左新河运用中医药治疗甲状腺结节热消融术后经验

汪晓露，赵 勇，左新河，4，谢 敏，付 畅

(1. 湖北省中医院，湖北 武汉 430061;2. 湖北中医药大学附属医院，湖北 武汉 430061；3. 湖北省中医药研究院，湖北 武汉 430074；4. 湖北中医药大学，湖北 武汉 430061)

甲状腺结节的发病率在不断上升，随着超声技术的进步，检出率可达65%[1]。甲状腺结节超声引导下的消融治疗是运用物理、化学的方法，使组织、细胞变性坏死、吸收，以达到治疗目的。超声引导下甲状腺结节热消融技术包含射频消融、微波消融、激光消融、超声波消融等，要根据其适应证与禁忌证选择相应治疗方案，其基本原理都是通过声、光、热等各种方式产生高热，导致局部凝固性坏死，最终造成局部组织坏死，从而缩小或完全消融结节。消融技术相对于传统的开放手术，能够使甲状腺良性结节患者避免因甲状腺的切除而终生服药并且具有并发症少、住院时间短、手术时间短等优点[2-3]。然而由于甲状腺的特殊解剖结构即甲状腺周围神经血管密集、局部操作空间小，或结节的不规则性、电极间端的移动范围的局限性等原因可能出现并发症，如在治疗期间或治疗后出现局部出血或血肿；术后颈前局部出现胀痛感或放射性耳根痛；当热量、麻醉药物或机械性操作损伤喉返神经时可出现嗓音改变；高热可导致穿刺部位的皮肤出现轻度灼烧；消融不完全，自体无法吸收残余病灶或者结节再生[4-5]。消融后甲状腺结节总体积增加超过最小结节体积的50%则可定义为结节再生，发生率为5.6%～38.0%[6]。左新河系湖北省中医院甲状腺疾病诊疗中心学科主任，国家中医药管理局湖北省陈氏瘿病学术流派传承工作室负责人、代表性传承人。左师运用中医药治疗甲状腺结节热消融术后的患者，对缓解症状及治疗遗留性病灶有独特的见解，现总结如下。

1 病因病机

1.1热毒袭于肌表 左师认为消融术的强热高温相当于中医之“水火烫伤”范畴。早期强热作用于人体，致热毒入侵，气血内乱，瘀滞内生。在甲状腺结节患者消融术后多见肌腠的局部损伤，出现色红、肿胀、灼热、疼痛，或可见红斑、水疱等，甚或日久肉腐成脓。左师提出高温烫伤引起的机体损伤不仅限于肌腠的可见损伤，若正气本虚，则火邪之毒入侵人体，重者热毒燔灼，耗伤阴液，阴阳失调。

1.2郁热结里 水火烫伤可导致火邪之毒入侵人体，郁热结里可变生实邪。左师指出热毒浸淫肌肉皮肤则导致经络受损，邪客脉络，致脉络不畅，影响气血运行，不通则气血津液凝滞，易形成瘀血病理产物。或由《医林改错》言“血受热则煎熬成块”，热邪煎灼导致血液黏稠而成瘀滞。或责之于消融术中损伤血络，血热交结，致血不循经，溢于脉外，而成瘀血。热邪灼津炼液成痰，痰瘀胶固颈前可致结节变生。

1.3伏邪内滞 结节消融后残余体积增大多发生在结节再生前1年左右，被认为可能是结节再生的早期表现。消融术治疗后的结节虽可能无活性，但仍表现为实性结块残留，《医林改错》言:“无论何处，皆有气血……气无形不能结块，结块者必有形之血也。”而结节若未完全消融，无法自体吸收残余病灶，仍可保持细胞结构的病理产物，都可以被认为是“气有形”、“血有形”，左师认为多是气机积滞，痰瘀内结所致，对于此类结节，需要重复治疗以防止复发。未治疗完全或吸收的结节及结节再生均可归纳为广义“伏邪”范畴，即痰瘀内伏，壅积颈前，伏而不发，过时而发[7]。

1.4气虚阴亏 从甲状腺结节患者的中医证型分布研究来看，以气虚证、阴虚证及血瘀证较常见[8]。而甲状腺结节患者热消融术后多本虚标实，本虚以气虚、阴虚为主，责之于实邪内伏耗伤正气，或火热耗气伤阴，气行津行血，气虚则推动作用失常，会导致痰瘀郁结加重。左师指出火热最易耗伤阴液，操作中亡血伤津尚不可速生，阴虚失于荣养，病程日久可致气阴两虚，其中又以阴虚为重。

2 治法方药

2.1清热解毒 左师指出消融术的强热高温类似于中医“火”，火盛则血热，热邪窜血可致皮肤疮疡。《本草备要》言：“凡肿而痛者为实邪，肿而不痛为虚邪，肿而赤者为结热，肿而不赤为留气停痰。”热甚则疮痛，热微则疮痒；实热则局部痛重且胀，虚热则局部痒而不痛。早期火热郁在表，局限于肿块处，可见颈前局部皮肤发红、灼热，甚者疼痛。热胜则内腐, 可致肌肤腐烂，外毒时有内攻可能，故认为除热外还有毒。火毒内攻，气火逆乱则可表现为发热、恶心、呕吐等症。术后早期主要病因为热毒，治疗上多采用清热解毒之法。以苦寒收敛为治则,左师常用金银花、栀子、黄芩、紫草、连翘等清热药治之，以去热毒。金银花清热解毒，被赞誉为消肿散毒治疮之要药，《本草新编》言：“消毒而不耗气血，败毒之药，未有过于金银花者也。”栀子苦寒，泻火解毒，清热凉血散瘀。栀子配黄芩泻火而清邪热。白蔹清热，解毒散结，生肌止痛，《本草正义》载：“白蔹苦泄……结气以热结而言，苦泄宣通，则能散之，痛者亦热结之不通。”紫草本品性寒，有清热凉血、解毒之功，用于血热毒盛，斑疹紫黑、疮疡、水火烫伤等。连翘性凉味苦，清热解毒，消肿散结，轻清上浮，尤能解毒消痈而散结。左师还在此期常伍以敛疮生肌之品如黄芪、龙骨、白蔹、白及，加速局部伤口愈合。

2.2化痰散瘀 消融利用高温致使肿瘤细胞发生凝固性坏死, 容易造成大量的结缔组织在周围增生并包裹坏死组织。治疗后的结节虽无活性，但仍以实性肿物形式存在，肿物未消，左师认为可归属于中医“痰瘀”范畴。由于甲状腺本身血流较为丰富，与颈动脉相邻，且组织较软，消融过程中容易引起出血，此为离经之血，易形成瘀滞。瘀血停滞，新血不生，不通则痛，术后部分患者出现可见颈前局部疼痛、出血等。日久可致筋脉、肌肉损伤。瘀血滞留于声带后造成咽喉脉络受阻，发为声音嘶哑。气、痰、瘀三者之间又可相互影响作用，治当化痰散结，活血化瘀。活血以通流血运，化瘀以祛瘀散结。左师常选用法半夏、夏枯草、浙贝母、猫爪草、山慈姑以化痰散结。法半夏燥湿化痰，可治痰涎凝聚，咳吐不出。夏枯草清肝泻火，散结消肿，实验研究表明夏枯草具有抑制血管新生作用, 其机制与抑制血管内皮细胞生长、迁移、血管形成等密切相关[9]。浙贝母清热散结，化痰止咳，《本草正》载其“最降痰气，善开郁结，止疼痛”。猫爪草化痰散结，尤善治疗痰结火郁。山慈姑清热解毒，化痰散结，《本草新编》载其“山慈姑正消痰之药，治痰而怪病自除也”。左师常选用川芎、赤芍、桃仁、王不留行、莪术活血化瘀，多在结节未消融完全或无法吸收的后期运用，以减少再次消融或手术的可能。川芎辛温，其性善散，活血行气，祛风止痛，研究发现其有破坏血管生成来抑制肺癌的肿瘤生长的作用[10]。赤芍清热凉血，散瘀止痛。桃仁活血化瘀。王不留行活血通经，行而不住，行血之力尤显。莪术行气破血，消积止痛，《本草新编》载其“专消气中之血，但破血而不破气。血有可破而破之，气无壅滞，无可破也，又宁破气哉”。

2.3活血利水消肿 基于“津血同源”，津液可化生血液，张仲景在言津血病理关系时有“血不利则为水”的论述。《诸病源候论》中云“若气血俱涩，则多变为水病也”，津液得布有赖于血液的正常运行，若瘀滞则津液运行失常，可外渗于常道化生水肿之症。《金匮要略》言“热之所过，血为之凝滞”。左师指出血受热灼液成瘀，血瘀则脉隧不通，瘀水相搏，血瘀水停，早期消融区周围可出现充血肿胀。治当活血通脉，利水消肿，血水同治。左师常选用益母草、泽兰、茯苓、土茯苓、茯苓皮等。益母草活血调经，利尿消肿，其被誉为血家之圣药，有行血而不伤新血的特点，《本草汇言》云“性善行走，能行血通经，消瘀逐滞甚捷”。泽兰专入血分，利水道，活血化瘀，行水消肿，《本草便读》载其“治血化为水之证，尤为入彀”。茯苓、土茯苓、茯苓皮利水渗湿，专行津液，血水同调，以消肿胀。

2.4养阴清热 左师认为甲状腺结节患者热消融术后多本虚标实，以气阴亏虚为本，尤以阴液亏虚为主，以痰浊内结为标实。治当养阴，但尚不能纯滋阴，尚需清除余留热邪，兼以化散实结。左师多选用玄参、生地、生牡蛎等治之。玄参为咸寒之品，质润多液，功可凉血滋阴、泻火解毒，为治“无根之火”之圣药。《本草正义》载其“专主热病，味苦则泄降下行，故能治脏腑热结等证。味又辛而微咸，故直走血分而通血瘀。亦能外行于经隧，而消散热结之痈肿”。生地甘苦大寒，清热凉血、养阴、生津，《本草新编》载其“功专于凉血止血，又善疗金疮……俱有神功”。玄参配生地增强滋阴增液之效，然玄参苦泄力强，非长服的滋益之品；生地则功专补肾养阴，可久用滋阴。生牡蛎“咸微寒涩，体用皆阴”，功可软坚散结，咸以软坚化痰，微寒以清热养阴。

3 典型案例

患者，男，40岁。主诉：甲状腺结节3年。患者3年前体检发现甲状腺结节，甲状腺彩超示甲状腺右叶下极下方低回声结节(2.2 cm×1.4 cm)，甲状腺回声欠均，右颈前肿块行FNA示较多腺上皮细胞，少许类胶质，考虑为右侧甲状腺良性病变，甲状腺良性滤泡性结节。患者无颈前疼痛、吞咽梗阻、声音嘶哑等特殊不适，未予治疗，定期复查。患者近1个月自觉颈前不适，无颈前疼痛及吞咽梗阻，遂于1 d前至湖北省中医院门诊就诊，查甲状腺彩超示甲状腺右侧叶下极下方实性结节(2.34 cm×2.12 cm)。甲状腺功能：游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)5.29 pmol/L，游离甲状腺素(FT4)15.10 pmol/L，第三代促甲状腺激素(TSH3UL)0.600 mIU/L，甲状腺球蛋白抗体(TGAb)<15.0 IU/mL，甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)<28.0 IU/mL。查体：甲状腺Ⅰ度肿大，右侧可触及甲状腺结节样变，质地韧，表面光滑,边界清晰或不清,无触痛及压痛,可随吞咽动作上下活动；舌质红，苔腻，脉弦细。诊断：甲状腺结节；瘿病 痰瘀互结证。于2021年4月7日在湖北省中医院行甲状腺超声引导下微波消融术，术前所见：甲状腺右侧叶下极等回声结节，大小约2.34 cm×1.7 cm，边界清，形态可，内及周边均可见丰富血流信号。超声引导下局麻后进行甲状腺微波消融术，术程顺利，术后患者无不适。术后行即时超声造影：上述结节内部呈无增强。

二诊：2021年4月10日患者诉颈前偶有灼热，舌脉查体见舌质红，苔腻，脉弦。复查甲状腺彩超：甲状腺右侧叶下极等回声结节微波术后，可见大小约2.1 cm×1.7 cm，边界清，内未见血流信号。 治法：养阴清热，化痰散瘀。方药组成：玄参15 g、生地12 g、生牡蛎15 g、浙贝母15 g、枳实12 g、法半夏15 g、山慈姑12 g、王不留行15 g、莪术12 g、金银花30 g、紫草15 g、连翘12 g、黄芪12 g、白蔹12 g。水煎服，每日1剂，早晚分服。

三诊：2021年6月15日患者未诉特殊不适，舌脉查体见舌质淡红，苔少，脉弦细。查甲状腺及双侧颈部淋巴结彩超：甲状腺切面形态大小正常，腺体实质光点分布尚均匀，甲状腺右侧叶下极下方可见一大小1.84 cm×1.35 cm混合回声结节(其内部呈低回声及等回声)，边界清，周边可见血流信号显示，双侧颈部未见明显肿大及异常淋巴结回声。继续服用中药巩固治疗，方药组成：玄参15 g、生地12 g、生牡蛎15 g、浙贝母15 g、枳实12 g、法半夏15 g、山慈姑12 g、王不留行15 g、莪术12 g。水煎服，每日1剂，早晚分服。

[按] 患者二诊属于甲状腺结节热消融术后，左师认为病因责之于火热侵袭，燔灼肌表，故见颈前偶有灼热。患者甲状腺超声提示结节尚有余留，或责之于术前痰瘀已结成实货热灼津液加速痰瘀内生，新旧合而为标实，左师法用养阴清热，化痰散瘀。方中生地、玄参养阴增液；生牡蛎软坚散结兼以清热养阴，《本草备要》言其“以贝母为使，消积结”；术后局部火热聚集，易炼液成痰，选用法半夏、山慈菇、浙贝母清化热痰；枳实破气消积，化痰散痞，气行则痰行，《本草衍义补遗》云“枳实泻痰，能冲墙倒壁，滑窍泻气之药也”，性猛力强，不可久用；王不留行、莪术活血通经；金银花、紫草、连翘清热解毒，祛表热，防止热邪入里；黄芪、白蔹敛疮生肌，加速伤口愈合；三诊患者未诉特殊不适，甲状腺彩超示消融结节较原来缩小，属于热消融术后后期，但消融局部尚有遗留病灶，左师遂用祛除清热解毒、敛疮生肌之品，复以养阴清热，化痰散瘀之药治之，巩固疗效。

4 小 结

消融术后运用中药口服或定向透药能促进术后结节吸收、提高临床疗效，有效改善患者临床症状及并发症等，且具有不良反应小的特点[11-14]。左师辨治甲状腺结节热消融术后患者主要责之于热毒袭于肌表、郁热结里、伏邪内滞、气虚阴亏，以养阴清热、化痰散瘀为基本治疗大法，主要选用清热解毒、化痰散瘀、活血利水消肿、养阴清热等中药治之。左师认为后期还可辨证选用中成药巩固治疗效果，如院内制剂理气消瘿片疏肝理气、消瘿散结[15]；活血消瘿片活血通络、消瘿散结[16]；夏枯草胶囊清肝泻火、散结消瘿；鳖甲煎丸活血化瘀、软坚散结。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。