成人腺病毒肺炎8例临床分析

于佳 刘本洪 郭海生 李文文 董新新 吕志强

社区获得性肺炎（communityacquired pneumonia，CAP）为最常见的感染性疾病，目前，由于缺乏有效的早期检测方法，病毒感染在CAP 中所占的比例被远远低估［1］。研究显示，呼吸道感染中，病毒感染占成人社区获得性肺炎的22%，其中，腺病毒肺炎约占4.8%［2，3］。近年来，腺病毒感染暴发时有发生，某些地区发生了重症腺病毒感染的聚集性病例［4］。腺病毒肺炎无特异性临床表现，病情进展快，且目前缺乏特异性抗病毒药物，因此需要引起临床的高度重视。本文回顾性分析2019 年1 月至2021 年12 月山东省东营市人民医院收治的散发型成人腺病毒肺炎8 例患者的临床资料，以期及早诊治。

1 临床资料

1.1 研究对象（1）入选标准：①符合2016 版《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南》诊断标准［5］；②符合下列任何一种检验方法阳性：呼吸道标本中分离培养到人腺病毒；呼吸道标本检测人腺病毒特异性核酸阳性；急性期和恢复期（采样间隔应为2-4 周）双份血清人腺病毒特异性IgG 抗体由阴性转为阳性，或滴度呈4 倍或4 倍以上变化；呼吸道标本中检测人腺病毒特异性抗原阳性。（2）排除标准：①合并结构性肺病者；②免疫缺陷人群；③合并严重肝肾功能不全、自身免疫疾病、心脏病、血液病等严重基础疾病者；④哺乳期、孕期患者；⑤入院经血清或呼吸道病原学检测合并其他感染者。2019 年1 月至2021 年12 月山东省东营市人民医院收治的符合研究要求的散发型成人腺病毒肺炎住院患者共8 例。

1.2 研究方法采用回顾性研究方法。通过医院信息检索系统收集2019 年1 月至2021 年12 月收治的符合入选标准的成人腺病毒肺炎8 例患者的临床资料。分析患者的一般情况（性别、年龄、住院时间）、临床表现（症状、热程、热峰）、首次实验室检查结果（包括WBC、CRP、PCT、LDH、CK等）、胸部CT 表现、治疗方法、预后等情况。

1.3 统计学方法采用SPSS 22.0 统计软件进行数据处理和分析。正态分布的计量资料以均数±标准差表示；非正态分布的计量资料以M（中位数）表示。计数资料用率或百分比表示。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料8 例患者中男性5 例（62.5%），女性3 例（37.5%）；年龄18-47 岁，中位年龄29 岁，吸烟者和合并基础疾病各1 例（12.5%），住院时间9-15 天，平均11.25 天。

2.2 临床表现发热8 例（100.0%），为主要表现，体温峰值39-41℃，中位峰值39.6℃，热程4-14 天，中位时间8 天；合并咳嗽7 例（87.5%）、咳痰6 例（75.0%）；咯血1 例（12.5%），为痰中带血；胸闷1 例（12.5%）。肺外表现依次有畏寒6 例（75.0%），咽痛4 例（50.0%），寒战、乏力、肌痛各3 例（37.5%），腹泻、关节酸痛各2 例（25.0%），恶心、呕吐、头痛、头晕各1 例（12.5%）。体征：肺部可闻及湿啰音4例（50.0%），扁桃体Ⅲ度肿大2 例（25.0%）。

2.3 实验室检查患者入院后首次血常规检查白细胞计数正常7 例（87.5%），白细胞总数轻度升高1 例（12.5%）；淋巴细胞计数降低2 例（25.0%），单核细胞计数升高5 例（62.5%），血红蛋白、血小板计数正常8 例（100.0%）。白细胞总数7.35×109/L，中性粒细胞计数3.89×109/L，淋巴细胞计数2.05×109/L，单 核 细 胞 计 数1×109/L。CRP 升 高8 例（100.0%），CRP 66.9 mg/l，PCT 均正常。入院后首次动脉血气分析（不吸氧状态）提示氧分压降低7例（87.5%），氧分压62 mmHg，合并I 型呼吸衰竭4例（50.0%）。血生化检查：肝功能不全2 例（25.0%），ALT、AST 轻度升高；CK 和LDH 升高各3例（37.5%）；D-二聚体轻度升高6 例（75.0%），白蛋白、肌酐均正常8 例（100.0%）。

2.4 影像学表现患者入院后首次胸部CT 结果，病变为双肺分布3 例（37.5%），右肺分布3 例（37.5%），以右下叶为主，左肺分布2 例（25.0%）。病变形态以实变影7 例（75.0%）、斑片影5 例（62.5%）、磨玻璃影4 例（50.0%）。典型的病变形态为肺部团片样实变影，周围有磨玻璃影，合并支气管充气征2 例（25.0%）、胸腔积液1 例（12.5%）。

2.5 诊断方法送检标本为痰液及咽拭子6 例，支气管肺泡灌洗液（BALF）2 例。7 例通过PCR 方法检测腺病毒核酸阳性，1 例通过肺泡灌洗液mNGS 检测发现人腺病毒B 型核酸阳性（序列数24718）。

2.6 治疗及转归初始抗感染均应用一种或两种抗生素覆盖常见细菌及非典型病原体，3 例初始联合奥司他韦抗病毒治疗。病原学诊断明确后，8例患者均改用利巴韦林抗病毒及吸氧、化痰等对症治疗，患者均好转出院。

3 讨 论

人腺病毒（human adenovirus，HAdV）是一种无外壳的双链DNA 病毒，基于基因组和血清型分析，共A-G 7 个亚属，103 个类型。在呼吸道感染中，HAdV-7 和HAdV-55 为高发型，目前国内外已出现多次呼吸道感染爆发及进展为ARDS 的严重病例报道，造成严重的社会公共卫生负担［6］。

3.1 腺病毒肺炎的临床特点（1）临床表现：人腺病毒感染潜伏期为3-8 天，在免疫功能正常的人群中，多发生于青中年，男性居多。研究表明，腺病毒肺炎以咳嗽、咳痰、发热、胸闷为主要表现，部分患者伴有咽痛、结膜炎、乏力、纳差、腹泻、头痛等肺外表现，体征主要表现为肺部干湿性啰音，部分病人可合并咽部充血、咽后壁滤泡增生、低氧血症［7］。少数重症肺炎患者进展迅速，可出现呼吸衰竭、感染性休克甚至死亡。（2）血液学检查：腺病毒感染在白细胞总数、淋巴细胞数、中性粒细胞数及CRP 水平与其他病毒感染有所不同。研究表明，腺病毒肺炎患者白细胞总数轻度升高或正常，合并单核细胞及C 反应蛋白升高、淋巴细胞比例降低，部分患者合并ALT、AST、CK、LDH 不同程度的升高，考虑与腺病毒的嗜组织性有关［8］。本组资料以白细胞正常、单核细胞增高及CRP、CK、LDH 升高为主要表现，淋巴细胞计数降低的比例及转氨酶升高的比例不高，可能与患者病情程度较轻有关。（3）影像学：既往认为，病毒性肺炎的影像学以肺部间质改变为主。本研究发现，其影像学表现与细菌性肺炎接近。以单发或多发的局灶性肺实变伴有磨玻璃影为主要表现，可有斑片影及小结节影，仅1 例有胸腔积液。本研究结果显示，腺病毒肺炎的胸部CT 表现为实变或渗出者占54%，多肺叶实变或渗出者38%，间质渗出者12%，与文献报道相符［9］。

3.2 腺病毒肺炎的治疗无特异性抗病毒药，以对症支持治疗为主。由于腺病毒是双链DNA 病毒，且无包膜包裹，临床上常用的逆转录酶抑制剂、神经氨酸酶抑制剂及穿入和脱壳抑制剂等抗病毒药物无效。广谱抗病毒药利巴韦林是临床常规选择。新型DNA 聚合酶抑制剂西多福韦早期应用于非免疫缺陷的重症腺病毒肺炎，患者呼吸衰竭的发生率降低［10］。然而目前尚无大规模的临床试验证实其有效性，且该药的肾毒性限制了其临床应用。

综上所述，腺病毒肺炎是社区获得性肺炎中的重要组成部分，临床表现没有特异性，且病情进展迅速、缺乏特异性抗病毒药物。在初春及冬季，对免疫功能正常的中青年男性，如出现类似流感样症状、影像学表现类似细菌性肺炎，特别是细菌培养阴性、规范抗感染治疗无效时，需高度警惕腺病毒肺炎的发生，以期及早诊治。