食管癌微创手术后患者早期经口进食对胃肠功能恢复及其营养状态的影响

史晓宇，王慧卿

食管癌是一种常见的恶性肿瘤。当前为降低其常规开放术的风险，微创手术逐步被临床接受，术后康复也一直是临床面临的主要问题，如胃肠功能是否能及时恢复是术后康复的重要环节。为使食管癌患者术后胃肠功能迅速恢复，减少并发症的发生，术后常采取禁食水、胃肠减压等措施。传统观念认为，腹部手术后需要通过胃肠休息、胃肠减压等措施后胃肠道才能恢复正常功能，且要完全恢复才可经口进食，一般在术后1周。诸多研究证明，结直肠术及胃切除术后早期经口进食是安全可行的。有学者认为，食管癌微创术后早期经口进食有助于加速患者术后胃肠功能的恢复，但无足够临床证据支持。本研究旨在探讨早期经口进食对食管癌微创术后患者胃肠功能恢复及营养状态的影响。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2015-04至2020-04在我院接受微创术治疗的84例原发性食管癌患者，均经病理学、影像学、细胞学等检查确诊。纳入标准：(1)年龄18～80岁；(2)术前疼痛数字评分法(numerical rating scale，NRS)2002评分1～2分，Karnofsky评分≥80分；(3)经内镜、CT等检查明确临床分期为I～Ⅲ期，可行R0切除；(4)术前常规检查确认耐受手术；(5)患者及家属签署手术知情同意书。排除标准：(1)临床分期为晚期食管癌患者；(2)近半年内发生过心脑血管意外；(3)合并其他恶性病变；(4)合并肝肾功能不全；(5)术后需呼吸机辅助通气、ICU停留24 h以上。采用随机数字表法分成两组，每组42例。患者及家属对临床治疗知情同意，本研究得到医院伦理委员会同意及批准(批准号： 2015-k-083)。

1.2 手术方法 两组患者均择期行胸腹腔镜下食管胃部分切除+食管胃颈部吻合+淋巴结清扫术，均由同一名主刀医师负责完成。

基本手术操作为全麻下胸腔镜联合腹腔镜行食管胃部分切除，食管胃颈部端侧吻合，淋巴结清扫术。患者取左侧卧位，略前倾，胸部取腋前线第4肋间，腋中线第7肋间两处切口，完全游离胸段食管，清除纵隔淋巴结，后纵隔放置引流管后关胸。之后患者转成平卧位，腹部放置4个Trocar，腔镜下游离全胃，保留胃网膜右血管弓，切开上腹部，用直线切割吻合器制作管状胃，同时沿左颈部胸锁乳突肌前缘做3 cm长切口，游离颈段食管，将肿瘤及管状胃拉提到颈部，切除肿瘤，管状胃与食管断段行端侧吻合，缝合术毕。

1.3 术后处理 术后做好各项常规护理，监测生命体征，嘱患者多咳嗽，指导其咳嗽时紧压颈部切口，以免吻合口撕裂，同时给予低分子肝素抗凝治疗。

1.3.1 早期经口组 术后3 d在临床医师以及营养师指导下实施经口进食，以流食为主，在进食时嘱咐患者取坐位，缓慢吞咽；如进食较稀流食有呛咳，可嘱改食黏稠流食。患者自行掌握进食量，在完成进食后嘱患者下床活动3～5 min。术后3 d内行静脉营养(主要是脂肪乳、氨基酸、葡萄糖以及电解质液)加鼻肠管肠内营养，在术后第4天停止静脉补液。

1.3.2 晚期经口组 术后常规胃肠减压，术后禁食7 d。在术后7 d内经鼻肠管进行肠内营养，并行静脉营养(成分与早期经口组相同)，术后第1天开始行肠内营养，营养液用量由20 ml/h逐步提升到100 ml/h。如术后7 d未发现胃排空障碍、吻合口瘘，可拔除胃管并开始进食流食，术后第10天可拔除鼻肠管。

1.4 观察指标 (1)观察并记录两组术后首次排气、排便的时间；(2)手术当天及术后1、3、5 d抽取外周肘静脉血5 ml离心处理取上层清液，应用全自动酶标仪，采取酶联免疫吸附法测定血清胃泌素、胃动素水平。同时，在术前、术后5 d测定白蛋白(albumin,ALB)、前白蛋白(prealbumin,PAB)、转铁蛋白(transferrin,TRF)水平；(3)术后吻合口瘘发生率；(4)术后营养不良发生情况，在术后5 d，根据SAG评分分为轻度营养不良、中度营养不良、重度营养不良。

2 结 果

2.1 两组患者临床情况对比 两组患者的一般资料比较差异无统计学意义(>0.05，表1)。

2.2 术后排气排便恢复情况对比 早期经口组术后首次排气时间为(2.04±0.72)d、排便时间为(3.38±1.15)d，晚期经口组分别为(3.10±0.84)d、(4.82±1.09)d，两组比较差异有统计学意义(分别为10.036、11.175，分别为0.001、0.012)。

表1 两组原发性食管癌患者临床基本情况比较 (n=42)

2.3 手术前后血清胃肠激素水平对比 在术前、术后1 d两组患者的血清胃泌素、胃动素水平相比无统计学差异，但在术后3、5 d早期经口组均高于晚期经口组，差异有统计学意义(<0.05)，见表2。

表2 两组原发性食管癌患者不同节点血清胃泌素、胃动素水平比较

2.4 手术前后营养状况对比 术前测定两组患者ALB、PAB、TRF水平无统计学差异(>0.05)。术后5 d晚期经口组ALB、PAB、TRF与术前比较，差异无统计学意义；术后5 d早期经口组ALB、PAB、TRF均高于术前，且高于晚期经口组(<0.05，表3)。

2.5 术后吻合口瘘发生率对比 在术后早期经口组出现2例颈部吻合口瘘，发生率为4.76%，通过禁食等非手术治疗后好转；晚期经口组出现1例颈部吻合口瘘，发生率为2.38%，经非手术治疗后好转，两组术后并发症率无统计学差异(=0.841，>0.05)。

表3 两组原发性食管癌患者手术前后营养指标水平比较

2.6 术后营养不良情况对比 术后评估早期经口组的营养不良发生率为16.67%，晚期经口组为30.95%，两组差异有统计学意义(<0.05)，见表4。

表4 两组原发性食管癌患者术后营养不良发生率比较 (n; %)

3 讨 论

食管癌术后康复是食管癌术后面临的主要问题，而术后的胃肠功能恢复情况又直接关系到患者康复进程及预后。传统观念认为胃肠道术后会出现胃瘫、肠麻痹、胃内液体潴留等症状，增加吻合口张力，影响预后。为使食管癌术后胃肠功得到快速恢复，一般在术后采取胃肠道减压、早期禁饮食及安置空肠营养管等处理方式，在术后一般需常规禁食7 d，胃肠减压5～7 d，直至胃肠道功能完全恢复时，才可经口进食。有研究证明，在胃肠道手术后胃肠道休息与胃肠减压并不是术后必需使用的方法。有Meta分析显示，胃肠道手术后早期经口进食可减少术后腹胀、腹腔感染等的发生，最终缩短患者住院时间，减少医疗费用，并且不会增加吻合口瘘等并发症的发生。胃肠减压管可使70%患者感到不适，且并未减少腹部手术并发症。最近有多项研究提示结直肠手术及胃切除术后早期经口进食是安全的。近期又有研究亦表明口腔癌患者术后早期经口进食可以改善患者的吞咽功能，并且不会增加术后并发症的发生。

食管癌根治术后早期经口进食的可行性已在临床研究中证实，但尚无系统的量化依据。本研究结果显示，早期经口组患者术后首次排气、排便时间短于晚期经口组，早期经口组患者术后3、5 d血清胃泌素、胃动素的水平恢复效果更优。胃泌素和胃动素是人体的两种兴奋性胃肠激素，其主要功能是促进人体胃肠功能的恢复，具体表现在它可以加速胃的排空，加速胃窦及小肠的收缩，同时可以促进消化间期移行性运动复合波活动，最终促进胃肠运动。临床研究证明，胃泌素和胃动素在胃肠术后分泌增多，进而刺激胃肠蠕动，加速术后胃肠功能的恢复。而在食管癌微创术后，目前没有早期经口进食与晚期经口进食间的比较。而通过我们的研究，可以看出食管癌术后早期经口进食更能刺激人体胃泌素和胃动素的释放，从而加速患者术后胃肠道功能的恢复。虽然食管癌术后晚期经口组患者也进行了肠内营养，但其胃泌素和胃动素的释放较少，这是因为经口进食更符合生理状态，正常的进食反射能够促进人体分泌更多的胃肠激素，从而使患者的胃肠功能更快恢复。食管癌术后胃泌素和胃动素的分泌也与手术创伤和人体神经调节有关，但考虑到手术操作过程基本相同，故而术后进食时间才是影响术后患者胃肠激素水平的主要因素。另外，从营养状态看，早期经口组患者术后ALB、PAB、TRF水平均高于晚期经口组(<0.05)，与相关研究报道基本一致，表明早期经口进食有助于改善和稳定患者营养状态。

从术后吻合口瘘发生率看，本研究两组间无统计学差异，均在发现后针对性处理并好转。食管癌术后吻合口瘘的发生与许多因素有关，包括患者的术前营养状况、术中术野污染与否、手工吻合技巧及吻合器的使用状况，以及术后患者的营养状况等，而本研究只涉及术后营养状态，故结果意义不大，可在以后的工作中进一步研究。此外，我们获得早期经口组术后营养不良发生率显著低于晚期经口组(<0.05)，原因亦是经口进食是最为符合人体生理营养途径，经口正常进食反射能促使肠道功能更快的恢复。同时，晚期经口组的患者鼻饲饮食食物品种单一，且输注过程中由于食物的高渗，患者常有腹胀，依从性差，而早期经口进食可保证食物的多样性，患者依从性好，故而营养不良发生率低。在消化道外科术后，早期经口进食不但是安全可行的，且有助于加快患者术后康复。Meta分析表明，早期进行正常饮食可预防和减少胃肠术后腹胀、腹腔感染等并发症，促进患者康复，减少住院时间，且不增加吻合口漏发生风险。前瞻性对照研究报道，在食管切除术后，加速康复组患者在胃肠功能恢复、术后营养状态等指标上均显著优于传统外科术后治疗组。

综上所述，在食管癌微创术后，早期经口进食可促进患者胃肠道生理功能恢复，改善机体营养状态，减少营养不良发生，进而实现良好预后，有着重要的临床意义。