急诊医学住院医师规范化培训分享

吴嘉骏 李祖勇 方向韶 宋凤卿 蒋龙元

住院医师规范化培训（下称“住培”）要求医学生毕业后在认可的医院进行系统化培训，以提升临床诊治能力。急诊医学是其中一个住培专科，要求学员在经过培训后具备急诊医学思维及临床能力，以挽救生命为首要前提，为患者提供快速、准确、有效的诊治［1］。下文主要以第三年学员的身份分享急诊医学住培过程的经验。

1 日常科室轮转

急诊医学是涉及多学科及重症的一个临床医学学科，范围包括内科、外科、妇产科、儿科、精神神经科、传染病等多个专科。在三年住培阶段要求学员需要在不同临床科室进行轮转，熟悉各专科常见多发病的诊疗思路，完成专科相关基本临床操作，包括腹腔穿刺术、腰椎穿刺术、骨髓穿刺术、胸腔穿刺术、深静脉穿刺置管术等［2］。在急诊科轮科时会碰到气管插管接呼吸机辅助通气、心肺复苏及电除颤等操作，上述操作是日常医生需要掌握的临床技巧，也是学员技能考试的常考项目，故建议住培学员在日常轮科期间认真积极，争取每次临床操作的机会。此外，在轮科期间所收治的每一个病例都值得年轻的住培医生学习，除了收集其基本病例特点外，还可以翻查文献指南或最新医学前沿，以便深入了解其诊治方案，积累临床经验［3］。

2 日常考核

住培学员在完成一个专科轮转后须参与通过各专科相关的考核，包括理论考核及操作考核。理论考核为急诊医学相关的内容，主要包括急诊科接诊的常见疾病，如：心脑血管意外、消化道出血、急性胰腺炎、急性心力衰竭等［4］。在临床上轮科期间所熟悉上述病例与处理方式，平素的临床经验和理论知识足以应付日常的理论考核。在技能考核方面，急诊医学的日常考核主要为心肺复苏及电除颤，而这些技能是急诊科医生所必备的，除了日常工作会碰到的操作外，空余时间可自行预约技能中心在模型上练习也较为重要。

3 年度考核

在三年的住培训练期间，各学员需要在第二年及第三年住培年度通过其年度考核，一般年度考核设置在每年年底进行［5］。急诊科的年度考核包括理论考试及操作考试，其中操作考试主要包括心肺复苏、球囊面罩通气及气管插管接呼吸机辅助通气。而这些考核正正是急诊科医生日常工作面对心脏、呼吸骤停患者需要掌握的基本技能。建议住培学员多次在医学模型上练习上述操作，只有反复多次练习，才能做到熟能生巧，从容面对技能考试。

理论考试的题型基本与日常考核相仿，但难度稍大，建议阅读急诊医学的书本了解急诊科不同常见病及危重病的处理流程以应付考试。一般而言，年度考核的理论考试主要考核住培学员在临床上面对的常见疾病处理的知识。

此外，每年医院还会组织公共技能考核，考核范围除了心肺复苏及电除颤外，还会考核学员的实验室检查判读，包括心电图、影像学及检验指标。基本考核的实验室检查是临床上常见典型的病例，一般具备基础经验的住培学员也能通过公共技能考核，当然空余时间自行阅读心电图、影像学等书籍增加知识储备对此考核具有一定的帮助。

4 业务水平考核

在第三年住培阶段，每名学员需要参与由国家卫生健康委员会组织的全国住院医师规范化培训业务水平考核，此考试目的是测试住院医师的专业理论水平和临床思维能力［6］。此考核会影响医院及科室声誉与排名，对住培基地评分具有一定的意义，因此各住培学员需要对业务水平考核作出重视。

急诊医学的业务水平考核考核范围比较广泛，内容包括内科学、外科学、妇产科学、儿科学、神经精神病学、传染病学、卫生法规、伦理学等不同学科［7］，虽然题目深度较各专科稍简单，但是由于内容涉及广泛，缺乏重点，难以集中复习，而且考试侧重点偏向于临床，深度比国家医师资格考试还要难，单靠本科学的知识难以取得高分，因此建议在考试前半年提前复习备考，建议在复习时以做题目为主，通过错题或不懂的题目寻找相应知识的薄弱点，然后返回书本相关的章节进行深入的阅读，从而提升自己的理论水平，以应付考核中相似知识点的不同题目。

在考试技巧方面，业务水平考核均采用机考模式，考试需要使用手机或电脑自行考试。而考试时间为100 分钟内作答150 道选择题，平均每道题的作答时间只有约40 秒，考试时间较为紧迫。在题型方面，主要分为A1 型--理论单选题、A2型--病例分析单选题及A3/A4 型--串联病例分析题，其中A3/A4 型题目难度最大，而且是不定项选择题。此外，A3/A4 型题目的另一个特点是问题具有连贯性且选择答案后不能返回修改答案，考试须要对题目的知识点具有充分的了解才能答对取得分数。因此在应付A3/A4 型题目时需要注意题干一些字眼，如“最”、“首要”、“哪些”等，可以为考生选择答案时提供参考。在时间分配方面，建议可将大部分时间可侧重于病例分析题目，剩下时间可复看A1、A2 型题目。最后，值得注意的是考试时只有5 次机会可离开考试界面，随后系统会自动交卷，建议考生避免因接受信息或电话被强制退出考试界面。

5 结业考核

在经历三年不同临床科室的轮科及各种住培考试后，学员在最后一年需要参加住院医师规范化培训结业考核。同样，考核也是分为理论考试及技能考核。理论考试模式基本与业务水平考核相仿，在此不再叙述。在技能考核方面，主要以“客观结构化临床技能考试（OSCE）”模式考核［8］，每位考生在10 分钟内进行4 个站点轮流考核，分别为：实验室检查的判读、病史采集及体格检查、病例分析及临床沟通技巧，以及临床操作考核。在实验室检查的判读上，主要考核心电图、影像学及实验室检验，而题目偏向临床典型的常见病。病史采集及体格检查是以急诊可常见病围绕进行问诊和体格检查。而病例分析及临床沟通技巧上，也是以急诊科的多发病进行分析及模拟与患者家属进行沟通、谈话。最后是临床操作考核，主要考核为心肺复苏、球囊面罩通气及气管插管接呼吸机辅助通气。其实，上述的考核内容均是临床工作中必备技巧，只要在三年培训过程中认真、积极就能取得优秀的成绩。

总括而言，在三年住培阶段，学员需要经过不同科室的轮转及经历不同的考试来装备及巩固所学的临床知识与能力，而应付这么多的考核没有捷径，只有在临床上认真工作、积极学习，空余时间将所学的病例结合书本及最新指南进行了解，提升临床思维及诊疗水平。当然，基本的临床操作也不能忽视，除了在临床工作上争取不同的机会在导师指导下进行操作外，空余时间可预约临床技能中心在模型上练习。只有在临床上长时间浸润，才能累计经验，提升自身临床水平。