NLR 联合ASPECT 评分对急性大血管闭塞性卒中静脉溶栓患者预后的评估价值

徐俊英，郎素芝，雷东，郝朝伟，姚树森

1 天津市宝坻区人民医院神经内科，天津 301800；2 中国人民解放军总医院药剂科

急性大血管闭塞性缺血性脑卒中（AIS-LVO）是一种危及生命的脑血管疾病，患者早期病情恶化和预后不良的风险较轻度缺血性脑卒中高［1］。静脉溶栓治疗是AIS-LVO超早期临床最有效的管理治疗方案，被证实可改善AIS-LVO患者预后［2-3］，但静脉溶栓治疗后仍有部分患者遗留严重残疾和神经功能障碍，甚至死亡［4］。早期预测AIS-LVO患者静脉溶栓治疗预后对指导临床治疗，改进治疗策略有益。研究显示，中性粒细胞/淋巴细胞值（NLR）可反映全身炎症反应程度，与急性缺血性脑卒中患者出血转化、谵妄等不良结局和并发症有关［5-6］。Alberta 卒中项目早期CT（ASPECT）评分是一种标准化的定量评估急性缺血性脑卒中局灶缺血程度的CT 分级系统，可预测AIS-LVO患者血管内治疗再灌注结果［7］。2017年1月—2021年7月，我们探讨了NLR与ASPECT评分对评估AIS-LVO患者预后的价值。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2017 年1 月—2021 年7 月天津市宝坻区人民医院收治的161 例AIS-LVO 患者。纳入标准：①CT或MRI血管造影成像结果提示大动脉闭塞，符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》诊断标准［8］；②发病至治疗时间≤4.5 h，术前美国国立卫生院神经功能缺损评分（NIHSS）≥6 分、ASPECT 评分≥6分；③均接受静脉溶栓治疗；④年龄18 周岁以上。排除标准：①脑出血，颅脑外伤，颅内肿瘤；②凝血机制障碍；③合并严重的躯体疾病；④随访失联或临床资料缺失者。本研究获得天津市宝坻区人民医院伦理委员会批准（20210612），患者均知情同意并签署同意书。

1.2 治疗方法 患者在常规吸氧、心脏监测、体温控制、血压控制、血糖控制及营养支持治疗的基础上均给予阿替普酶静脉溶栓治疗。溶栓方案如下：0.9 mg/kg（最大剂量90 mg）静脉滴注注射用阿替普酶（德国勃林格殷格翰），10%在最初1 min内静脉推注，其余持续滴注1 h，用药24 h内实时监控患者的生命体征变化，用药24 h后复查头颅CT，如无脑出血则给予口服200 mg阿司匹林（德国拜耳）治疗，持续治疗14 d。

1.3 临床资料收集 收集患者年龄、性别、基础病史、发病至股动脉置鞘时间（OTP）、术前ASPECT 评分、术前NIHSS评分、病变血管部位、TOAST分型（大动脉粥样硬化型、心源性、其他）［9］、侧支循环分级（0级为无或侧支血管代偿＜1/3 闭塞血管供血区，1 级为侧支血管代偿1/3～＜2/3闭塞血管供血区，2级为侧支血管代偿≥2/3闭塞血管供血区）［10-11］、血管再通情况［改良脑梗死溶栓（mTICI）分级2b～3级为成功再通，mTICI分级≤mTICI2a为再通失败［12］］、并发症（颅内出血、脑水肿、感染）。

1.4 NLR 检测 收集患者静脉溶栓治疗前血常规检查结果，记录中性粒细胞计数和淋巴细胞计数，计算NLR。

1.5 ASPECT 评分 收集患者基线颅脑CT 检查结果和清晰CT 图片，选择左右两侧丘脑、小脑、大脑、中脑、脑桥供血区共10 个区域，观察早期缺血性改变情况。以低密度灶或灰白质模糊区为早期缺血性改变，总分10 分，两侧丘脑、小脑或大脑发现1 处早期缺血性改变减去1分，中脑或脑桥发现1处早期缺血性改变减去2 分，总分0～10 分，评分越低则缺血情况越严重［13］。

1.6 随访 出院90 d后嘱患者门诊复查，由我院神经内科医师采用改良Rankin 量表（mRS）［14］评估患者神经预后。0分代表无遗留残疾；1分有神经缺损症状，但无残疾；2分轻度残疾；3分中度残疾；4分中重度残疾；5 分重度残疾；6 分死亡。根据mRS 评分将患者分为预后良好组（0～2 分，71 例）和预后不良组（3分及以上，90例）。

1.7 统计学方法 采用SPSS25.0 统计软件。符合正态分布计量资料以xˉ±s表示，比较采用t检验。计数资料以例（%）表示，比较采用χ2检验。Logistic回归模型分析AIS-LVO患者静脉溶栓治疗后预后不良的因素，绘制受试者工作特征（ROC）曲线，分析NLR联合ASPECT 评分预测AIS-LVO 患者静脉溶栓治疗后预后的价值。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 预后良好组与预后不良组基线资料比较 见表1。

表1 预后良好组与预后不良组基线资料比较

2.2 影响AIS-LVO 患者静脉溶栓治疗后预后不良的Logistic 回归分析 以年龄、心房颤动、入院NIHSS 评分、术前ASPECT 评分、梗死核心区体积、血管再通情况、侧支循环情况、术后24 h NIHSS 评分、颅内出血、术前NLR 为自变量，以静脉溶栓治疗后90 d 预后状况为因变量，采用ENTER 法，最终侧支循环分级0～1 级、血管再通失败、术前ASPECT 评分＜7 分、术前NLR≥1.86 是AIS-LVO 患者静脉溶栓治疗后预后不良的危险因素（P均＜0.05），见表2。

表2 影响AIS-LVO患者静脉溶栓治疗后预后不良的Logistic回归分析

2.3 NLR 联合ASPECT 评分预测AIS-LVO 患者静脉溶栓治疗后预后不良的价值 NLR、ASPECT 评分预测AIS-LVO患者静脉溶栓治疗后预后不良的截断值分别为1.89、7 分，曲线下面积分别为0.726、0.783，NLR 联合ASPECT 评分预测患者预后不良的曲线下面积为0.923，高于单独NLR、ASPECT 评分预测（Z分别为4.772、4.207，P均＜0.05），见表3。

表3 NLR联合ASPECT评分预测AIS-LVO患者静脉溶栓治疗后预后不良的价值

3 讨论

AIS-LVO 是一种高致死率、高致残率的脑血管疾病，静脉溶栓是目前最主要的恢复血流方法，在发病4.5 h内接受静脉溶栓治疗可使阻塞血管再通，改善远端灌注，缺血半暗带血循环恢复，达到或接近完全神经功能恢复效果，最大程度降低神经功能缺损程度病死率［15］。研究证实，在发病6 h内静脉溶栓可获得良好临床结果［16］。然而，患者受年龄、核心梗死体积、侧支循环代偿情况、再灌注结果、入院NIHSS评分以及炎症应激等影响［17-18］，加之静脉溶栓存在出血风险，部分患者在接受静脉溶栓治疗后仍出现神经预后不良和死亡情况。

研究表明，炎症反应与缺血性脑卒中发病有关［19］。NLR 作为全身炎症反应标志物，与血管炎症、内皮功能障碍、动脉粥样硬化及心血管疾病有关［20］。高NLR 水平可预测缺血性卒中患者的静脉溶栓后早期神经功能恶化［21］。本研究结果表明，高NLR水平与AIS-LVO患者静脉溶栓治疗预后不良有关。回归分析结果显示，高NLR 是AIS-LVO 患者静脉溶栓治疗预后不良的危险因素。ROC 曲线结果显示，NLR 预测AIS-LVO 患者静脉溶栓治疗预后不良的曲线下面积为0.726，灵敏度和特异度均在70%以上，表明NLR 可预测AIS-LVO 患者静脉溶栓治疗后不良预后的发生。ALY 等［22］报道，低NLR 与急性缺血性卒中患者静脉溶栓血栓切除术再灌注成功及高mRs评分有关。

ASPECT 评分是基于非增强CT 评估急性缺血性脑卒中核心区域早期缺血性改变的影像学评分方法，可客观反映大血管早期缺血状态、神经缺损程度以及预后不良风险，其评分越低表示早期缺血情况越严重［23］。临床对于基线ASPECTS≥6 分的AISLVO 患者临床多采用机械取栓治疗，ASPECT 评分在AIS-LVO患者血管内治疗指导中亦表现出较高应用价值［24］，并可预测AIS-LVO 患者支架取栓治疗效果和患者远期预后［25］。本研究结果显示，低ASPECTS评分与AIS-LVO患者静脉溶栓治疗后预后不良有关。GHODSI 等［26］指出，ASPECTS≤7 分是急性缺血性脑卒中患者发病1 年后神经预后不良（mRS评分＞2 分）及死亡的独立危险因子。本研究ASPECTS评分预测AIS-LVO患者静脉溶栓治疗后预后不良的曲线下面积为0.783，与郑国将等［27］研究结果接近。本研究结果显示，NLR 与ASPECTS 评分联合预测的曲线下面积明显扩大，达0.923，表明单独依靠影像或生物学指标均存在效能偏低的弊端，而联合诊断则能更有效警示AIS-LVO患者静脉溶栓治疗后神经功能预后，对临床更有指导价值。

本研究结果显示，血管再通失败、侧支循环等级低与AIS-LVO 患者静脉溶栓治疗后预后有关，刘基等［28］发现，侧支循环等级越低，静脉溶栓治疗后患者预后越差。可能原因是侧支循环等级越低，梗死区域神经损伤程度越严重，遗留神经后遗症和死亡的机率越大，而血管再通失败直接影响梗死区域血流恢复，导致治疗后病情进展。

综上所述，AIS-LVO 静脉溶栓治疗后预后不良患者NLR 值偏高，ASPECTS 评分较低，高NLR、低ASPECTS 评分与AIS-LVO 静脉溶栓治疗后预后不良有关。NLR 联合ASPECTS 评分可较好预测AIS-LVO 患者静脉溶栓治疗后预后，可作为患者预后评估的辅助指标。