谢晶日运用消导法治疗非酒精性脂肪性肝病经验采撷

吴广龙，岳 媛，谢晶日，孙志文

(1. 黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040；2. 黑龙江中医药大学第一附属医院，黑龙江 哈尔滨 150040)

非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD)是一种无过量饮酒史，也无其他损肝因素导致的临床常见疾病，以肝脏实质细胞脂肪变性及脂肪蓄积为主要临床病理特征[1]。据流行病学调查显示，我国NAFLD患病率约为29.9%，病死率约为0.53%，患病率已超过病毒性肝炎患者，成为我国最常见的肝癌类型，严重危害国民身心健康[2-3]。谢晶日教授为全国名老中医，博士生导师，第六批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导教师，从事中医教学、临床及科研工作40余年，勤研古籍，博采众长，在治疗消化系疾病方面颇有造诣，尤其在NAFLD治疗方面取得良好疗效。笔者有幸跟师随诊，获益良多，现将谢晶日教授运用消导法治疗NAFLD经验略作阐述。

1 NAFLD中医病因病机

中医学典籍中无NAFLD的相关记载，但根据其临床表现、发病特点，可归属于“胁痛”“积聚”“肥气”等范畴，《难经》云：“肝之积，名曰肥气。”NAFLD病因病机尚未达成统一，《灵枢集注》云：“中焦气化，蒸津液化……溢于外则皮肉膏肥，余于内则膏肓丰满。”过食肥甘厚味，损伤脾胃，运化失调，水谷精微不得输布，聚为痰浊，随气运行，凝结肝脉。《金匮翼》云：“气滞成积……久不得解者，多成积。”肝主疏泄，其气以调达为顺，疏泄失调，肝郁气滞，气滞血瘀，气血搏结，积聚而成。《素问·宣明五气论》曰“久卧伤气”，过逸则脾弱，脾弱则少健运，水液内停，聚为痰湿，阻滞气血，痰瘀互结而致病。谢师认为饮食不节、劳逸失度、情志失调、久病体虚、禀赋不足是其主要病因，痰瘀互结为本病的病机关键，痰、湿、浊、瘀为主要病理因素，气机不畅贯穿疾病始终。饮食不节、劳逸失度，脾胃乃伤，或情志失调、肝气郁结、肝气乘脾，或久病体虚、脾胃虚弱，均可致脾失健运，水液不化，湿浊内生；禀赋不足或久病及肾，肾精亏损，气化失司，水液不化，湿聚为痰，阻滞气机，气滞血瘀，瘀血阻络，终致气痰瘀互结于肝脉，发为本病。

2 消导法阐述

《说文解字》中“消”谓“尽”也，“导”谓“导引”之意，合而言之即渐消渐散，给邪以出路。消导法是中医主要治疗方法之一，其理论提出最早可追溯至《内经》。《素问·至真要大论》曰“坚者消之、结者散之、留者攻之、客者除之”的记载[4]，主要是指通过“消散”的方法祛除体内实邪，给邪以出路，有邪宜祛之，邪祛正自安。张仲景所创之五苓散，导水液之邪从小便而走，开消导法临床应用之先河，朱丹溪创立的“越鞠丸”主治六郁证，是消法运用之代表方剂。清代程钟龄在《医学心悟》中首次将“消法”作为中医治法提出：“消者，去其壅也。脏腑、经络、肌肉之间，本无此物而忽有之，必为消散，乃得其平。”[5]消导法虽为祛邪之法，但与“汗、吐、下、清”等法不同，上述治法主要强调祛邪务尽、祛邪从急,而消导法则主张消而勿伐，导之有道，缓而不急，渐消渐散。

3 消导法与NAFLD内在机制

谢师认为消导法有广义和狭义之分，狭义主要应用于痰湿、食积、瘀血等有形实邪的治疗，渐消缓散，使邪有出路。广义的消导法不仅应用于有形实邪的治疗，还可应用于无形之邪的治疗，如气滞、火邪等，同时合并气血阴阳亏虚，正气亏耗，贼邪留恋，攻之伤正气，补之而助邪，进退两难，而消导法是攻补兼施，使邪渐消渐散，正气未伤而贼邪已祛。临床上适合消导法的疾病特点多为病程缓慢、反复发作、缠绵难愈、邪气结聚、正气渐亏、邪正交争、攻补两难，针对的病机主要是正虚与邪实并存。NAFLD的病机特点是脾气亏虚，运化失常，水液代谢失调，蕴积体内，聚而为湿，脾虚日久及肾，蒸腾气化失用，水湿不化，蕴积体内，水谷精微不归正化，聚为痰浊，阻滞脉络，瘀血内生，湿、浊、痰、瘀内停，膏脂内生，积留体内，发为本病。气虚日久，气不生血，致气血两虚，气虚累及阳虚，阳损及阴，终致气血阴阳俱虚。本病正虚与邪实并存，专攻、专补皆不适宜，攻补兼施最为适宜，符合消导法的应用特点。

4 谢师特色经验

谢师认为NAFLD的发生发展与当今社会经济高速发展，人们的生活方式、饮食习惯改变有直接关系。一方面，随着物质生活水平的提高，嗜食肥甘厚味，滋腻碍脾，脾失健运，水谷精微不得输布，聚而为痰浊膏脂；另一方面，现代生活节奏加快，工作压力增大，肝失疏泄，肝郁气滞，气血津液输布紊乱，气滞湿阻，气滞血瘀，气、痰、瘀胶结，发为本病。痰瘀互结为本病关键病机，气滞贯穿疾病始终。谢师根据NAFLD病情发展变化，将其疾病进程分为三期，Ⅰ期气滞为重，痰瘀不显或显而不明，此时患者多无明显不适，体征多不明显，少数患者会出现胁肋部胀痛、情绪不畅、腹胀、舌淡、苔薄白、脉弦等症状，现代医学检查肝功能指标、影像学检查多正常，少数会有轻微改变。Ⅱ期痰瘀互结，此时患者症状及体征较为明显，大多数患者会出现胁肋部胀痛或刺痛、纳呆、胸脘痞闷、舌暗、苔腻、脉弦滑等症状，现代医学检查多出现肝功能指标、影像学检查异常。Ⅲ期病程日久，脾肾亏虚，正虚邪恋，以正虚为主，此时患者多出现胁肋部隐痛、乏力、腰膝酸软、腹水、消瘦、舌淡、苔白、脉沉弱等症状，现代医学检查肝功能指标、影像学检查多不理想。针对上述三期，谢师提出消导四法，即消导理气、消导化痰、消导逐瘀、消导补益。临床中三期没有明显界限，消导四法也并非固定不移，临证过程中灵活应用四法可以取得良好疗效。

4.1消导理气 谢师善用药物包括柴胡、陈皮、枳壳、香橼、厚朴等。柴胡辛苦微寒，功善条达肝气而解郁结，张锡纯谓其“善达少阳之木气……疏通胃气之郁……结气、饮食、积聚自消化也”。枳壳辛苦酸、微寒，理气宽中、健脾除胀，《雷公药性赋》认为“消心下痞塞之痰，泄腹中滞塞之气……消腹内连年之积”。陈皮辛苦温，理气行滞而健脾，《本草分经》曰认为“利气调中，消痰快膈，统治百病”。三药合用，寒温并举，肝脾并调，气滞得行，周身畅达，消导之中不忘健脾，固护中州，以防伤及正气。现代药理研究表明，柴胡有效成分皂苷通过抑制外源性吸收、减少内源性合成、促进转运与排泄等方式减少脂质在体内蓄积，从而达到降脂作用[6]。枳壳有效成分橙皮苷通过抑制肝组织中环氧化酶-2(COX-2)的表达及其活性对NAFLD具有一定的保肝作用[7]。陈皮有效成分总黄酮可预防肝脏脂质沉积及脂肪变性，具有一定的保肝作用[8]。

4.2消导化痰 谢师善用药物主要为半夏、枳实、陈皮、茯苓、胆南星、莱菔子等。半夏辛温，燥湿化痰，消痞散结，《本草从新》言其为“治湿痰之主药”。枳实辛苦酸微寒，行气化痰，破气除满，寓“治痰先治气，气顺痰自消”之意，《主治秘诀》言其“化心胸痰，散败血，破积坚”。茯苓甘淡平，健脾补中，渗泄水湿，以杜生痰之源。《进补斋》云：“云苓为治痰之主药，痰之本，水也，云苓可行水。”三药合用，燥湿渗湿，行气化痰，则湿无所聚，痰无所生，不仅可化已成之痰，还可杜无形之痰之所成，消导之中辅以茯苓固护脾气。现代药理研究表明，半夏有效成分可显著降低总胆固醇(TC)和低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平，同时不会影响高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)的水平，具有很好的调脂作用[9]。枳实提取物能增强肝脏抗氧化作用，降低肝细胞损伤，对肝脏具有一定的保护作用[10]。茯苓多糖能够降低血清中乳酸脱氢酶和血液中炎性因子水平，对肝脏损伤具有一定的保护作用[11]。

4.3消导逐瘀 谢师常用药物为莪术、姜黄、泽兰、丹参、延胡索、川芎等。莪术辛苦温，破血行气，消癥止痛，适用于气滞血瘀日久而成癥瘕积聚，《本草通经》言“主一切气，能通肝经聚血”。姜黄辛苦温，活血行气，通经止痛，既入气分，又入血分，长于止痛，《本草求真》云“姜黄，破血立通，下气最速……以其气血兼理耳”。泽兰辛苦微温，活血祛瘀，利水消肿，《日华子本草》言其“养血气，破宿血，消癥瘕”。三药合用，消导力猛，行气活血利水，破血消癥，癥积形成非一日之功，故治疗时则不可一剂知，二剂愈，需渐消缓散。血不利则为水，NAFLD患者后期会出现腹水，故应用泽兰不仅可以活血化瘀，还可以利水消肿，在未出现水肿之时应用则可未病先防。现代药理研究表明，莪术可显著降低血清中谷丙转氨酶(ALT)和谷草转氨酶(AST)水平，提高白蛋白(ALB)和ALB/球蛋白(GLB)水平，改善肝脏病理结构[12]。姜黄有效成分姜黄素能改变肝脏血脂异常，具有抗炎、抗氧化、抗纤维化、保肝调脂作用[13]。泽兰能降低血清中AST、ALT、TC和三酰甘油(TG)水平，提高总蛋白(TP)和ALB水平，对肝脏损伤有一定保护作用[14]。

4.4消导补益 谢师常用药物为白术、黄芪、白芍、何首乌、鳖甲、杜仲等。白术甘苦温，健脾补气，被誉为“健脾补气第一要药”，《冯氏锦囊秘录》云其“……中气不足，脾胃诸虚之圣药也”。白芍酸苦微寒，养血柔肝，《本草备要》云其“补血，泻肝，涩敛阴”。鳖甲咸微寒，滋补肝阴，软坚散结，《本草便读》言其“入肝达络，功行瘀癖”。杜仲甘温，补益肝肾，《本草汇言》云其“凡下焦之虚，非杜仲不补……气温而补，补肝益肾，诚为要剂”。NAFLD疾病末期，气血阴阳俱虚，正气亏耗，贼邪亢盛，此时应以扶助正气为主，辅以攻邪，则不失消导之本意。现代药理研究，白术有效成分挥发油可显著降低血清中AST、ALT、LDL-C水平，提高HDL-C水平和胰岛素敏感性，不仅从根源上延缓NAFLD进展，而且具有良好的调脂作用[15]。白芍有效成分白芍总苷通过调控促炎因子减少炎症损伤，以及降低氧化应激损伤，阻断第二次打击，以此实现保肝抗炎作用[16]。鳖甲水煎剂对肝纤维化有明显的保护作用，早期应用可预防和延缓肝纤维化的形成及进展[17]。杜仲能够降低血清中TC、TG、游离脂肪酸(FFA)和LDL-C水平，减轻肝脏炎症反应，具有良好的保肝调脂作用[18]。

5 临证医案

患者，男，51岁，首诊时间：2021年3月17日。主诉：两胁肋部疼痛4年。现病史：患者平素情绪不畅，急躁易怒，4年前无明显诱因出现两胁肋部疼痛，程度不甚，未予重视及治疗，后每因情志不遂而疼痛加重，程度较前加重，伴随口干口苦、口气重、胸闷、乏力等症状，就诊于医院，行相关检查后诊断为脂肪肝，予以对症治疗，效果不理想，患者深受病痛困扰，后经人介绍，慕名而来找谢师诊疗。现症见：面色晦暗，形体尚可，两胁肋部疼痛，生气后加重，易怒，嗳气，口干口苦，口气重，眼干涩，耳鸣，腰酸腿软，乏力，困倦，畏寒怕冷，胸闷，气短，纳可，寐可，大便稀溏，1～2次/d，小便黄，舌紫暗，苔厚腻，左脉沉弦滑，右脉沉弱无力。腹部超声示：重度脂肪肝。生化检查示：ALT 78 IU/L，AST 56 IU/L，谷氨酰转移酶(GGT) 159.8 IU/L，TC 7.39 mmol/L，TG 5.47 mmol/L，LDL-C 3.93 mmol/L。西医诊断：重度脂肪肝。中医诊断：胁痛病-痰瘀互结兼脾肾亏虚证。治法：活血逐瘀、祛痰散结、补益脾肾。拟方如下：柴胡10 g、炒白术15 g、苍术10 g、香附15 g、香橼10 g、炒白芍25 g、甘草10 g、姜黄10 g、决明子15 g、藿香10 g、佩兰10 g、延胡索15 g、黄芪10 g、鸡内金15 g、丹参15 g、太子参10 g、杜仲10 g、巴戟天10 g。14剂，水煎服，每日1剂，早晚温服。并嘱患者饮食清淡，忌肥甘厚味、辛辣醇酒以及生冷之品，同时保持心情舒畅。

2021年3月31日二诊：患者诉两胁肋部疼痛、口干口苦及畏寒怕冷缓解，舌紫暗，苔薄黄腻，左脉沉弦滑，右脉沉弦。遂于上方去藿香、佩兰，加天花粉15 g、川芎10 g，余药不变，续服21剂。

2021年4月21日三诊：患者诉两胁肋部疼痛明显减轻，嗳气和口干口苦缓解，口气重减轻，腰酸腿软、乏力、困倦好转，畏寒怕冷缓解，大便成型，1～2次/d，舌紫暗，苔黄腻，左脉沉弦滑，右脉沉弦。遂于上方去炒白芍、甘草、鸡内金，加金钱草25 g、郁金15 g、白芷15 g、威灵仙15 g、猪苓10 g，余药不变，续服14剂。

2021年5月5日四诊：患者诸症好转。腹部超声示：轻度脂肪肝。生化示：ALT 38 IU/L，AST 32 IU/L，GGT 72 IU/L，TC 5.24 mmol/L，TG 1.38 mmol/L，LDL-C 1.54 mmol/L。谢师遵从效不更方原则，改为丸剂，固本善后，缓缓图之。

[按] 该患者中年男性，平素情志不畅，肝失调达，肝郁气滞，气滞血瘀，肝木克土，脾失健运，水湿内停，聚而为痰，痰瘀互结，故两胁肋部疼痛，生气后加重；气郁日久化火，故口干口苦，口气重，眼干涩；脾气亏虚，水谷精微生化乏源，故乏力、困倦，脾气亏虚，日久及肾，脾肾阳虚，故畏寒怕冷，大便稀溏。治疗：炒白术、苍术健脾祛湿，藿香、佩兰芳香化湿，以化痰浊、消导化痰。柴胡疏肝解郁、调畅肝气，香附、香橼既能疏肝行气、调畅气机，又可化湿，气行则湿化。炒白芍、甘草缓急止痛兼以柔肝。姜黄、丹参、延胡索活血祛瘀、行气止痛、消导逐瘀。决明子清肝泻火以明目。黄芪、太子参补益脾气，鸡内金健运脾胃，恢复脾胃运化功能，杜仲、巴戟天补肾助阳、以温脾阳，消导补益。二诊患者自述两胁肋部疼痛、口干口苦、畏寒怕冷缓解，舌苔厚腻变为薄黄腻，说明湿浊已去大半，故去藿香、佩兰，体内此时有热象，故加天花粉清热泻火、生津止渴，加入川芎增强行气活血之功。三诊患者两胁肋部疼痛明显减轻，口干口苦明显缓解，口气重减轻，腰酸腿软、乏力、困倦、畏寒怕冷好转，大便成型，1～2次/d，苔黄腻。上方去炒白芍、甘草、鸡内金，加金钱草、猪苓清热利湿，导湿热从小便而走，给邪以出路，加入郁金增强行气解郁、活血止痛之功，同时还可清利湿热，一药多效，加入白芷、威灵仙，温经通络止痛，二者具有很好的止痛作用，为谢师经验止痛对药。

6 小 结

NAFLD是临床常见疾病，发病年龄越来越趋向于年轻化，其起病隐匿，发病缓慢，疾病初期常缺乏特异性症状，大部分患者无特征性临床表现，对其不予重视，疾病发展进程包括单纯性脂肪肝、肝炎和肝硬化，呈渐进性发展，最终发展为肝癌。NAFLD发病机制尚不清楚，最新的观点“多重打击学说”认为，胰岛素抵抗、脂肪组织功能障碍、肠道菌群以及遗传因素均可参与NAFLD的疾病进展[19]。在治疗方面，暂且没有一款针对其特异性靶点的药物，大多采取对症治疗，短期具有一定疗效，但长期效果不明显，且需长时间服药，不仅具有一定的毒副作用，还给患者造成巨大的精神及经济压力。中医药根据整体观念及辨证论治原则，遵从个体化治疗，在治疗本病方面具有独特优势，尤其是在改善肝脏相关指标、恢复肝脏功能等方面疗效显著，日益受到重视。谢师针对NAFLD病因病机、病理特点，提出运用消导法治疗，该病形成过程日久缓慢，故在治疗时也要渐消缓散，不可求速，不仅符合其病理特性，还能兼顾正邪两方面，攻之不伤正，补之不助邪，在祛邪外出的同时增强体内正气以抗邪，正气存内，邪不可干。谢师凭借其多年临床经验，运用消导法治疗NAFLD，延缓甚至逆转NAFLD发展进程，获得了良好疗效。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。