大剂量盐酸地芬尼多中毒抢救成功1例及救治体会

黄遂和 杜炯栋* 李小强

盐酸地芬尼多是常用的抗眩晕非处方药物，现实生活中十分容易获取，故常有服用盐酸地芬尼多中毒事件发生，但临床上服用大剂量盐酸地芬尼多中毒病例少见，目前该药中毒无特效解毒剂，我院曾收治1 例服用3900 mg致昏迷休克患者，通过早期洗胃，积极生命系统支持及血液净化等综合治疗后最终治疗成功，现将案例及抢救过程中的经验汇报如下。

1 病例摘要

患者何某，女，42 岁；因被发现口服过量盐酸地芬尼多1.5 小时于2019 年12 月21 日入院；患者于21 日9 点与家属争吵后离家出走，18 点家属报警，19 点被发现昏迷在某酒店，房间发现盐酸地芬尼多空瓶2 瓶及空盒4 盒（最后证实合计156 片，25 mg/片，共3900 mg），遂呼叫120 于20：22 送至我院急诊，途中出现四肢抽搐，予地西泮静推处理，入院症见深昏迷，头面部及四肢抽搐，T 37.8℃，HR 35 次/分，BP 68/37 mmHg，R 20 次/分，血 气：pH 6.999，PO2145 mmHg，PCO234.7 mmHg，Lac 20.00 mmol/L，BE（ecf）-20.8 mmol/L；血常规：WBC 13.20×109/L，NEUT%：60.7%，RBC 4.43×1012/L，Hb 122 g/L，PLT 242×109/L；生化：K+3.16 mmol/L，TCO214.3 mmol/l；凝血：PT 13.1 s，APTT 23.94 s；肝功、心酶、血β-羟丁酸、D 二聚体、肌钙蛋白未见异常。立即经口气管插管接呼吸机辅助通气、静推阿托品及肾上腺素强心升压、纠酸及补液扩容治疗，地西泮及苯巴比妥抗癫痫，生理盐水洗胃合计20000 ml，经治疗后休克状态改善，转入重症监护室治疗，同时完善头颅、全胸及全腹部CT 平扫提示：右侧小脑半球、左侧基底节区稍低密度影；双肺下叶背段及后基底段密影，考虑坠积性肺炎；胃管留置术后，胃腔内高密度影残留。重症监护室医生考虑仍有药物残留，再次予生理盐水洗胃10000 ml 至胃液澄清，22 日凌晨行血液灌流2.5 h（型号HA230，中国珠海丽珠医用生物材料有限公司制造）接CVVH 血液滤过8h（型号AV600S，德国贝朗公司制造），22 日下午继续行血液灌流2 h 接CVVH血液透析13.5 h，23 日中午行血液灌流2.5 h，并予纤维支气管镜行吸痰治疗，德巴金泵入控制癫痫，咪达唑仑泵入镇静，罗氏芬静滴抗感染，输注新鲜冰冻血浆合计2000 ml纠正凝血功能异常及促进血液中游离毒物的吸附，并予护胃护肝等治疗，中医药方面早期给予四逆汤鼻饲回阳救逆，中后期辨证给予醒脑静静滴开窍醒脑及柴胡类方加减口服和解少阳，内泻热结，化饮祛瘀，经综合治疗后，患者转为清醒，经过停机带管观察2 日后，25 日予拔除气管插管，维持中药口服治疗于1 月2 日痊愈出院。注：本医案报道已取得患者本人同意并通过医院伦理委员会审批通过（批件号：广东省中医院伦理委员会G2022-07）。

2 讨 论

2.1 盐酸地芬尼多的概述盐酸地芬尼多片主要成份为α，α－二苯基-1-哌啶丁醇盐酸盐，是常用的抗眩晕类非处方药，机制主要是抑制呕吐中枢和延脑催吐化学感受区，增加椎底动脉供血量，调节前庭系统功能，从而发挥抗眩晕及镇吐的作用，主要用于防治晕动症［1］，在国内，盐酸地芬尼多被广泛用于治疗迷路炎、前庭神经元炎和梅尼埃病。

2.2 盐酸地芬尼多的毒理及中毒临床表现盐酸地芬尼多人体口服吸收快，1.5-3 h 可以到达血药峰值，大部分以代谢物形式随尿排出，尿中原药仅剩余5%-10%，t1/2 约为4 h［2-3］，但药物体内组织分布情况尚无数据，王声祥等［4］通过GC/MS 法测定服用超剂量盐酸地芬尼多致死者的多种生理样品（包括心血、肝组织、胃内容物及尿液），结果显示浓度大小为：胃部＞肝组织＞心血＞尿液，提示盐酸地芬尼多是由胃肠道吸收进而进入肝脏代谢可能。有文章指出盐酸地芬尼多对前庭系统的作用位点可能发生在前庭核，与MACh 受体相互作用，尤其是m1、m2、m3 和m4，可产生抗胆碱能作用［5］，大剂量服用时可导致血管平滑肌松弛而出现低血压情况，同时可导致急性椎体外系反应，临床症状为肌张力增高，如四肢扭动抽搐、不自主吐舌、头部后仰和斜颈等，而反复抽搐可导致脑缺血缺氧加重而导致呼吸抑制［1］。有案例及研究报道［6，7］大剂量服用可出现肝功能损害情况及导致肌酐升高，而在心脏方面，盐酸地芬尼多单次给药可对部分心脏电生理指标造成变化，其中包括血钾的降低、血钠的升高和QT 间期的延长［8］。

2.3 大剂量盐酸地芬尼多中毒治疗（1）早期生命支持到位由于盐酸地芬尼多毒理研究少，目前暂无特效解毒药物等相关研究资料，故早期生命支持十分重要，该病例到达急诊后及时气管插管接呼吸机辅助通气，积极纠正休克，镇静及抗癫痫避免脑组织缺血缺氧水肿，同时生命体征平稳后，及时转到重症监护室进行监护治疗，都为后续救治打下了坚实的基础。（2）影像学协助评估洗胃效果盐酸地芬尼多口服吸收快，洗胃是促进毒药排除的重要治疗手段。本病例在急诊虽及时行洗胃治疗至洗胃液澄清，但考虑到该患者服药量大，故洗胃后应常规完善腹部CT 平扫，结果回复提示有胃内容物残留，故转入监护病房后再次行洗胃治疗。说明了对服药量大的固体毒物洗胃不能仅凭常规方法评估疗效，运用影像学检查可以更充分评估洗胃效果，也是本案抢救成功的关键之一，值得临床中推广。（3）血液净化治疗策略目前无相关研究证明血液透析疗法可以改善该药中毒状态，但是有病案报道仍在临床中使用血液净化技术，可以达到促进毒物消除的效果［9］。地芬尼多药物主要以代谢物形式随尿排出，在体内分布情况不详，王健康等［7］通过GC/MS 测定盐酸地芬尼多片在健康志愿者人体中药代动力学情况，发现在口服50 mg，每日两次，连续5 天的情况下，健康志愿者的稳态血药谷浓度有逐渐升高的趋势，提示临床若长时间大剂量给药，改药物有体内蓄积可能。所以本案例运用了血液灌流（HP）和血液滤过（CVVH）联合的血液净化治疗策略，避免单一血液透析方法长时间使用，确保药物原型、蛋白结合物及药物代谢产物可以及时排出。（4）气管插管拔除时机的判断案例患者出现了呼吸循环衰竭的情况，早期便行气管插管接呼吸机治疗，查胸部CT 提示坠积性肺炎，考虑为洗胃治疗出现的并发症，气道管理压力大，同时不能排除该药物蓄积情况可能，临床上如有机磷农药中毒往往容易蓄积派出延长而导致中间综合征（IMS）。综上，临床上我们建议避免过早拔除气管插管，拔管前必须充分评估吸入性肺炎病情、呼吸功能、气道管理压力及神经系统体征等情况，建议适当停机带管观察，观察患者自主呼吸能力，待稳定后尝试拔管，可以减少再次气管插管的风险。这也是该病例顺利拔除气管插管的关键。（5）中医药治疗经验中医药的治疗应结合患者病情状态辨证论治，应做到辨病及辨证相结合，分阶段治疗。早期患者以休克状态为主要突出矛盾，故在清除毒物及生命支持基础上，可以使用四逆汤以回阳救逆改善休克状态。中后期生命体征稳定后，患者仍存在因毒物而引起的癫痫抽搐、烦躁等症状，结合该患者脉弦滑等中医四诊信息，考虑符合《伤寒论》阳明病瘀血、痰热内结辨证，此时先后给予了柴胡加龙骨牡蛎汤、大柴胡汤治疗。同时针对昏迷、抽搐等脑缺氧缺血相关症状，予醒脑静静滴以开窍醒脑。现代医学研究表明，醒脑静注射液能有效保护患者中枢神经系统，避免脑损伤，减轻脑水肿［10］，虽然目前无醒脑静在盐酸地芬尼多中毒患者方面应用报道，但可根据病情尝试使用。（6）随访计划 患者出院后应定期随访，注意迟发性脑病情况发生。目前暂无地芬尼多药物中毒导致迟发性脑病等病例报道，但是要重视该药物可导致脑脑缺血缺氧、呼吸抑制等情况，一般建议随访至少半年，随访计划可以参考急性一氧化碳中毒后迟发性脑病（DEACMP），如周云鹏等［11］通过对272 例DEACMP患者进行随访研究发现，最常见的症状包括痴呆症状（100.0%），震颤麻痹综合征症状（51.5%），去皮质状态（16.5%），精神行为异常（11.8%）及癫痫发作（7.4%），故随访时候应注意询问以上相关情况，若出现以上症状，必要时可以完善脑电图、头颅CT、头颅MRA 等，做到早期发现、早期诊断、早期治疗，减少因药物中毒导致致残的情况发生。另外要注意加强心理调护，心理科随诊，避免患者再次服毒。该患者出院4 个月后行电话随访，告知精神意识正常，无肌肉抽搐、精神行为异常等症状，恢复状态良好。

大剂量盐酸地芬尼多片中毒病案报道并不多，本文治疗手段仅提供临证参考，临床上需要积累并进一步总结盐酸地芬尼多片中毒救治经验。