终末端肾病腹膜透析病人营养不良的护理进展

齐红杰，张 燕，苌 静

终末端肾病(end stage renal disease,ESRD)也被称作尿毒症，是慢性肾病发展的终末期[1]。临床表现为肾小球过滤<15 mL/min，血肌酐>707 μmol/L。腹膜透析(peritoneal dialysis,PD)是指将腹膜作为半透膜，通过过滤作用将病人体内代谢物排出体外，并纠正水、电解质和酸碱失衡，以达到治疗的目的[2]。数据表明，2020年，我国内地的透析病人约有70万人，并且呈飞速上升的状态[3]。作为治疗终末端肾病最有效的方式之一，腹膜透析经济方便且副作用较小，因此近些年来，腹膜透析得以迅速发展[4]。但是，长期腹膜透析的病人不可避免地会出现营养不良、感染和腹膜炎等并发症。其中，营养不良已经成为引起透析病人严重并发症甚至死亡的主要原因之一。在我国，腹膜透析病人发生营养不良的概率在50%～80%[5]。营养不良主要的临床表现为无力、消瘦、水肿、消化不良、代谢紊乱，还可能会引起贫血、感染等多种并发症[6]。因此，如何对营养不良的透析病人进行护理是我们目前面临的一个重要研究课题。

1 导致腹膜透析病人营养不良的原因

营养不良是腹膜透析病人普遍存在的并发症之一。引起营养不良原因具有多样性和复杂性，只有清楚病人营养不良的诱因，才能够针对性地进行营养护理，从根本上解决透析病人营养不良的问题，改善病人的生活质量。

1.1 食欲缺乏 终末端肾病病人由于肾功能不足，毒性代谢产物不能及时清除会潴留在体内，导致病人胃肠道功能紊乱，抑制病人食欲。其次，在透析过程中，透析液会流入腹腔，使病人产生饱腹感，降低进食欲望[7]。同时，长期透析病人的生活质量较差，伴随经济压力的增长，病人容易对治疗前景产生悲观的情绪，精神负担加重也是引起食欲减退的主要原因。食欲缺乏直接引起蛋白质、糖类和维生素等营养物质的摄入不足，导致病人出现营养不良的症状。

1.2 酸中毒 终末端肾病病人肾功能明显不足，病人体内的酸性物质不能及时排出，导致血液的pH值下降，引起酸中毒[8]。酸中毒不仅对神经系统和循环系统有影响，还会促使病人体内产生大量的炎症因子，影响蛋白质的合成，并加快蛋白质代谢和分解，致使病人机体出现蛋白质缺乏的现象[9]。

1.3 感染 病人在腹膜透析期间极易出现感染，感染也属于引起病人出现严重并发症甚至死亡的原因之一[10]。另外，感染会使病人机体的蛋白质和脂肪进一步消耗，使得病人的营养不良状态进一步恶化。感染还会引起病人出现腹痛、腹泻等症状，进一步加快营养成分的流失。

1.4 残余肾功能低下或丧失 残余肾功能是指终末端肾病病人肾脏仅存的功能，这部分残余的肾功能已经不足正常功能的10%，但它对于维持透析病人的营养状态至关重要[11]。肾脏是参与氨基酸代谢的主要脏器之一，残余肾功能的低下或丧失，会引起氨基酸代谢的异常，同时引起维生素、矿物质的摄入不足[12]。

1.5 内分泌紊乱 持续性腹膜透析病人由于毒素及废物积累、维生素缺乏、炎症因子的大量产生等原因，常会并发内分泌紊乱的症状，如甲状腺功能异常、胰岛素抵抗、胰岛素样生成因子和皮质醇等。内分泌紊乱也会导致糖类、蛋白质以及脂质代谢的增加。

1.6 透析不充分 由于病人依从性差、透析血流量不足、未达到透析液的流量、透析时间不足或方式不宜导致的透析不充分会引起病人出现恶心、反胃、腹泻、口腔异味等，进而导致病人食欲缺乏和营养不良[13]。

1.7 其他因素 腹膜通透性增高也会引起营养不良，腹膜透析通透性增高会引起蛋白质丢失加剧造成低血浆白蛋白症。另外，研究表明，高容量负荷和心血管疾病也会促进透析病人出现营养不良状态。

2 透析病人营养状况评估方法

如何对透析病人的营养状况进行评估也是目前透析病人护理所面临的难题之一。大多数评估方法都是采用多方面的指标，综合性地评估病人的营养状态，而不是仅使用其中一种指标。营养不良状况评估多种多样，只有多种指标相结合，共同评价，才能使评估结果更加准确可靠。

2.1 饮食记录 通过饮食记录可以直接计算出病人蛋白质、脂肪等各种营养成分的摄入量，是反映病人营养状况最行之有效的方法[14]。通过对病人进行3 d的定期饮食记录，并由专门的营养医师对病人进行饮食咨询，计算各种营养成分的摄入量。

2.2 人体测量指标 人体测量指标，尤其是骨骼、肌肉和脂肪的含量直接反映了病人的营养状况，是临床上常用的营养评估方法。人体测量指标主要包括体重指数、上臂周长、腰臀围比、头肌皮褶厚度等[14]。人体测量方法相对简便，但其敏感性较差，通常在营养不良数月后才出现明显的变化，精确性较差。

2.3 主观综合性营养评估法(subjective global assessment of nutritional status，SGA) 主观综合性营养评估法是由Desky于1984年提出的一种临床营养评估方法，主要是根据病人病史和相关体检指标来综合评价病人营养状态的[15]。这些体检指标主要包括体重变化、皮下脂肪厚度、饮食摄入、胃肠道症状、肌肉萎缩程度和水肿情况等[16]。SGA将病人的营养状况分为营养正常，轻度和中度、重度营养不良。该方法具有简便、经济、迅速的优点，又能对病人营养状态进行全面综合的评估。但SGA法主观性强，且容易受到其他并发症的影响，还需要进一步完善。

2.4 生化指标

2.4.1 血浆白蛋白(plasma albumin) 血浆白蛋白是反映病人机体内蛋白质储存的生化指标之一，与临床预后密切相关，正常值为35～45 g/L。但血浆白蛋白半衰期长达20 d，不能及时反映体内蛋白质的快速变化，另外由于肝脏的强代偿能力，在发生营养不良2～3个月之后才可能出现白蛋白降低的情况[17]。因此，血浆白蛋白并不能及时地反映病人当前的营养状态。慢性炎症的存在也会影响病人体内血清蛋白含量变化，使其作为营养不良特异性指标受到限制。

2.4.2 转铁蛋白 又称运铁蛋白(transferrin)，负责运输血液中的铁，与白蛋白相比，更加敏感，其浓度低于200 g/L时提示营养不良[18]。但是血清中转铁蛋白的含量也会受到缺铁性贫血的影响。

2.4.3 血浆前白蛋白(prealbumin,PAB) 血浆前白蛋白是监测病人营养状况的有效指标，半衰期仅为1.9 d，远比血浆白蛋白和转铁蛋白敏感，故更能反映病人当时的营养状况[19]。研究表明，当血浆前白蛋白含量<30 g/L时即可判断为营养不良。但是与血浆白蛋白类似，其含量也会受到炎症的影响。另外，由于肾功能不足，前白蛋白不能经由肾脏及时排泄，所以即使病人处于营养不良状态，其含量可能仍在正常范围内。

2.4.4 血红蛋白(hemoglobin,HGB) 血红蛋白是一种存在于红细胞内负责运输氧气的一种含铁蛋白质，也是评估透析病人营养状况最重要的指标之一。在正常生理状态下，人体的血红蛋白含量为120～160 g/L。透析病人多发贫血，其血红蛋白含量明显降低[20]。

2.4.5 血肌酐(serum creatinine,Scr) 正常情况下作为人体肌肉的代谢产物，血肌酐在释放到血液中后会随着尿液排出体外[21]。但是，终末端肾病病人残余肾功能不足，血肌酐无法随尿液正常排出体外，此时，血肌酐水平与蛋白质摄入量和骨骼肌质量成正比，所以血肌酐水平可以间接反映病人的蛋白质摄入量。正常肌酐值范围在50～90 μmol/L，低于这个范围，即可评估为营养不良。

2.4.6 胰岛素样生长因子1(insulin-like growth factor 1,IGF-1) IGF-1是一种合成代谢激素，可以介导生长激素促进生长，还具有胰岛素样作用，易受到机体营养代谢情况的影响，因而可以作为评估营养状况的指标[22]。正常情况下IGF-1的含量为(570±25)g/mL，而在终末端肾病病人体内，IGF-1的产生减少，从而导致蛋白质合成减少、分解增加。IGF-1半衰期仅为3～6 h，因此它更能反映透析病人近期的营养状况。

2.4.7 血尿素氮 血尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)是血浆中除蛋白之外的另一种含氮有机物，它是蛋白质分解的最终产物，经肾小球的滤过作用排出体外。在透析病人蛋白质摄入量不足的情况下，血尿素氮可呈渐进性下降状态。血尿素氮含量的参考范围是8～21 g/dL。

2.4.8 血胆固醇(Cholesterol) 血胆固醇水平可反映体内蛋白质状况，其血液含量下降多提示蛋白质及能量摄入不足。正常情况下，胆固醇水平一般在6.2 mmol/L，而在营养不良状态下，胆固醇水平小于3.9 mmol/L[23]。研究表明，血胆固醇含量越低，透析病人死亡的概率越大。但是血清胆固醇过高会增加引起心脑血管疾病风险。

2.4.9 其他 在透析病人营养不良的情况下，病人体内的维生素和微量元素含量也会明显减少[24]。也有研究表明，在营养不良的透析病人体内存在着明显的水、电解质代谢紊乱和酸碱失衡[25]。

2.5 蛋白质相关的尿素氮清除率(protein equivalent of total nitrogen appearance,PNA) PNA也被称为蛋白分解率(protein catabolic rate,PCR)，PNA是间接反映透析病人膳食中蛋白质摄入量的临床指标。PNA的标准值为0.36～0.63 mL/(s·m2)。但是PNA也存在一定的局限性，不能作为单一评价病人营养状态的指标。

2.6 其他营养测量评估方法 双能X线吸收测量法(dual energy X-ray absorptiometry,DEXA)是近10年才应用于临床上的一种营养评估方法，是利用2种不同能量的调子穿过人体不同组织后的衰减和吸收不一样来测定机体中矿物质的含量的[26]。虽然DEXA的精确度很高，但是费用昂贵，不利于在临床的推广。生物电阻抗分析(bioelectrical impedance analysis)是2019年才兴起的一种测量身体组成和营养状态的方法，原理是根据测量机体微小电流来评估身体组成[27]。虽然生物电阻抗分析不如DEXA准确，但是具有无创、操作简便的优点，在临床上应用较多。

3 透析病人营养不良的护理进展

营养不良严重影响了腹膜透析病人的预后，因此，加强终末端肾病腹膜透析病人的营养护理对于提高病人的生活质量具有重要的意义。引起透析病人营养不良的因素有很多，往往是多种因素共同作用导致病人的营养不良，因此如何有效地对腹膜透析病人进行营养护理显得格外重要。

3.1 改善食欲 食欲缺乏会直接导致透析病人营养不良。当发现病人出现食欲缺乏时护士应及时告知医生停用或者更换影响病人食欲的药物。其次，家属也应该在满足营养要求的前提条件下根据病人口味制定食谱来改善病人的食欲，并指导病人多餐进食。进食前避免使用过高葡萄糖浓度透析液也可以降低病人的饱腹感从而改善病人食欲。另外，适当的运动或服用胃肠动力药物能提高胃排空减轻病人的饱腹感[28]。控制幽门螺旋杆菌感染也可改善病人的厌食症状。对于透析不充分的病人，需要增加透析次数或者延长透析时间以达到充分透析的目的[29]。对有恶心、呕吐、腹胀或肠胃功能障碍的病人，应该查找病因，及时对症治疗，改善病人的肠胃功能。

3.2 纠正酸中毒 对于酸中毒的透析病人可以结合病人自身情况在医生指导下适量口服碳酸氢钠或其他碱性药物提高细胞外液渗透压、血容量以纠正酸中毒。此外，纠正酸中毒时应给予病人摄入足量钙和钾等矿物质，确保其水电解质始终处于平衡状态，预防低钾血症或低钙血症的发生[30]。酸中毒病人除了积极治疗以外，还应该做好日常护理，保持乐观心态，合理的护理方式有助于酸中毒病人病情的控制。

3.3 控制感染 透析期间护理人员应严格执行无菌操作，对病人穿刺部位应认真严格消毒，加强内瘘、导管等通路的维护，保持隧道口干燥及透析环境清洁卫生。同时指导透析病人也应该注意休息，避免过度劳累，注意口腔、皮肤的清洁及局部消毒。当透析过程中出现感染时需要立即停止透析，做腹腔积液常规和细菌培养，局部或全身使用抗生素[31]。

3.4 保护残余肾功能 残余肾功能对于改善透析病人的营养状态很有必要，低盐低脂低蛋白饮食，可以减轻肾脏的负担，控制好血压、血糖、心脏功能，纠正贫血，选用对肾损伤较小的药物，并适当应用利尿剂来保护病人残余的肾功能[30]。同时，应避免过度超滤脱水，尽量少用高渗透析液。

3.5 充分透析 对于终末端肾病病人，充分透析是减少并发症和改善病人生活质量的重要保证。通过充分透析，病人体内的代谢物和毒素可以被有效清除，进而改善病人的肠胃功能，增加食欲，最终达到改善病人营养的目的[32]。但是应该注意为了追求充分透析而盲目地增加透析剂量和透析次数，应根据透析病人当前的状态和目前的透析效果制定合理的透析方案[33]。

3.6 调理内分泌紊乱 内分泌紊乱会增加营养物质的消耗，进一步加重病人的营养不良。调理内分泌紊乱，除了要充分透析以纠正钙磷代谢异常，还要辅助药物治疗或外科手术治疗。如严重的甲状旁腺功能亢进可考虑甲状旁腺次全切除[34]。也可以提高透析液钙浓度，抑制甲状旁腺激素分泌[35]。

3.7 加强心理护理 大多数腹膜透析病人会由于身体和经济压力产生绝望心理，食欲不佳，从而导致营养不良。护士应及时、主动与病人沟通，根据病人心理状态采取针对性的心理护理，提高病人透析的依从性[36]。如在病人进行腹膜透析的早期阶段护士就应该主动告知病人腹膜透析的作用及优点，帮助病人树立信心。病人的亲属给予病人更多的鼓励、支持和理解，与病人共渡难关。同时，也要积极开展营养健康教育，研究表明营养健康教育可以引导透析病人纠正不良的饮食习惯，从而达到改善营养不良的目的[37]。

4 展望

对腹膜透析病人采取综合的营养评估状态，分析营养不良的原因从而采取正确合理的营养护理措施是进行腹膜透析的基础。但是，目前国内缺乏病人依从性、心理和社会支持等因素和营养不良之间相互作用关系的研究。因此，今后的研究应根据病人的个体差异选择不同的营养评估方法并针对性地进行营养护理来帮助透析病人改善生活质量，并且最大限度地恢复健康，早日回归社会。