1例多学科联合治疗老年消化道大出血并发急性心肌梗死合并室壁瘤病人的护理

2022-12-26蒋金秋张梦缘黄紫翎

全科护理 2022年10期

田娟，王倩，蒋金秋，张梦缘，黄紫翎

消化道大出血是指数小时内失血量超过1 000 mL或循环血容量的20%[1]，常伴有血容量急骤减少，组织器官含氧量下降，血流动力学会发生改变，易并发急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)，病死率高[2-3]。室壁瘤是AMI少见且非常严重的并发症，可导致恶性室性心律失常、心力衰竭、左心室附壁血栓等并发症的发生，若出现心脏破裂，死亡率达到100%[4]。对于消化道大出血并发AMI合并室壁瘤的病人，治疗和护理是重点，也是难点。2021年我科收治1例消化道大出血并发AMI合并室壁瘤的病人，经过多学科精心的治疗和护理，取得较好效果。现将护理总结如下。

1 病例介绍

1.1 一般资料老年病人，男，87岁，因“发现血压升高30余年”收治入院。既往有糖尿病、高血压、冠心病、前列腺增生、腔隙性脑梗死病史。入院测脉搏59/min，血压135/80 mmHg(1 mmHg=0.133kPa)。各项护理评分：疼痛评分0分；Bathel评分90分；跌倒评分2分；Caprini评分3分，Braden评分23分；营养风险筛查(NRS 2002)评分2分。入院后查体无明显阳性体征，查血红蛋白(HB)112 g/L，24 h平均动态血压123/79 mmHg。24 h动态心电图：窦性心律，偶发室性期前收缩。住院期间病人间断诉腰背部不适，伴左下肢疼痛，完善腰椎核磁共振成像(MRI)、CT检查，诊断考虑椎间盘突出、终板炎、腰部肌肉水肿，骨科会诊建议暂卧床休息，使用塞来西布胶囊止痛、甘露醇脱水对症处理，5 d后暂停塞来昔布胶囊止痛，改为依托考西片消炎后略好转，但仍有左下肢疼痛麻木，予氟比洛芬局部贴用止痛治疗。2周后病人无明显诱因下排大量柏油样便，伴面色苍白、口渴、心率增快、血压偏低，急查血常规示血红蛋白水平下降最低至60 g/L，纤维蛋白原1.1 g/L，D-二聚体0.81 mg/L，测心率96/min，血压105/59 mmHg。

1.2 治疗过程及转归立即请消化科急会诊，行紧急内镜检查，提示十二指肠降部憩室小动脉出血，于内镜下电凝止血，因为病人术中血压降至90/58 mmHg，心率高达120/min，且基础疾病多，病情重，因此术后转入院重症监护病房(ICU)继续观察。予以输血、抗感染、抑酸护胃、补液等治疗。次日傍晚病人出现胸闷气喘，床边心电图提示：T波倒置并有动态演变，急查肌酸激酶496 U/L，肌酸激酶MB同工酶(酶法)35 U/L，肌钙蛋白T(TNT)0.902 μg/L，B型尿钠肽(BNP)961.0 pg/mL。随即全院会诊，于当日22：00行急诊冠状动脉造影术，结果提示：左主干正常，左前降支开口至远段弥漫重度钙化斑块，开口狭窄85%，中段最重狭窄99%；左回旋支近段轻度斑块，远段管径1.5 mm，狭窄80%～85%；右冠状动脉近段至远段弥漫钙化病变，中段狭窄30%～40%，第二转折狭窄50%～60%。于左前降支行球囊扩张术，左前降支残余狭窄50%～60%。术后转心脏科重症监护病房(CCU)治疗。双下肢B超显示：左、右侧肌间陈旧性血栓形成。心脏彩超提示：节段性室壁运动异常，左室心间部室壁瘤形成，射血分数(EF)值41%。术后仍间断解黑糊便。给予禁食、禁饮、肠外营养支持治疗，氢氯吡格雷片口服、小剂量依诺肝素钠(克赛)抗凝，比索洛尔控制心率，间断使用小剂量利尿剂减轻容量负荷，根据血红蛋白情况予以输血治疗，静推潘妥洛克护胃，诺欣妥抗心肌重构，立普妥调脂。无明显出血症状后，逐渐将肠外营养减量并逐渐过渡进食流质、半流、软食，同时辅以康复锻炼等综合治疗。冠状动脉造影术后10 d，病人TNT恢复正常，BNP 230～303 pg/mL波动，无胸痛胸闷等新发心肌缺血表现；心电图提示前壁导联T波深倒置，QTc间期延长，无病理性Q波形成。动态复查心脏彩超EF值由40%逐渐上升至52%。大便色泽也逐渐转黄且成形。术后20 d转至老年科进一步康复治疗。坚持服用氢氯吡格雷每天50 mg，雷贝拉唑每天20 mg(每天2次)，并定期复查血红蛋白、D-二聚体等变化，对症处理。同时按照计划，继续心功能康复、理疗锻炼。术后62 d病人治疗效果佳，未诉心悸、胸闷、未见呕血黑便、左下肢麻木较前明显好转，能借助助行器行走72 m左右。

2 组建多学科联合治疗及护理小组

多学科联合治疗及护理小组由1名消化科医生、1名心脏科医生、1名老年科医生、1名营养师、1名骨科医生、1名康复治疗师及护理团队组成。护理团队成员分别来自消化科、心脏科、急诊危重症医学科、老年科，均是高年资N2级以上人员。所有护理人员经过培训均掌握消化道出血、AMI合并室壁瘤的护理要点，熟练掌握相关应急急救知识。团队成员以疾病诊治指南为指引，利用各科室专业特长、特色护理与技术，并结合病人自身疾病特点，制定相关治疗方案及护理措施。

3 以个体化治疗方案为指引，全面落实护理措施

该老年病人在住院过程中发生了腰椎间盘突出，而后出现消化道出血，经止血治疗后入住ICU，术后并发AMI合并室壁瘤。一方面，AMI需要抗凝治疗，但很有可能再次引起消化道出血；而消化道出血需要止血，却有悖于AMI的处理原则。另一方面，腰椎间盘突出伴左下肢麻木，理应卧床休息，但AMI提倡早期下床活动，促进心功能的恢复、预防深静脉血栓形成。相互间的矛盾，对治疗和护理来说是一项巨大的挑战。因此，需要组建多学科团队，在积极治疗消化道大出血的同时，严密观察病人心电情况，做好AMI相关急救与护理工作。此外，需加强营养，增强免疫抵抗力。在疾病允许的情况下应尽早指导病人早期心功能康复锻炼，也避免深静脉血栓等并发症的发生。

3.1 消化道大出血的紧急救治与护理 ①该病人4.5 h内出血量已达约1 050 mL，出血量大且急，血容量骤减，病情危重。遵医嘱停止所有非甾体类止痛药物，暂停用降压药物。②大出血急性期绝对卧床休息，若伴有呕血，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，防止窒息，床边备负压吸引器。③禁食禁饮，采取吸氧、心电监护、建立静脉通路(OMI)处置[5]，迅速建立3条静脉通路，原则上深静脉首选，但病人及家属拒绝穿刺，所以选择了3条较粗的外周静脉，一路扩容补液、一路输血治疗、另一路奥曲肽、埃索美拉唑24 h持续静脉泵入。④因为是夜间且高龄，出血量大，生命体征不稳，需要紧急扩容补液，不宜搬运，所以未立即止血，继续关注生命体征及出血量。次日仍解血便，在生命体征稍微平稳时消化科医生行急诊内镜检查寻找出血点，对症电凝止血。但该病人止血后仍间断解黑糊便，可达每天10～18次，不能排除再出血的可能。因此密切关注病情，做好生命体征的监测，关注实验室检查结果，包括血红蛋白、凝血功能、心脏指标等的变化。注意大便性质、颜色及量的变化。⑤根据血红蛋白、红细胞比容、凝血结果及血压情况，适量补充血容量，根据情况决定是否需要输血(包括成分血)治疗，以提高氧合能力，减轻心肌缺氧缺血表现。但有报道认为输血对于AMI可能是有害的[2]，因此需要仔细斟酌，不盲目输血。在补液过程中做到边监测生命体征、边补充血容量、边调整补液速度，同时注意有无用药、输血等不良反应。

3.2 AMI合并室壁瘤的护理给予病人床边中央监护仪24 h实时监测心律、血压、心电图的变化，观察心电图有无ST-T段弓背样上抬、T波改变。病人止血术后第2天18：00突发一过性胸闷气喘，监测末梢血氧饱和度下降至93%，将双鼻氧更换为储氧面罩8 L/min持续吸入，症状仍未缓解。床边心电图示T波倒置，心脏彩超提示节律性异常，BNP961pg/mL、TNT0.902 μg/L。联系心脏科随即行急诊冠状动脉造影术，考虑病人处于出血急性期，故未置入支架，予不同型号MINI TREK球囊扩张不同部位血管数次，术后转心脏重症监护室(CCU)进一步监测病情。室壁瘤有破裂风险[4]，指导病人翻身起床等动作宜慢，大小便勿用力，避免叩背等重击性治疗。24 h专人看护，严密监测心律、血压、末梢氧等，观察心电图的变化，警惕恶性心律失常、急性心力衰竭、室壁瘤破裂等的发生，并且注重病人主诉，关注有无胸闷、气促等症状发生。术后遵医嘱予异舒吉0.5 μg/(kg·min)持续静脉泵入24 h后血压略有降低，因此暂停使用。治疗过程中，病人心电监护示窦性心律偶发室性期前收缩，未诉胸闷等不适。

3.3 出入量管控团队根据病人病情的需求制定出入量管控“三步曲”[6]。该病人的出入量管控体现在每一个阶段。消化道大出血阶段需要快速补液、输血治疗，根据病人出血量、尿量等计算病人补液总量、输血量与补液速度。高龄病人并发AMI后，该阶段对速度及补液总量的要求更加严格，需要精准管控目标与精细的护理措施实施。如并发AMI阶段，团队制订的管控计划。①容量评估：建立个体化出入量登记表格，精确到分，准确记录。每4 h观察1次皮肤干燥度、四肢末梢循环、水肿程度、尿量等情况。病人因椎间盘突出，大便不能使用便盆，因此每次都解在护理垫上，然后使用电子秤称重量，最后减去护理垫的克数，保证出量的准确性，以动态评估出血量，便于精准治疗。每日清晨监测血乳酸等实验室检查的变化，上午床边心电图监测，观察心电波形改变情况，下午行心脏彩超检查，确认心脏充盈情况。②目标制定：冠状动脉造影术后每2 h总结并汇报1次出入量，适当出超，减轻心脏容量负荷。根据病人病情，要求心率控制在每分钟50～65次、血压(110～135)/(60～85)mmHg。每日根据前1 d的出入量，制订当日的补液计划，并根据生命体征的变化，实时制定出入量目标。③措施执行：禁食期间，予静脉补液，所有输液均用输液泵或微量注射泵控制，遵医嘱实时调节补液速度、合理使用利尿剂，但要警惕利尿过度导致血压降低。可进食后，通过循证的方法，利用科室更新的食物水分换算表严格记录进水量，为医生的治疗提供依据。治疗过程中病人未诉心悸、胸闷等不适。

3.4 抗凝治疗的护理该例病人有冠心病史，长期服用氢氯吡格雷片75 mg，此次病人出现的消化道大出血，治疗上应该积极止血。但术后并发了心肌梗死合并室壁瘤，而室壁瘤可引起附壁血栓形成等，理应抗凝治疗，两者在用药上存在矛盾。应权衡利弊，合理使用止血、抗凝、抗血小板的药物。病人术后每日监测凝血5项、血常规、血小板抑制率，及时调整氢氯吡格雷片剂量，并根据情况适量加用小剂量克赛皮下注射。术后第8天病人大便转黄，但D-二聚体明显上升，血栓风险较高，克赛增加剂量。为进一步减少消化道出血的风险，氢氯吡格雷片固定为每天50 mg口服。观察病人皮肤黏膜有无新鲜出血点，有无牙龈出血，有无便血和血尿。每次更换注射部位，适当延长按压时间，防止皮下出血、血肿。

3.5 频繁血便致肛周皮肤破溃伴渗液的护理病人有前列腺增生史20余年，小便每天12～20次，消化道出血后每日排柏油样便次数多、性状稀，且每次小便稍用力后都会带出大便，刺激肛周。家属诉插尿管困难，拒绝导尿，已加用坦索罗辛胶囊和非那雄胺片口服。在出血后第5天病人肛周发红且破溃伴渗液，进行性加重，每次便后清洗都会因为疼痛而抗拒，护理上增加了很大的难度。请院伤口护理小组会诊后，结合病人病情及皮肤情况给予处理意见。①做好宣教工作，告知清洗、配合的重要性及不积极治疗的后果，经过多次劝说后病人能配合[7]。②每次大便后协助病人轴线翻身，后背反垫斜坡枕，枕下再放一个软枕，减轻腰部的承重力。用温水浸泡后的婴儿用柔湿巾慢慢地清洗肛周，待干后用银尔洁棉球轻轻地消擦，自然待干，再外涂一层3M保护膜起到隔离作用，对肛周渗液较多及破损的创面，使用藻酸盐水胶敷料(优赛)[8]，夹在肛周两侧，促进肉芽组织的快速生长。若范围较广，也可外贴超薄水胶体敷料，一方面起固定作用，另一方面也创造了湿性愈合的环境。但是因为位置在肛周，不易固定，敷料很容易受下一次大便的侵蚀。不仅增加清洗、更换敷料时的疼痛感，也增加医疗费用，同时增加护理人员的工作量。所以该病人加用内置式卫生棉条进行肛门填塞[9]，能吸收一些稀质大便，明显降低了更换敷料的频率，减少对皮肤的刺激，促进愈合。经过清洗、消炎、隔离、促生等环节精心护理以及疾病周密的治疗后，病人在出血后第15天大便量逐渐减少且为黄色成形便，肛周皮肤愈合完整。

3.6 个性化心脏康复及肢体功能锻炼美国心脏协会和欧洲心脏病学会认为运动锻炼为基础的心脏康复活动[10]。有研究提出个性化康复治疗可以加速心脏康复，利于心脏功能恢复[11]。该病人消化道大出血时有腰椎间盘突出，伴左下肢麻木，本应绝对卧床休息静养。介于活动干预的矛盾点，多学科根据病人情况，制定出活动方案并加强沟通，取得配合，在病情康复的基础上循序渐进地开展。

运动训练主要分3个阶段。第1阶段：床上训练。①卧位训练：病人冠状动脉造影术后血栓风险高，因双下肢肌间血栓，因此暂不行气压泵治疗，予穿戴弹力袜，并抬高下肢。术后1～2 d康复师指导病人屈髋、抬腿动作时，病人诉左下肢麻木严重并伴有痛感，因此主要指导病人床上握拳、屈肘、肩外展、伸膝及踝泵运动5组，每组5～10 min，每天2～3次。②坐位训练：为减轻对腰部的负担，每次坐起时将床头摇至90°，康复师行床上坐位肢体主动加抗阻训练以及呼吸训练，第一天训练时病人不适应体位训练，所以总时长控制在5 min。之后可逐步适应，每天运动总时间30 min。

第2阶段：转移训练。术后第5天未发生再出血，病人生命体征平稳，多学科团队全面评估病情及风险因素后，开始协助病人床椅转移。使用腰围增加腰部张力，90°坐位后将双腿缓慢移至床边，双手搭在康复师肩上，康复师双手固定病人腰部，缓慢将病人移至床边站立，5 min后再踱步至床旁椅旁，在床旁椅上增加硬质坐垫，通过增加高度及硬度来保护腰部肌肉。从床旁椅至床边也是同样的方法，坐到床边后，双脚上台，脚下放高10 cm、长50 cm、宽40 cm的方凳，病人借助方凳，移动至床中间，以侧方向躺靠在床上然后慢慢放低床头，再通过之前垫好的浴巾，将病人往上平抬，促进舒适。责任护士陪伴在侧，全程关注病人心电情况，若有心率明显增快、呼吸急促，应立即停止。

第3阶段：床下训练。术后第7天开始进行基础训练及有氧耐力训练。基础训练即步行平衡训练，使用助行器行走，做好安全保护，起初病人因为左下肢麻木，一度抗拒。改为坐位后缓解，因此以坐位平衡、坐位踏板为主，并根据病人情况每日调整运动方案。有氧耐力训练选择骑行低功率脚踏板式自行车，可诱导骨骼肌释放鸢尾素，提高机体能量代谢，对心肌产生保护作用[12]，同时也促进腰背部肌力恢复。首次骑行时调最低速，适应后缓慢加速，时间由每次5～10 min逐渐增加到每次20～25 min。同时，在此阶段增加床上低频脉冲电流治疗左下肢，每天1次，每次20 min。术后50 d，病人诉站立时麻木较前好转，且能利用助行器行走。术后62 d病人左下肢麻木好转，每日可利用助行器行走72 m左右，步行后心率每分钟72～76次，血压(122～131)/(68～79)mmHg。

3.7 营养支持病人消化道大出血丢失了大量血液及营养成分。有研究显示营养不良与病人免疫功能和心脑血管意外等并发症密切相关[13]。足够的营养，可改善机体代谢及免疫功能，增加有氧代谢能力，促进脏器恢复。营养科医生依据中华医学会肠外肠内营养学分会推荐的NRS 2002评估病人营养风险，该病人禁食禁饮期间，NRS评分3分，给予胃肠外营养治疗。因病人不愿意深静脉置管，外周血管补液因渗透压高，限制补液量及热量，能量不足。待确认出血停止后尽快恢复胃肠内营养，由流质缓慢过渡到半流质饮食。饮食合理搭配，以高维生素、高能量、高蛋白、低盐、清淡易消化食物为原则，少量多餐，病人既往有糖尿病病史，加用肠内营养乳剂(瑞代)每2 h口服50 mL，保证足够的热量与营养。责任护士密切关注病人体重、血清白蛋白、总蛋白等指标变化，必要时加用白蛋白每天5～10 g缓慢静脉输注。同时加强血糖监测。该病人体重最低66.4 kg，血清白蛋白26.1 g/L，术后第64天病人体重70.6 kg，血清白蛋白39.9 g/L。