肩关节运动八式康复锻炼在乳腺癌改良根治术后病人中的应用

徐艳丽，刘瑞勤，石明明，罗瑞雪

乳腺癌(BC)早期大多无明显症状，晚期可能会出现乳头回缩，乳腺周围皮肤酒窝征或橘皮样改变、腋窝处淋巴结肿大等[1]。改良根治术是乳腺癌的主要治疗方法，但2%～51%病人术后出现不同程度的运动障碍及患肢水肿，影响病人术后恢复[2]。研究表明，科学有效的康复锻炼可促进患侧血液和淋巴回流，降低功能障碍和水肿的发生率[3]。常规康复训练通过肢体和腕部的活动促进血液循环，防止肢体长期制动造成关节粘连的出现，其普适性较强，但此种训练方式缺乏趣味性，病人依从性较差[4]。因此临床开始寻找趣味性较高的锻炼方式，肩关节八式康复锻炼是根据乳腺癌改良根治术后康复锻炼指南的要求，与中医运动相关研究进行结合，再融合太极拳、五禽戏等动作理念，实施“328运动模式”[5]。并利用生物学原理将病人身体作为轴心，进行由上至下、由左至右的全身协调性运动。但目前临床中关于此种措施的相关研究较少，已有研究也多从量表评分方面评估病人上肢功能恢复情况和锻炼依从性，其主观性较强[6]。因此，我院特针对BC改良根治术后病人应用肩关节八式康复锻炼的效果展开研究，并增加客观指标，旨在探讨肩关节八式康复锻炼对病人患肢功能、运动耐力和并发症发生率的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019年3月—2021年3月我院105例乳腺癌改良根治术后病人为研究对象。纳入标准：①符合乳腺癌相关诊断标准[7]；②年龄30～70岁女性；③病人及家属均知情同意并签署知情同意书。排除标准：①乳腺癌晚期病人；②存在沟通障碍病人；③属于非原发性乳腺癌；④无法耐受康复训练病人。使用抽签法将病人分为对照组52例和观察组53例。对照组年龄30～65(48.69±4.85)岁；病程0.23～4.55(2.43±0.24)年；乳腺癌分期:Ⅰ期13例，Ⅱ期26例，Ⅲ期13例。观察组年龄30～69(49.13±4.91)岁；病程0.27～4.02(1.88±0.18)年；乳腺癌分期:Ⅰ期9例，Ⅱ期30例，Ⅲ期14例。两组病人年龄、病情等比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本次研究已经我院医学伦理委员会批准。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 给予常规康复训练。依照传统功能训练的方法，医护人员依据病人身体状况指导病人进行功能训练，包括腕部运动、握拳运动、上举运动以及爬墙运动，每次20 min，每天2次，持续干预12周。

1.2.2 观察组 给予肩关节八式康复训练。指导病人左脚开弓跟肩同宽，屈膝下蹲双掌抱腹前，身体保持直立。①攒拳拦锤，左脚左跨，转体扣脚，转身握拳至腰，拳心向上，转身旋臂，左拳慢慢送出，拳心向下上步拦拳弓步打拳，左手出拳外抓手拳心向上收回腰部，又脚右跨，步骤同左。②揽雀尾，左转撤手，做抱球状收脚，跨步分手，弓腿做拦臂状转体伸直手臂，再转手后勒，搭手，弓腿向前挤，后座收手，弓步接掌，在后坐翘脚，右转扣脚，反方向重复。③单笔擎天，左脚外跨与肩同宽，两手置于腹前，右手掌心上举，左掌心下压，右手将左掌上举至头部时掌心外翻上举。④攀足下势，左脚外跨与肩宽，双手上举至头顶上方，双掌下按至小腹，双手从腋下穿过身体随手下滑弯腰，止于脚腕，收脚起身，蹲身仆步，体弓起身，膝提掌挑，下落，起身。反方向同左。⑤左右开弓，蹲马步状，手交叉至胸前，左手张开，右手拉弓状，于胸前左右开拉，手臂做扩胸状，左脚收回，反方向重复。⑥拨云见日，左脚迈步，右翘脚，转体扣脚，右臂体侧画圈，手臂回归胸前，右迈步，反方向重复。⑦鹤鸣熊晃，左脚迈步同肩宽，双臂上举并晃动，右腿屈膝上抬，双手上举掌心向外做展翅状，反方向重复。⑧鹿奔虎啸，右腿后伸，左腿向前弓步，身体向前倾，双臂做奔跑状，拳心向外，右腿归位并不做虎扑状，反掌上举，下落至腹前，并步恢复，保持直立，反方向重复。以上动作均左右为一组，每次4组。两组均每周一、周三、周五进行训练，早晚各1次，每次30 min，持续干预12周。

1.3 观察指标 ①患肢功能：干预前及干预12周后使用专业量角器对病人患肢外展、前屈、内旋、后伸、外旋等角度进行测量，角度越大表示患肢功能越好。②运动耐力：干预12周后对病人心率恢复时间、最大心率持续时间、6 min步行距离进行评价，并使用加纳· 博格(Gunnar Borg)评分法对病人主观用力感觉进行评分，范围1～20分，得分越低表示病人动作越不费力。③记录两组病人皮下积液和淋巴水肿以及患侧水肿发生率。采用软尺测量病人健侧与患侧对应位置周径，周径差≥2 cm表示出现水肿情况。淋巴水肿的评估主要根据水肿的主观症状和上肢增大体积量为标准。利用测径器测量病人肘上4寸、肘下1寸和手腕上1寸的宽度和厚度，根据公式V=(上底面积+下底面积+4×中截面积)/6计算，与同期健侧上肢体积相比，患侧上肢体积出现明显增加，且增加≥10%即为发生淋巴水肿。

2 结果

表1 两组病人干预前、干预12周后患肢功能比较

表2 两组病人干预12周后运动耐力比较

表3 两组病人干预后并发症发生率比较 单位：例(%)

3 讨论

乳腺癌改良根治术是临床上目前最常用的治疗手段[8]，但术后病人易出现并发症，影响病人的术后康复。常规康复训练通过低强度的日常训练促进病人术后康复，具有方法简单，训练方便的特点，效果较好，在临床上应用较为广泛[9]；但其需长时间的坚持才能够达到理想效果。肩关节八式康复训练专门针对乳腺癌改良根治术后病人研制，适用性较强，且其传承了中医运动理念，训练动作以柔、慢、缓为主，在不增加病人负担的同时达到治疗效果。

患肢功能障碍是乳腺癌改良根治术后病人最常见的并发症之一，严重影响病人的生活质量[10]。前屈外展等患肢功能活动度能够明显反映病人患肢功能变化[11]。研究结果显示干预后观察组病人前屈、后伸、外展、外旋、内旋活动度均较对照组大。提示肩关节八式康复锻炼能够有效改善病人患肢功能。有研究表明，长期持续有效的功能训练能够缓解术后的瘢痕挛缩，增加病人肌肉功能[12]。常规康复训练可有效加快病人肩部的血液循环，有益于瘢痕组织下部疏松结缔组织的形成，从而扩大病人上肢的活动范围，促进患肢的功能恢复[13]；但常规康复训练强度较小，因此往往需要长时间的训练才能够达到治疗效果。肩关节八式康复锻炼将八段锦等肩关节的相关动作重新改编组合，训练过程中使病人肩关节得到集中强化[14]，从而有效促进病人患肢功能恢复；且通过训练反复多次的牵张，使病人腋部纤维组织瘢痕粘连受到牵拉，出现更多塑性延长，从而有效增加病人肩关节活动度。

术后患肢运动障碍的发生会使病人肌肉强度降低，从而影响病人的运动耐力[15]；6 min步行距离、心率恢复时间以及最大心率持续时间是临床常用的评估病人运动耐力的参考指标，能够反映病人的耐力变化；Gunnar Borg评分主要依据病人主观感受对病人费力感觉进行评价，能够侧面反映病人耐力[16]。研究显示干预后观察组病人6 min步行距离和最大心率持续时间均高于对照组，Gunnar Borg评分及心率恢复时间低于对照组(P<0.05)。表示肩关节八式康复训练可以有效增强病人的运动耐力。病人通过常规康复训练可有效刺激病人肌肉，促进病人肌肉收缩，从而提高肌肉力量促使病人运动耐力提升[17]，但效果不够理想。肩关节八式康复训练在常规训练基础上对病人背阔肌和三角肌群进行持续刺激，代替胸小肌或胸大肌实现外展上举等动作，过程中三角肌、冈下肌、背阔肌等出现不同程度收缩，使患肢对抗的阻力加大，从而有益于病人的肌力恢复；且训练过程中病人全程保持放松，使肌肉的糖原降解度及肌肉耗氧量降低，从而进一步使病人运动耐力增加。

皮下积液、淋巴及患肢水肿是BC改良根治术后的常见并发症[18]，因乳腺癌改良根治术破坏了病人淋巴网，造成高蛋白液体回流受阻，使病人出现患侧水肿；而上肢淋巴液需经腋窝回流入上腔静脉，淋巴网的破坏，使切断的淋巴管电凝处理不彻底，形成淋巴漏，因而造成皮下积液；而乳腺内侧淋巴管沿胸廓内动脉走形，乳腺下半部和同侧腹壁淋巴管存在广泛吻合，术中切断的淋巴管同样易造成皮下积液[19]。除此之外，术后感染的出现也可能造成病人炎症渗液增多，皮下积液的增多易造成水肿现象。结果显示干预后观察组病人淋巴水肿、皮下积液以及患肢水肿发生率均低于对照组。表明肩关节八式康复训练可有效降低并发症发生率。肩关节八式康复训练属于有氧运动的一种，适度的运动可降低病人血小板黏性，有助于引流液的排出，促进病人血液循环及淋巴循环，从而减少皮下积液，减轻患肢及淋巴水肿[20]。但本次研究时间较短，未对出院后病人进行随访观察，后续将延长随访时间来对此方案进一步研究讨论。

综上所述，肩关节八式康复训练可有效改善病人的患肢功能，提高病人运动耐力，减少并发症发病率，效果显著。