前提下，由于生活及劳作环境，乡村老人失能率远超城镇老人，中国广大乡村老人迫切需要长护险服务，以此来缓解乡村老人失能风险。目前针对乡村区域的失能老人是否有条件享受长护险服务，已试点地区暂时没有明确说明，因为相较于城市来说，乡村具备的各项人才技术及服务设施都不够完善，农村失能老人接受照护服务项目面临着各种困难，比如没有正规的服务单位、缺少足够的资金支持、参保对象的文化知识不够以及家人受传统思想影响等等，这为未来长护险制度的并轨与完善增加了巨大压力。尽管各个城市的经济情况、财政状况、人员失能情况等方面存在一定差异性，但从侧面也体现出目前长期护理保险存在着定位不清晰、性质不明确的问题。

(二)保障对象的鉴定依据不科学

长期护理保险政策主要为了保障失能失智人群的生活质量，并协助其家庭成员减轻负担。然而，根据对已试点城市的政策分析中发现，目前多数城市仍然面临长护险模糊界定评估标准的问题。本文所选六市，其中只有南通市是根据《日常生活活动能力评定量表》作为鉴定依据，其余5市虽有属于自己城市的评估调查表，但是这些评估调查表存在各种问题，比如评估标准不具有科学依据、评估标准过于简单、评估结果易受工作人员主观臆断的影响以及评估方式不公开透明等。

多数城市仅将失能老人列入长护险服务对象，但人体机能的衰退也意味着痴呆症等病症的患病几率增加，失智老人也应是重点关注的老年群体之一。根据表2可知，仅有南通市将失智老人列入了给付范围，并且有相应的评测表，其余5市的政策文件中并未对失智老人能否接受保障给予明确说明。在长期护理保险制度试点阶段，仅将保障对象着重点放在失能群体，这种安排具有一定的合理性，但从长远来看，老龄化问题严峻，老年失智问题也随之加重，这也会间接增加患者家庭和社会负担。

(三)照护服务项目较少

失能老人身体机能造成的不便，或许可以通过专业人员的服务减轻其痛苦，但是这些老人因身体原因而造成的心理创伤往往是最容易被忽略的，比如因为漏尿造成的羞耻感、身处护理机构儿女不能时常来照看的孤独感以及自身缺陷造成的自我怀疑感，都会在一定程度上使得失能失智老人不能够积极接受护理治疗。但根据对目前已有的试点政策的分析得出，所提供的照护服务项目分布并不均匀，这会对失能失智老年人的护理服务质量产生严重影响。

如表3所示，根据各个城市的文件发现，给予长期护理保险受益人的服务项目大多为基本医疗照护，缺少对老年人的心理照护，所选6市中只有荆门市在长期护理保险照护项目中加入了心理疏导，经济相对发达的南通市，只粗略的规定了生活照护和医疗照护的服务项目数量。由此可见，试点期间，各市在长期护理保险的制度设计中忽略了保障失能失智老人心理健康问题。

(四)筹资渠道相对单一

当前试点阶段，各试点城市在制定长期护理保险制度的筹资方案时，大多与当地现行的基本医疗保险制度相衔接，筹资来源相对单一，大多都在筹资渠道的设计方面缺少新颖。筹资渠道的单一会导致长护险的后期运作过程中造成巨大的资金压力，一定程度上会影响服务项目的实施效果。

本文所选的6个试点城市均为第一批试点城市，这其中只有南通市实现了将福利彩票运用到长期护理保险基金中，其余城市的筹资方式都较为单一，多以基本医疗保险统筹金和个人帐户结构的方法进行筹资，上饶市和齐齐哈尔市将单位缴费纳入了筹资渠道。长期护理保险试点阶段的筹资方式和各个城市经济实力以及发展重点有关，设计各有特点，但是如果未来要推行适用全国的长期护理保险筹资渠道就需要各方面共同努力。

五、我国长期护理保险制度发展路径

当前我国长期护理保险依然在试点阶段，但试点的目的就是为了推广全国，让更多失能失智老人受益，因此根据我国国情，提出以下四点优化建议：

(一)扩大长期护理保险制度参保对象覆盖面

我国的长期护理保险是一项社会保险制度，其本身的定位就是未来解决商业保险带来的低参保率问题，更好地为经济状况较差的失能人员提供保障。

目前，全国大部分试点地区的参保对象都仅为职工医保参保者，这在试点阶段是比较科学的决定，但在当前老龄化城乡倒置的现实下，城市和农村均有大批的失能老人，且农村失能老人相较于城市失能老人更加需要照护服务，因此这部分人也应是未来长期护理保险的主要覆盖对象，他们更需要长期护理保险制度的保障，以此来化解他们的失能失智风险。随着我国长护险试点实施逐步成熟，应优先考虑扩大参保对象覆盖面，建立针对乡村长护险的发展道路，应着重培养长护险专业人才，并且合理利用村委会宣传长护险的优势，让更多的失能老人加入长护险的队伍中，这样可以满足更多失能老人的需求，从而建立适合全国的长期护理保险制度。

(二)统一长期护理保险制度保障对象的鉴定依据

失能评估指标是长期护理保险服务体系中的重要部分之一，它关系到受益人数、保险费高低、缴费房负担大小、财政投入比例、服务供给能力以及服务质量评价等诸多方面[9]。我国老龄化趋势严重，老年人口增加的同时，老年人失能程度越严重。当前，我国长期护理保险失智保障仍处于探索发展阶段，本文所选6个城市，只有南通和上饶将失智老人明确列入了保障范围，有的城市则是在政策文件中简单带过。虽然在试点阶段的初期，这种安排具有一定的合理性，但是如果从长远来看，失智症作为慢性退行性疾病，若得不到及时的诊断和干预，病情会快速加重，从而增加患者家庭和社会的经济负担。

只保障失能老人不能从根本上缓解老年人护理困难，所以，我国在出台相应制度标准时应将失智老人纳为与失能老人同级别的服务对象中，并享有同样的护理服务项目与护理待遇。同时，还需要进一步建立全国统一的针对长护险保障对象评估标准，以利于全国各地在遵循统一的制度规范基础上因地制宜地开展服务。

(三)扩大长期护理保险制度照护服务项目范围

目前长护险的主要服务定位是为失能老人提供基本生活照顾和医疗护理，但在分析六个试点城市的政策文件时发现，试点城市大多忽略了老人心灵疏导项目的必要性，由于照护过程中复杂的服务环节，更容易导致老年人心理问题的出现，而失能失智老人的情感缺失也是一个需要关注的部分。由于失能老人的长期照护包含各项复杂环节以及老年人社会角色转变所产生的心理问题，因此在为老年人提供基本护理的同时，更要关注他们的心理抚慰等方面。结合国外经验来看，德国在长护险改革中为有失智可能的群体提供了预防服务，从而有效防止参保人身体、心理状态的恶化，避免了更多的保险支付[10]。针对当前失能失智老年人的需求，在制定政策时应合理增加长护险的日常生活照料项目，立足于失能老人的角度思考他们的真实需求，并积极探索各项生活服务项目，将其逐步列进长护险服务清单。

(四)拓宽长期护理保险制度筹资渠道

针对人口老龄化日益增长的形势，以及长期护理服务要求的增加所带来的资金压力，需要形成合理稳定的筹资来源[11]。虽然短期来看，基本医疗保险基金可以部分解决长护险筹资的问题。但就长远而言来看，在我国人口老龄问题逐渐加重的背景下，若单纯的通过医保基金划转，必然增加基本医疗保险基金的支付压力。

除长期护理保险制度的主要筹资途径外，在长护险制度未来发展道路上，还应扩展筹资渠道，寻求多样化社会化渠道进行筹资，由此可形成合理稳定的筹资来源，也可减轻基本医疗保险基金负担过重的压力，同时可以更有效的规避分散风险，确保长护险的长期发展。

六、结语

综上所述，通过对典型城市的长护险政策进行梳理比较，总体来说，长期护理保险制度作为保障失能失智老人的重要服务项目，既可以为老年人提供护理供给，还可以从一定程度上减轻家庭成员负担，提高人民生活幸福感。然而，目前我国依然处于长期护理保险制度的摸索阶段，尽管大多数城市的长护险试点均有成效，但无论是从政策规划，还是资源配置来说，仍要根据自身情况不断进行完善。

当前老龄化背景下，长护险制度正处于发展的好时机，应积极探索，不断进步，为失能失智老人提供更好的服务，有效推进适用于全国的长期护理保险制度。