层流室内造血干细胞移植病人的心理变化及护理干预研究进展

张蓓蓓，贺新欣，郭秀娟，胡 伟

造血干细胞移植(hematopoietic stem cell transplantation,HSCT)指对病人进行全身照射、化疗和免疫抑制预处理后,将正常供体或自体的造血干细胞经血管输注病人体内,帮助其重建正常的造血以及免疫功能,是有效治疗恶性血液病的治疗方法[1]。病人在造血干细胞移植过程中的预处理期、造血干细胞回输期及造血功能重建的3个阶段，需3～4周[2-3]的时间入住封闭且无家属陪伴的单间层流病房进行保护性隔离。整个治疗期间病人不仅会出现发热、恶心、呕吐、腹泻、口腔黏膜炎等毒性反应，还会产生不同程度的紧张、焦虑、恐惧等心理痛苦。刁向媛[4]研究显示，引起造血干细胞移植病人心理痛苦的前10位原因依次为,担忧、经济问题、进食、孤独、恐惧、周围环境、疲乏、疼痛、恶心、无时间精力照顾老人孩子，其中担忧、孤独、恐惧为情绪问题，这些不良情绪直接影响治疗与恢复[5-6]。因此，针对病人在层流室期间出现的心理问题，应针对性给予护理干预。现综述层流室内HSCT病人的心理变化及护理措施研究进展。

1 HSCT病人存在的心理问题

1.1 预处理期 病人入住层流室初期对治愈就有种期待的心情，但由于对护理人员、病房环境、移植及治疗过程的陌生、巨大的经济压力以及即将面对的隔离，会产生担忧和焦虑心理[7]。随着治疗的开始，病人主要的心理特征表现为焦虑、孤独、恐惧[8]，由于与家人亲友隔离、病室空间小、机器噪声大、娱乐工具少、饮食受限、输液时间长以及中心静脉导管插入后活动受限制等因素，使病人产生强烈的焦虑、孤独感。在大剂量化疗药物输入后病人会出现诸多躯体不适，如发热、恶心、呕吐、腹泻等，这些还直接影响病人的睡眠质量，使其产生恐惧感。刘娅等[9]对7例预处理期间的HSCT病人采用质性研究的现象学研究方法进行深入访谈，结果显示HSCT病人在预处理期间的真实感受包括过度焦虑、悲观情绪、过度敏感、自身价值的体验、经济负担重、承受疾病压力、健康知识需求等。王丽等[8]通过对11例HSCT病人的深入访谈，提取出HSCT病人在隔离期间的孤独感、恐惧感、歉疚感和被抛弃感主题。董晓静等[10]对120例行HSCT的病人进行统计分析发现病人化疗期的恶心呕吐发生率90.8%，治疗间期和回输期的呕吐率分别是44.1%和50.0%。病人的频繁和剧烈呕吐可引起水、电解质紊乱、酸碱平衡失调、营养障碍等情况，不利于细胞植入和后期身体康复，有的病人会因此加重心理负担。陆新茹[11]研究指出，HSCT 病人化疗期容易出现睡眠障碍，并与社会支持度高低等因素相关。

1.2 造血干细胞回输期 预处理结束后病人的主要心理特征表现为坚强、敏感。此时病人刚刚熬过漫长的化疗期，病人得到短暂的休息时间，会对自己接下来的治疗更加配合，相信自己，对干细胞回输寄予很大期望，心理上是主动接受治疗的。但由于躯体恢复缓慢，可能会产生敏感的心理，对医务人员不信任，治疗依从性差等。

1.3 造血功能重建期 病人主要心理特征表现为烦躁、悲观、怀疑、忧郁[2]。干细胞回输后进入长达2周左右的骨髓抑制极期，此时白细胞接近零值，病人极易出现感染、出血、口腔黏膜炎及移植物抗宿主病等并发症。吴海燕等[12]通过对1例HSCT术后重度口腔溃疡病人的护理发现，在造血干细胞移植术后的10 d内也是粒细胞缺乏期，口腔自净作用较弱，这期间口腔黏膜容易形成溃疡。国外一项研究表明，异体造血干细胞移植病人易出现移植物抗宿主病(GVHD)，常表现为抑郁情绪和睡眠、疲乏、口干、腹泻及味觉改变等躯体主诉[13]。此期病人日渐加重的疲乏虚弱无力会产生大幅度心理波动，担心移植失败，对治疗效果产生怀疑，出现烦躁情绪。由于躯体和心理承受着巨大的痛苦，病人易产生悲观、绝望及放弃治疗的心理，甚至可发展到严重忧郁的程度。移植术后的恢复阶段，病人的主要心理特征也可出现兴奋、感恩、依赖、畏惧[14]。因各种化疗副作用逐渐减轻，身体状况有了明显的恢复，并且为血象的升高、能出洁净室而兴奋；病人也因通过HSCT重获新生，无论是对家庭、对社会给予自己的支持，还是对医务人员给予自己的照料，都充满了感激；但与此同时，病人的自我保护意识较强，对离开洁净室有些担忧，不敢接触外界环境，担心感染、排异、复发等；部分病人还会考虑到经济、工作、社交等，对未来的生活缺乏信心。

2 护理对策

2.1 预处理阶段

2.1.1 入室健康教育 江美銮等[14]研究显示，对隔离初期出现焦虑的病人，采取支持性和解释性心理治疗，可取得良好的效果。有研究对90例异基因造血干细胞移植病人采用分阶段、个性化全程一对一交谈为主的健康教育形式，结果显示健康教育实施后病人对于移植知识的掌握程度明显提高[15]。贾博军等[16]随机挑选100例行HSCT的病人分为观察组和对照组，观察组病人在入层流室期进行综合性心理护理干预，包括一对一双向沟通、认知干预、个性化交流等，有效缓解了病人的术前焦虑，让病人以更好的心理状态接受治疗，提高了治疗依从性。护理人员应先以入室宣教[17]为主，帮助病人更快适应层流室环境，了解治疗的全部过程，树立治疗的信心。向病人详细介绍洁净室的环境、要求、物品的使用及医护人员等情况,使其保持稳定情绪配合治疗。宣教过程中，多采用微笑、点头等非语言沟通方式[8]表示自己的理解和同情，采用鼓励、解释、保证、情绪转移等方法，保证做到有效沟通。

2.1.2 建立良好关系 为了缓解病人的孤独和焦虑，护士应在保证控制感染的前提下多与病人接触，利用治疗、基础护理等机会与病人交流，通过耐心的沟通，了解病人的性格、习惯爱好、家庭环境及心理特点，全面评估病人的文化层次和理解能力[18]。倾听病人的主诉，主动和病人建立良好的护患关系，取得信任。

2.1.3 情感支持 有研究显示对造血干细胞移植病人实施人文护理，能减轻焦虑、抑郁等不良情绪[19]。预处理阶段重点是减轻病人因大剂量化疗产生的副作用而带来的不适及情感支持[8,20]。国外一项研究通过对400例HSCT病人进行移植前的情感支持，发现能有效缓解病人的不良情绪，降低移植后死亡率[20]。充分调动社会支持系统的作用[21]，使病人感受到来自家人与社会的关爱，可以提高病人心理舒适度，保证病人的生存质量。医护人员要多与病人及家属沟通，让家属充分认识到家人在疾病治疗过程中的重要作用，最大程度地给予病人情感支持[22]。

2.1.4 对症护理 告知病人大剂量放化疗引起不适的缓解方法和治疗措施，使病人有足够的心理准备应对预处理期带来的孤独及相关并发症带来的痛苦，坚定病人战胜疾病的信心，消除病人对移植产生的恐惧、担忧和不安心理[16,23]。对病人出现的不适症状给予解释与安慰，还可以指导病人采取自我镇静、松弛疗法等减轻恐惧感[10，24]，如听音乐、看电视、自我安慰以及想象放松法、催眠训练法、生物反馈训练法、音乐放松法等。有研究随机挑选100例HSCT病人，分为试验组和对照组，试验组给予音乐疗法，发现试验组病人焦虑情绪明显降低，疼痛主诉缓解，对治疗的依从性提高。教会病人通过深呼吸、想象、放松等技术调节自身的生理功能，以达到愉快、放松的心情；医护人员还要尽量为病人提供一个安全、安静、舒适和愉悦宽松的治疗环境，有利于心理健康和身体的康复[21]。李洁玲[25]对18例采用改良Bu/Cy为预处理方案的异基因造血干细胞移植病人的护理进行总结，发现化疗期间，有效地降低胃肠道反应，预防感染、加强疾病护理和心理疏导有利于防止并发症发生，能使预处理顺利进行。薛科强[26]通过总结35例HSCT病人不同阶段的营养状况，发现在预处理期，严重的消化道反应会给病人带来挫败感体验，易使病人产生消极应对态度而削弱治疗的信心。刘贻好等[27]通过对15例行异基因造血干细胞移植病人预处理期的护理进行总结，发现进行预处理期使用超剂量的化疗药物，药物的副作用大，严密观察病人的病情变化及时处理是护理的重点。医护人员应积极处理化疗药物副反应[25]，给予针对性解救药物，如苯妥英钠预防白舒非引起的癫痫发作、格雷司琼减轻胃肠道反应等。护士应采用现身说法来鼓励病人，用转移注意力的方法来缓解消化系统反应。

2.2 造血干细胞回输阶段 此时应加强对病人正向心理情感的引导，用温和尊重的态度，对于病人的感恩、满足等心态给予肯定和鼓励。帮助病人合理安排生活，规律作息。向病人讲解回输阶段的注意事项以及可能出现的并发症等，让病人做好心理准备。在造血干细胞回输前先告知病人回输过程、注意事项及容易出现的不适感等，加强对病人生命体征的监测，密切观察病人是否出现面色发白、出汗、皮肤过敏等症状[2]；充分利用同伴教育，介绍移植成功案例。采取各种可及的模式给病人提供同伴支持，如电话干预模式，让相同病种的病人定期打电话沟通；建立QQ群，有一个自由的沟通平台，让病人住在单间病房也能随时上网与同伴进行交流等。阮海涛等[3]通过访谈对15例HSCT病人入住层流室期间的心理体验进行研究，发现同伴教育容易被病人接受，HSCT病人在入住层流室期间，由于是单人病房，病人之间很难建起沟通的桥梁，而较多病人希望能了解到隔壁房间其他移植病人的状况，也希望其他移植病人能够设身处地地介绍更多的经验，帮助自己渡过难关，尤其是在出现一些不良反应时，这种需求表现得更明显。

2.3 造血功能重建期阶段

2.3.1 日常管理 在细胞“零”期病人极易发生细菌、真菌或病毒感染，加之病人也无法知道造血干细胞何时能够成功植入，容易产生焦虑等心理问题[6]。此阶段护理应关心鼓励病人，帮助病人理解血象的下降是移植的正常过程，增强病人战胜疾病的信心。有研究表明，恢复期细胞是否正常植入对病人心理痛苦程度的影响极为明显，而且影响后期生活质量[28]。应每日关注血常规变化，向病人说明造血功能恢复情况，鼓励病人坚定信心。当病人出现不适时应守护在病人床旁[29]。

2.3.2 饮食管理 此时恶心、呕吐等胃肠道症状较预处理期好转，应注重病人饮食管理，鼓励病人进食。薛科强[26]回顾性对35例HSCT病人不同阶段的营养状况进行研究后发现，多数病人的体重及白蛋白仍有不同程度的下降，有近42%病人的饮食由家庭提供，此期应发挥照顾者对营养支持的潜在作用，通过宣教，改善照顾者尤其是主要负责烹饪家属的营养知识和观念，保证饮食的质量。文献证据指出，进行合理的饮食指导和营养教育、明确选择肠内或肠外营养的指证、选择合适的营养素及制定个性化的营养方面等，是促进造血干细胞移植病人营养管理的重要手段[30]。因此，对病人及家属进行饮食指导，结合病人现阶段的身体状况，制定针对性的个性化饮食[21]，增加病人食欲，加强蛋白质、叶酸、红枣、薏米仁等利于造血重建和机体修复食物的摄入。

2.3.3 活动管理 病人在层流室内活动时应在医护人员的陪伴下，血小板计数>2万时可在床边活动，血小板计数<2万时可在床上完成深呼吸等放松运动。史楠[31]挑选30例处于骨髓抑制极期的HSCT病人，并将其随机分为对照组和试验组，在此阶段给予试验组三线放松法结合呼吸松弛训练的放松训练方法，结果显示，该方法能有效缓解病人的焦虑水平，提高病人治疗依从性。Simeit等[32]研究表明渐进性肌肉放松训练可以有效降低病人的应激状态、缓解紧张焦虑情绪。

2.3.4 健康宣教 做好出层流室的健康宣教，告诉病人虽然移植成功，但免疫功能尚未完全恢复，自我护理极为重要。向病人详细介绍有关注意事项，如饮食卫生、个人卫生、保持愉快的心情、定期复查、按医嘱服药等，逐步增强病人的主动性。告知病人继续遵医嘱检查、用药和定期复查。

3 讨论

病人自身认知评价体系不同，对同一刺激情景会产生不同的心理反应[15]。迟钝者对应激视而不见，情绪反应轻；敏感者对应激性刺激很敏感，容易出现内心不安、焦虑。焦虑与性别、年龄、经济状况、教育程度有密切的关系。年轻、女性、文化程度低和经济状况差等病人，接受移植时焦虑情绪较严重。

对护士进行统一培训，提高观察能力，在不同治疗阶段发现重点问题，并给予针对性护理措施，提高护理效率。有研究挑选50例HSCT病人，随机分为对照组和观察组，通过护士培训，统一健康教育路径，极大地发挥了护士的主观能动性，因有统一的标准，护士更容易掌握，且不容易遗漏，取得了良好的效果[33]。李玉红等[15]挑选50例HSCT的病人为研究对象，随机分为对照组和观察组，观察组实施“3H”护理模式干预，即在护理过程中，使病人感受到宾馆式的全方位服务、医院式的个性化医疗服务及家庭式的温馨服务，将上述3个方面融合于每个护理程序及细节的制定中，使病人在接受护理的过程中能够得到心理及生理等全面的需求满足。结果显示“3H”护理模式对造血干细胞移植病人治疗态度及情绪状态的影响较为明显，可有效改善病人的心理状态。但是这给护士的护理质量带来了更高的要求。

护士应做好自己情绪的管理，用自己的热情和耐心引导病人。国外一项研究通过调查113例HSCT病人，发现护士的焦虑情绪和病人的焦虑呈正相关，对其中一方进行情绪控制，就能明显地改善另一方的情绪[34]。因此，护士可以先从自身情绪管理做起，每日用阳光积极的心态进行工作，有利于改善病人心情，从而提高治疗依从性，有利于治疗的顺利进行。

4 小结

HSCT是目前治疗恶性血液病的有效手段，病人在层流室隔离期间的心理问题对治疗效果会产生一定的影响。李英姗[29]通过对25例移植病人的不同阶段进行心理干预，防止病人大幅度的心理波动，消除消极心理状态，有效提高了病人战胜疾病的信心。国外一项研究通过对大量文献的Meta分析发现HSCT病人入住层流室期间有四分之一的病人符合焦虑或沮丧的诊断标准，HSCT后更是高达40%，而病人的焦虑与治疗依从性差、疼痛耐受性降低、住院时间延长、副反应增加、高死亡率等明显相关[35]。随着治疗的进行，病人的心理会出现明显的变化，从期待到怀疑，再到恐惧和充满感恩，这些变化需要护士及时的发现，并能给予及时有效的干预。雷希希等[36]随机选择80例HSCT病人，分为对照组和观察组，给予观察组针对性心理护理方案，结果显示，观察组病人给予优质心理护理干预后各项心理指标明显恢复且积极配合治疗，自身遭受的痛苦较低。为此，在对HSCT病人的心理护理工作中，首先，医护人员应提高自身素养，用乐观的态度、专业的知识、耐心的讲解引导病人，建立护患之间的信任。其次，医护人员要考虑病人的不同性格特点，因人而异，有的放矢地实施护理干预。最后，要通过有效的沟通了解病人负面情绪的根源，倾听病人的主诉，采取有效的干预方法减轻或缓解病人的不良情绪，帮助病人理性看待自身疾病，树立战胜疾病的信心，使其积极配合治疗，保证移植成功，顺利回归社会。