老年营养风险指数联合血清补体C3水平在维持性血液透析患者腹主动脉钙化评估中的价值

李佳，王玉，刘怡彤，周路路，孙杰，魏善斋

1 南京中医药大学沭阳附属医院营养科，江苏 沭阳 223600；2 南京中医药大学沭阳附属医院肾内科

维持性血液透析（MHD）是终末期肾脏病（慢性肾脏病Ⅴ期）患者肾脏替代治疗的主要方式［1］。我国MHD 患者5 年生存率仅42.2%，并发心血管不良事件是MHD患者死亡的主要原因之一，与血管钙化密切相关［2-3］。营养不良、炎症与血管钙化的形成和进展关系密切［4-5］。慢性肾脏病患者因蛋白质能量消耗大多存在营养不良，老年营养风险指数（GNRI）是BOUILLANNE 等［6］于2005 年编制的用于老年患者营养评估工具。近年研究证实，GNRI 可作为MHD 患者长期营养状态的监测工具［7］。补体C3为补体系统各成分含量最多的补体，活化后促进多种促炎细胞因子表达，加重炎症反应。既往研究报道，血液透析会导致补体系统激活［8］。目前关于GNRI和补体C3与MHD 血管钙化的关系尚不明确。2019年1 月—2021 年5 月，我们探讨了GNRI 和血清补体C3水平在MHD 患者腹主动脉钙化（AAC）评估中的价值。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019 年1 月—2021 年5 月南京中医药大学沭阳附属医院收治的232 例MHD 患者。纳入标准：①符合《慢性肾脏病筛查诊断及防治指南》［9］慢性肾脏病诊断标准；②慢性肾脏病Ⅴ期［10］；③接受MHD，持续时间＞6 个月；④年龄≥18岁；⑤病历资料完整。排除标准：①合并严重感染者；②已行其他肾脏替代治疗者；③合并恶性肿瘤者；④合并血液、免疫系统障碍者；⑤近1 周内输注白蛋白或其他血液制品者；⑥近1 个月内急性心脑血管事件者；⑦近3 个月内激素或免疫抑制剂使用者。本研究患者及家属均知情并签署同意书，经医院伦理委员会批准（20210214）。

1.2 资料收集和生化指标检测 收集MHD患者基线资料，包括性别、年龄、体质量指数、病因。采集患者入院后次日清晨空腹静脉血，3 000 r/min 离心10 min（半径8 cm），取上层血清，用贝克曼库尔特AU5800全自动生化分析仪检测总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、血钙、血磷、全段甲状旁腺素（iPTH）、白蛋白、血肌酐、血尿酸、血尿素氮。放射免疫扩散法检测血清补体C3，试剂盒购自上海古朵生物科技有限公司，所有操作严格按试剂盒说明进行。

1.3 GNRI计算 根据BOUILLANNE 等［6］制定的公式计算MHD患者GNRI=1.489×白蛋白（g/L）＋41.7×（实际体质量/理想体质量），男性理想体质量（kg）=身高（cm）-100-｛［身高（cm）-150］/4｝；女性理想体质量（kg）=身高（cm）-100-｛［身高（cm）-150］/2.5｝。当MHD 患者实际体质量＜理想体质量时使用两者比值结果，当MHD 患者实际体质量＞理想体质量时记为1，GNRI越高表示营养风险越低。

1.4 AAC 评估和分组 所有MHD 患者采用瑞典RAYSAFE X2 医用X 射线机行腹部侧位X 线片检查，参考KAUPPILA 等［11］制定的AAC 半定量积分法评估第1～4 节腰椎对应腹主动脉前壁、后壁钙化斑块长度：无钙化为0分；钙化长度＜1/3动脉壁长度为1 分；钙化长度1/3～2/3 动脉壁长度为2 分；钙化长度＞2/3 动脉壁长度为3 分；总分1～4 节腰椎对应腹主动脉前壁、后壁钙化斑块长度得分之和（0～24分）。根据是否存在AAC 将MHD 患者分为钙化组（n=165）与无钙化组（n=67）。并根据AAC 评分将钙化组分为重度钙化组（n=48，＞15分）、中度钙化组（n=55，6～15分）、轻度钙化组（n=62，1～5分）。

1.5 统计学方法 采用SPSS26.0统计软件。计数资料以例（%）表示，比较采用χ2检验；服从正态分布的计量资料以-x±s表示，两组间比较采用t检验；偏态分布计量资料以中位数和四分位数［M（P25，P75）］表示，两组间比较采用Z检验，多组间比较采用H检验，组间两两比较Bonferroni 校正；相关性采用Spearman 相关系数分析；影响因素分析采用多因素Logistics 回归分析；预测价值分析采用受试者工作特征（ROC）曲线，曲线下面积（AUC）比较采用Z检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 钙化组与无钙化组基线资料和GNRI 及血清补体C3水平比较 钙化组年龄大于无钙化组，体质量指数、白蛋白、GNRI低于无钙化组，透析时间长于无钙化组，LDL-C、血磷、iPTH、补体C3水平高于无钙化组（P均＜0.05）。见表1。

表1 钙化组与无钙化组基线资料和GNRI及血清补体C3水平比较

2.2 不同AAC 程度MHD 患者GNRI 和血清补体C3水平比较 轻度、中度、重度钙化组GNRI依次降低，血清补体C3水平依次升高（P均＜0.05）。见表2。

表2 不同AAC程度MHD患者GNRI和血清补体C3水平比较［M（P25，P75）］

2.3 钙化组GNRI 和血清补体C3水平与AAC 评分的相关性 钙化组AAC 评分为7.00（3.00，17.00）分，Spearman 相关系数显示，钙化组GNRI 与AAC 评分呈负相关（rs=-0.827，P＜0.01），血清补体C3水平与AAC评分呈正相关（rs=0.779，P＜0.01）。

2.4 MHD 患者ACC 影响因素的多因素Logistic 回归分析 以年龄、体质量指数、透析时间、LDL-C、血磷、iPTH、白蛋白、GNRI、补体C3为自变量，是否合并ACC（是=1，否=0）为因变量，建立多因素Logistic 回归模型。结果显示，透析时间、血磷、iPTH、补体C3是独立危险因素，白蛋白、GNRI 是MHD 患者ACC的独立保护因素（P均＜0.05）。见表3。

表3 MHD患者ACC影响因素的多因素Logistic回归分析

2.5 GNRI 和血清补体C3水平对MHD 患者ACC 的预测价值 ROC 曲线分析显示，GNRI、补体C3、GNRI＋补体C3预测MHD 患者ACC 的AUC分别为0.793、0.795、0.868，GNRI＋补体C3预测AUC大于GNRI、补体C3单独预测（Z分别为2.899、2.924，P均＜0.05）。见表4。

表4 GNRI和血清补体C3水平对MHD患者ACC的预测价值

3 讨论

目前我国接受MHD 的患者达70 万例，尽管血液透析技术经过几十年的发展已较为成熟，但随着透析时间延长，各种原因可引起血液动力学变化，增加心血管不良事件风险［12］。除经典高龄、高血脂等心血管疾病危险因素外，因严重高磷血症导致的血管钙化是慢性肾脏病患者心血管不良事件发生的重要原因，随着血管钙化，血管壁僵硬度和脆性逐渐增加，增加血管壁破裂和血栓形成概率，进而引起心血管不良事件，因此指南建议每6～12 个月对慢性肾脏病患者进行一次心血管钙化诊断和评估［13］。但目前临床主要通过血管成像、血管彩超诊断血管钙化，动态评估功能受限，亟需寻找简便的诊断方式。

血管钙化与炎症反应密切相关，血管壁炎症能激活血管上成骨标志物及相关信号通路，促进血管平滑肌细胞向成骨细胞表型转化，促进血管钙化发生［14］。蛋白质能量消耗是指体内能量和蛋白储备减少状态，终末期肾病患者因肾脏排泄和清除功能丧失，蛋白质分解速度加快加之低蛋白饮食，不能满足机体代谢所需，因此患者营养不良症状明显［15］。研究表明，炎症反应是蛋白质能量消耗的重要组成部分［16］。而炎症反应是血管钙化的病理生理机制之一，MHD 患者营养不良与血管钙化是否有关尚不明确。GNRI最初应用于老年住院患者营养风险筛查，近年研究表明，GNRI 亦适用于MHD 患者营养风险筛查［7，17］。本研究结果显示，钙化组GNRI 低于无钙化组，提示MHD 合并ACC 患者存在明显营养不良。进一步分析显示，轻度、中度、重度钙化组GNRI 依次降低，与AAC 评分呈负相关，说明GNRI随着ACC程度的加重而降低，进一步说明营养不良与MHD合并ACC 有关。我们通过多因素Logistic 回归分析也证实，即使在调整年龄、体质量指数、透析时间、LDL-C、血磷、iPTH、白蛋白后，高GNRI 仍然是MHD患者ACC 的独立保护因素，证实营养不良与MHD合并ACC 密切相关。分析与MHD 患者营养不良是一种微炎症状态有关。营养不良会降低机体抵抗力，增加感染风险，导致炎症持续存在，同时炎症亦能通过抑制胃肠系统的消化吸收，降低食欲，并增加肌肉蛋白和水解蛋白分解，导致营养不良［18］。研究表明，透析患者营养不良可通过炎症反应影响血管内皮功能，促进动脉粥样硬化，动脉粥样硬化又能通过促进炎症因子产生导致营养不良，三者互为关联，共同促进血管钙化发生［19］。ROC 曲线分析显示，GNRI 预测MHD 患者ACC 的AUC为0.793，说明GNRI 可作为MHD 患者ACC 预测指标，但预测价值并不理想，考虑与GNRI 计算中白蛋白和体质量易受MHD 患者炎症、水肿等非营养因素影响有关，有必要联合其他非营养危险因素提升预测价值。

补体系统为机体免疫重要组成部分，生理状态下能排除异己、保护机体，病理状态下过度激活，可引起免疫病理性损伤，促进多种病理进程。补体C3是补体经典途径和旁路途径的关键物质，是公认最有效的促炎因子，过度激活能促进白细胞介素-1、白细胞介素-6、肿瘤坏死因子-α等促炎因子表达，并能与炎性细胞上的受体互补，增强其黏附功能，促进炎症发展［20］。本研究结果显示，钙化组血清补体C3水平高于无钙化组，提示补体C3可能参与MHD 患者ACC 发生。进一步分析显示，轻度、中度、重度钙化组血清补体C3水平依次升高，与AAC 评分呈正相关，说明补体C3水平随着ACC 程度的加重而升高，分析是MHD 患者因血液与体外循环材料之间的接触导致补体激活，引起补体C3大量合成，通过促炎反应参与血管钙化［21］。多因素Logistic 回归分析证实，补体C3水平升高是MHD 患者ACC 的独立危险因素，说明补体C3水平升高与MHD 患者ACC 发生密切相关。血管钙化多出现于动脉粥样硬化基础上，近年多项研究均显示，补体C3是动脉粥样硬化发生发展关键因素［22-23］。补体C3被C3转化酶酶切后可形成C3a和C3b，既往研究报道破骨细胞衍生的C3a可刺激骨重塑中的成骨细胞分化［24］。本研究多因素分析结果表明，透析时间为MHD 患者ACC 的独立危险因素，可能原因是随着透析时间延长，血液动力学变化大，高磷血症、慢性炎症、氧化应激等多种过程能促进血管钙化发生［12］。本研究结果显示，高血磷和iPTH 是MHD 患者ACC 的独立危险因素，进一步证实上述观点。本研究结果显示，白蛋白为MHD患者ACC 的独立保护因素，白蛋白是维持机体营养的主要物质之一，白蛋白降低反映机体营养不良，因此我们分析低白蛋白可能通过炎症促进血管钙化发生［25］。ROC 曲线分析显示，补体C3水平预测MHD患者ACC 的AUC为0.795，说明补体C3也可作为MHD 患者ACC 预测指标，同时GNRI＋补体C3预测AUC为0.868，大于GNRI、补体C3单独预测，说明联合检测能提升ACC预测价值。

综上所述，GNRI 降低和血清补体C3水平升高是MHD 患者ACC 独立危险因素，与MHD 患者ACC程度相关，可作为MHD患者ACC的预测指标。