基于适应性领导理论的护理方案在结直肠癌永久性肠造口病人中的应用

邓佳美

2018年世界卫生组织(WHO)有关全球癌症报告提到[1]，结直肠癌发病率高达11%，死亡率达9.2%，位居恶性肿瘤高发、高死亡率、预后差排名前3位，严重威胁病人生命健康和生活质量。临床实践中通过构建一个肠道和腹部体表相通的肠造口，排除粪便，改变病人排便方式[2]，超过50%的病人需永久性肠造口[3]。然而终身佩戴造口袋、排便习惯改变带给结直肠癌永久性肠造口病人生活诸多不变，影响其自我身体形象认知，诱发烦躁、焦虑和自卑等情绪，成为临床护理关注的问题[4]。此外，病人掌握一定的自我护理管理知识，更好地在术后医护人员干预下规避感染、积液、造口周围红肿、出血等并发症，也对远期生活质量提升至关重要[5-6]。随着快速康复外科实施，Heifetz等先后提出适应性领导理论(adaptive leadership theory)，并将该理论用于医疗卫生体系、疾病管理当中[7-8]。该理论把病人面临挑战分为技术性和适应性，一方面要求对病人与家属提供专业知识或技能，另一方面要求其自身适应生活方式改变的新环境，从而共同维持最佳状态，这与结直肠癌永久性肠造口病人自我管理以及远近预后意义密切关联[9]。随着护理学科迅速发展，使护理领导力、提供优质护理也成为学者关注的热难点[10]。本研究基于适应性领导理论框架，在前人证实其可改善慢性病病人的生活质量和自我效能水平的文献证据中，提及该理论下的护理方案可促进、维持结直肠癌永久性肠造口病人健康状态，降低负担并提升生活质量。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2019年1月—2020年2月收治的确诊为结直肠癌术后永久性肠造口的102例病人作为研究对象，病人均符合《中国结直肠癌诊疗规范(2017年版)》[11]中有关标准。纳入标准：首次接受结直肠癌手术治疗；意识清晰、无沟通障碍；自愿参加此次研究设计。排除标准：精神疾病；合并泌尿造口、其他系统疾病等；因为病人自身或家属意愿而自愿中途退出者。按照随机数字表法将所有病人分为观察组和对照组各51例。观察组男32例，女19例；年龄(50.76±6.46)岁；初中及以下18例，高中及以上33例；已婚41例，未婚/离异/丧偶10例。对照组男30例，女21例；年龄(51.43±6.90)岁；初中及以下19例，高中及以上32例；已婚39例，未婚/离异/丧偶12例。两组病人一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 资料收集方法 接受培训后的专业研究人员将结果指标的权威量表发送给病人，在家属陪同下，病人独立填写，当场回收；已出院病人在入院复诊时实施或者利用微信等工具指导病人按照要求填写。

1.3 干预方法 对照组采用常规肠造口护理方式。出院前给予健康教育、基础护理、运动护理、心理支持。①健康教育：责任护士通过口头或纸质宣教、集体授课、操作示范进行造口相关知识教育，内容包括造口袋使用操作步骤、造口及造口四周观察评估、造口并发症防护、术后饮食及运动等注意事项。②基础护理：病情观察、药物治疗、日常康复照护。③运动护理：良肢位摆放、患肢功能锻炼。④心理支持：定期评估病人心理情绪，予以合理的心理支持。出院后建立随访管理档案，按照不同病人情况定期安排电话、门诊或者家庭随访。

观察组组织开展基于适应性领导理论的护理方案。成立造口护理小组：成员包括1 名科室护士长、2名专科护士、2名专业造口治疗外科医生、1 名医院信息科技术人员，共同负责资料收集、护理方案制定、院内成员培训和考核，技术性挑战、适应性挑战调研与归纳整理，微信联系与微视频制作安排。个体化评估与方案制定：小组成员“一对一”对每位病人造口自我管理水平、心理状态评估，分析主要阻碍肠造口病人自我管理知识、技能、日常习惯等危险因素。以适应性领导理论框架为基础，分析院内和院外护理方案过程优势和劣势，把干预方案分为建立良好的医患关系、归类整合病人及家属存在的所有问题与挑战并根据挑战的不同分类与条目实施个体化干预方案 3 个阶段。持续住院期到出院后1个月。微信和微视频肠造口健康宣教制作：在护理方案实施前选择普通话标准、语言亲切的小组专科护士负责向每位病人演示微信、微信群添加过程，以及微信群内肠造口病人初识肠造口、耐心呵护、造口袋ARC标准化更换流程口诀、日常指导4个健康教育内容微视频的学习意义和要点。病人及家属住院期间，除了通过微信群观看微视频，还可以与护理人员沟通，用科室配备的3台预先储存造口护理的平板电脑，在专业人员陪同下一起学习。基于适应性领导理论护理方案的具体内容如下。

1.3.1 技术性挑战

1.3.1.1 永久性肠造口知识匮乏 ①住院期干预：术前1 d播放“初识肠造口”微视频模块，讲解永久性肠造口常识，选取适宜肠造口位置；术后为家属与病人同时讲授“耐心呵护”微视频模块知识；院前1 d再次发放造口护理手册，重点讲解“日常指导”微视频模块，详细告知护理相关内容及注意事项。每周在科室举办1次病人及家属集中观看视频学习的座谈会。②出院随访：出院后第 1 个月内每周至少3次电话或微信随访，要求微信群内发送图片、视频或文字形式汇报造口护理状况；必要时进行视频通话解答疑惑或院内复查。③干预方式：微视频、手册学习资料；线上线下一对一指导；微信群、电话等。④干预对象：病人、家属。

1.3.1.2 造口袋使用不当 ①住院期干预：术后个体化病患伤口治疗方式与特点选取最佳型号造口袋，并通过制作的“造口袋ARC标准化更换流程口诀”(一揭、二洗、三检查、四量、五剪待干燥，六撒、七抹、八上膏，九贴、十封手捂牢)微视频模块向病人及家属面对面讲述造口袋使用技巧与注意事项，结束后每隔1 d向病人与家属针对关键问题进行简单考核，指出病人及家属换造口袋过程中的优缺点，提升其造口袋倾倒与周围皮肤清洁技能与自护信心。②出院随访：院后第 1 个月内，每周至少3次电话或微信随访，要求微信群内发送图片、视频或文字形式汇报造口袋使用现状；告知24 h可经微信视频或电话形式解答造口袋使用过程存在无法自行解决的问题。③干预方式：微视频、手册学习资料；线上线下一对一指导；微信群、电话等。④干预对象：病人、家属。

1.3.1.3 造口并发症预防或处理不佳 ①住院期干预：术1 d后借助微视频传授常见的可能并发症与处理对策，重点关注高风险造口并发症病人，予以心理安慰同时，针对性指导病人与家属面临的问题，一对一操作如何通过“耐心呵护”等微视频中对应造口并发症讲解部分(造口早期远期并发症观察与处理、造口病人饮食介绍、造口扩肛技术等)，实现自我预防和管理，提升独立处理问题能力。②出院随访：院前1 d微信群内再次发放并发症相关材料(视频、图片、文字等)与纸质手册，讲述鉴别迟发性并发症的要点；叮嘱若发生疑似并发症，立即微信发送图片，便于协助专业化指导处理计划，需要时及时到院复查。③干预方式：微视频、手册学习资料；线上线下一对一指导；微信群、电话等。④干预对象：病人、家属。

1.3.2 适应性挑战

1.3.2.1 焦虑抑郁或自卑、低自我认同 ①住院期干预：术前讲解永久性肠造口对社会生活潜在影响，耐心解答顾虑与担忧；术后 1～3 d再次实施心理疏导、实例讲解等个体化解压方式以减轻病人负面情绪。②出院随访：出院前1 d再次鼓励病人积极面对生活，并定期在微信群分享积极向上“造口”生活素材，如之前自制的微视频等。③干预方式：微视频、手册学习资料；线上线下一对一指导；微信群、电话等。④干预对象：病人。

1.3.2.2 缺乏家庭支持 ①干预内容：术后 1～3 d组织1次特殊对家属讲解永久性肠造口病人易产生的身心问题、家属角色积极沟通对病人康复帮助的主题教育活动。鼓励家属准确干预肠造口、克服心理障碍、积极参与家庭活动等。录制5～10 min涉及真实造口护理操作或面临的社交场所，有关造口人社交与旅游、着装及日常生活指导等内容，专业护士用通俗易懂语言描述，便于理解，出院前3 d要求病人每日观看1次。②干预方式：微视频；一对一指导。③干预对象：家属。

1.3.2.3 社会活动积极性低 ①干预内容：鼓励在院病人积极参与线上线下的“术后造口联谊会”，每隔2周1次，邀请专业医护人员分享“基础知识小tips”，同时让较高自护水平病人与同类病人分享正常生活状态、有效经验，提供一个共享交流平台。在微信群中推送永久性肠造口干预知识等专业性信息，及时回复群内提及的自我管理问题，在每日早晚固定时间群内“@”提醒每位病人维持规律生活。②干预方式：微信群；集体授课。③干预对象：病人

1.3.2.4 日常运动不正确 ①干预内容：出院前1 d反复强调适量体育锻炼对造口恢复的重要性；录制术后、院后体育锻炼方式、频率、强度等选择适当的规则，注意期间造口防护，在院内统一观看指导后在院后微信群发送自制微视频。③干预方式：线上线下一对一指导；微信群、电话等。④干预对象：病人与家属。

1.4 评价工具及指标 病人入院与出院后由造口专科护士通过电话、微信、门诊、家庭访视等方式进行在干预后3个月对两组病人进行评价。①造口知识、态度、行为调查问卷：评价病人造口知识、态度、行为状况，自行设计问卷，包括造口知识(2个条目)、态度(5个条目)、行为(3个条目)3个维度，共10个条目，每个条目10分，评分越高表明知信行行为越好。②造口自我护理能力量表(Stoma Self-Care Scale-General Version,SSCS-GV)[12]：造口袋选取、更换前准备、造口袋移除、皮肤清洗、造口与周围皮肤评估、造口袋裁剪、粘贴、辅助产品使用、用过造口袋丢弃、造口袋清空等10项不同指标，每项采用Likert 5级评分，1～5分表示“非常不熟练”至“非常熟练”程度，评分高低与造口自护能力强弱成正比。③防御方式问卷(Defensive Style Questionaire,DSQ)：测评自我防御能力[13]，专家学者划分为成熟型、不成熟型、中间型及掩饰因子4种类型，每个类型1～9分，得分高低与倾向高低成正比。④中文版造口病人生活质量量表(City of Hope-Quality of Life-Ostomy Questionnaire-Chinese Version,C-COH)评估[14]：生理健康、心理健康、精神健康、社会健康4个维度、32个条目，每个条目0～10分，反向条目反向计分，评分高低与生活质量好坏呈正相关。

2 结果

表1 干预后两组结直肠癌病人永久性肠造口知识、态度、行为以及SSCS-GV评分比较 单位：分

表2 干预后两组结直肠癌病人自我防御能力评分比较 单位：分

表3 两组结直肠癌病人干预后生活质量评分比较 单位：分

3 讨论

3.1 基于适应性领导理论的护理方案可提升造口知信行、自我护理能力 永久性肠造口手术改变了排便方式，除自卑、焦虑情绪外，病人出院后以家庭为中心的自护缺乏专业医护人员指导，成为阻碍其康复与正常社交生活的因子[15]。本研究干预3个月后观察组造口知识、态度、行为各指标评分均高于对照组(P<0.05)。可能因为适应性领导理论包括技术性挑战及适应性挑战。①适应性领导力理论框架将造口病人现阶段面临的各类生理、心理、情感和社会功能挑战性划分，界定适应性挑战是需专业医护人员、病人、家属学习新的行为技能为后期具体干预模块的选择提供先决条件。②将基于适应性领导理论的护理方案用于永久性肠造口病人的自我护理管理中，个性化评估后由医护人员主导，病人、家属和医护人员克服适应性挑战，共同参与病人对疾病认知、态度和信念，提供知识辅导与技巧指导，加上根据科学的方案重点录制永久性肠造口知识匮乏、造口袋使用不当、造口并发症预防或处理不佳等3项技术性挑战内容，和四大版块的适应性挑战，促进其适应性的改变即适应性领导[16]。③干预过程利用微信群、微视频等新互联网形式时刻关注挑战内容和性质的动态转变，及时做调整适应，提升了病人自我干预的精确性和持续性。造口自我护理能力是形成个体自我护理行为的基础，观察组病人SSCS-GV评分高于对照组(P<0.05)，与之相符。

3.2 基于适应性领导理论的护理方案有利于病人自我防御能力优化 以社会、环境等外部因素作为结直肠癌永久性肠造口病人受手术影响后的适应性挑战因素，专业技术无法解决个体系列心理及对应行为的改变，需自我内心与外界一定的支持、鼓励和帮助。本研究结果显示，干预后3个月观察组病人成熟型、中间型评分高于对照组(P<0.05)，而不成熟型、掩饰因子评分低于对照组(P<0.05)。表明实施后利于病人自我防御能力优化，这与既往将适应性领导理论框架干预模式用于黄斑变性病人获得的结果相似。分析原因为：①基于适应性领导理论的护理方案规避了“一概而论”式教育和管理，适应性领导干预以病人实际遇到挑战出发，从自我防御能力、自我责任感与自我概念角度，团体辅导和活动同步照顾者教育，提升认知功能和社交能力；通过成功病友的分享，也使病人参与社会的信心和勇气增进，最大限度地发挥自护康复的成效[17]。②微信线上结合线下干预，即时沟通及信息的实时共享，院内通过双方合作关系应对挑战，院外通过微信线上强化教育，得到了全程、连续的管理，增强了病人归属感。同时，护理人员多种形式的随访，及时解决各种身心问题，降低居家护理期间造口并发症，利于病人接受造口及排便方式，这和国内外学者研究结论相似。

3.3 基于适应性领导理论的护理方案可改善病人生存质量 赖叶琼[18]研究显示，结直肠癌永久性肠造口病人术后并发症发生率为28%，例如：粪水性皮炎、造口回缩或狭窄。如何提高结直肠癌造口术后病人的生存质量水平、改善负性情绪、增强自我效能和自信心是临床护理关注的重点。本研究结果显示，干预后3个月观察组病人生理健康、心理健康、精神健康及总均分各维度明显高于对照组(P<0.05)。造口院内外面临技术性和适应性挑战的复杂系统，基于适应性领导理论的护理方案，弥补了传统书面教育、口头教育限制，在适应性理论的指导下，结合微视频个性化训练路径，规范干预的详细时间、方式、程度及效果，提升了病人日常生活活动能力，从视觉、听觉方面加深病人和家属的印象。从自我护理技能方面来讲，依据行为改变整合理论步骤[19-20]，通过视频和模具教授造口袋更换、熟悉造口袋更换技术，直观学习，造口专科护士指导并评判，让病人及家属明确操作中的优缺点。从健康知识水平方面来讲，在适应性领导力理论框架制定干预中不仅提供了相关知识和有效方法指导，更强调了病人需终身佩戴造口袋，自我形象紊乱所致的社交障碍、远离社会等不良现象，影响术后生活质量，共同合作促进病人做出适应性改变，从而减轻病人躯体症状和焦虑、抑郁等心理问题，提高其社会功能，最终提高其生存质量[21]。

本研究仍存在以下不足：首先组织展开基于适应性领导理论的护理方案中未考虑还有一些地区、家庭收入等差异会影响病人干预结局，而无法百分百将本护理方案完全纳入全国其他医疗机构相关病人中，影响结果的真实性。其次，开展随机对照试验研究过程中样本量有待增加，方案需要后期进一步验证和完善，从而提升结论的推广性。

综上所述， 基于适应性领导理论的护理方案可更好地提升造口知信行、自我护理能力，利于病人自我防御能力优化，改善了病人生存质量水平，为病人营造了一个良好、和谐的康复环境。