微球室间隔消融术治疗梗阻性肥厚型心肌病1 例术后4 年随访

林国钦 林俊敏 翁志成 翁育娟 张贤锐 卓建伟 吴梅芳

作者单位：351100 福建莆田，福建省莆田学院附属医院心血管内科（林国钦、林俊敏、张贤锐、卓建伟、吴梅芳），介入科（翁志成），超声科（翁育娟）

梗阻性肥厚型心肌病（hypertrophic obstructive cardiomyopathy，HOCM）是肥厚型心肌病（hypertrophic cardiomyopathy，HCM）的一个重要类型，约70%患者表现为静息或者激发时左心室流出道梗阻。左心室流出道梗阻是导致心力衰竭与心原性休克的主要原因［1］。外科心肌切除术与经皮化学室间隔消融术是最大耐受剂量药物治疗无效的HOCM患者的主要手段。近年来国内外均报道微球室间隔消融术（microsphere septal ablation，MSA）治疗HOCM，术后即刻效果好，并发症少［2-5］，但缺少长期随访。本文报道1例HOCM患者行MSA术后4年的随访情况。

1 临床资料

患者 女，75岁。因“胸闷、气促加重，伴晕厥1次”，2016年12月就诊于福建省莆田学院附属医院心血管内科。现病史：患者务农，反复活动后胸闷、气短8年余，于当地医院治疗，胸闷、气短症状好转，但仍反复发作。入院查体：双肺呼吸音粗，双下肺可闻及细湿性啰音，心率40次/分，律齐，双下肢轻度浮肿。心电图示：窦性心动过缓，部分导联ST-T改变。实验室检查示：心肌酶谱、肌钙蛋白I及血常规基本正常。既往有高血压病病史5年，血压最高达170/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），口服美托洛尔（47.5 mg，每日1次），血压控制尚可。无糖尿病病史。超声心动图示：HCM，室间隔（interventricular septal，IVS）增厚，以基底部肥厚明显，最厚达21 mm，左心室流出道狭窄（重度），左心室流出道压力阶差（left ventricular outflow tract gradient，LVOTG）峰值达120 mmHg。入院诊断为：HOCM，纽约心脏病协会（New York Heart Association，NYHA）心功能分级Ⅳ级，原发性高血压病2级（极高危）。常规冠状动脉造影示：右冠状动脉优势型，右冠状动脉中段局限性狭窄约40%，左前降支中远段不规则狭窄约30%，第一间隔支粗大，直径约1.8 mm，第二、三间隔支直径约1.3 mm（图1A）。行MSA，手术中应用直径为300 μm的栓塞微粒球（Embosphere，Biosphere Medical S.A.95700 Roissy en France-FR公司）栓塞第一间隔支后，术中LVOTG从95 mmHg下降至8 mmHg。术后即刻造影示：第一间隔支栓塞较完全（图1B），疗效明确。术后6 min步行试验（six minutes walk test，6MWT）距离由术前的100 m增加至300 m［5］。

患者术后一般情况好，活动无明显受限。2019年11月患者出现活动后胸闷、气短症状，且逐渐加重，予美托洛尔114.25 mg、每日1次，治疗仍无效，同时血压波动加剧，血糖升高，空腹血糖达9 mmol/L。2019年11月24日，复查超声心动图示：IVS基底段厚度为17 mm，IVS中段厚度为20.3 mm，以IVS中段梗阻为主，LVOTG为100 mmHg（图2）。N末端B型脑钠肽前体（amino-terminal probrain natriuretic peptide，NT-proBNP）636.0 pg/ml，肌钙蛋白I 0.04 ng/ml。诊断为：HOCM，NYHA心功能分级Ⅲ级，原发性高血压病2级（极高危），2型糖尿病。改良扩大Morrow术是治疗HOCM的金标准［6］，但本患者年龄大，基础疾病多，外科手术风险高，患者及其家属同意并签署知情同意书后，再次行MSA术。手术中应用Embosphere栓塞微粒球，直径为300 μm，与第一次手术相同。将总量约l ml的微球栓塞剂溶于5 ml的普通对比剂（碘普罗胺注射液，德国拜尔公司），稀释后可满足最佳的选择性栓塞和可视化需求。

图2 复查超声心动图示：术后3 年室间隔中段厚度20.3 mm，左心室流出道压力阶差100 mmHg

患者在局部麻醉下，穿刺右桡动脉进行左右冠状动脉造影，根据体重给予60 U/kg，术中见第一间隔支有一极小的“蒂状”残余，第二、三间隔支与3年前术前造影时相仿，直径约1.3 mm（图1C）。穿刺右股动脉，送4 F猪尾导管至左心室心尖部，6 F XB3.0 GC到左冠状动脉口，导管测LVOTG为95 mmHg，诊断为：重度HOCM。将Terumo导丝送至第二间隔支远端，沿 导丝送入1.5 mm×15 mm OTW球囊，静脉注射吗啡5 mg后，以4 atm（1 atm=101.325 kPa）扩张阻断第二间隔支近端，沿腔内注射约1 ml对比剂，术中经超声心动图确认第二、三间隔支的支配范围为IVS中部，自OTW管腔在间隔支内先注射对比剂，随之分别缓慢注射微球栓塞剂1 ml至第二、三间隔支左右分支及其近端，监测LVOTG降为20 mmHg，缓慢释放OTW球囊内压力，最后取出球囊。行冠状动脉造影示：左前降支未受任何影响，第二、三间隔支显影明显减少（图1D），效果显著。鉴于之前手术后未出现明显的心律失常，本次术中未常规植入临时心脏起搏电极。术后患者出现轻微胸痛症状，肌钙蛋白I最高达32.8 ng/ml，经吗啡镇痛等对症治疗，胸痛持续2 d后恢复正常，肌钙蛋白I于术后1周恢复至正常。

图1 冠状动脉造影图像 A. 第一次行MSA 术前，常规冠状动脉造影示第一间隔支粗大，直径约1.8 mm（箭头所示）；B. 第一次行MSA 术后，即刻冠状动脉造影示第一间隔支栓塞较完全（箭头所示）；C. 3 年后复查冠状动脉造影示第一间隔支可见一极小的“蒂状”残余，第二、三间隔支直径约1.3 mm（箭头所示）；D. 取出球囊后，冠状动脉造影示左前降支未受任何影响，第二、三间隔支显影明显减少（箭头所示）

距第1次MSA术后已4年，患者活动后胸闷、气短症状明显减轻，NYHA心功能分级Ⅱ级，6MWT距离为250 m，经胸超声心动图提示IVS基底段厚度从术前21 mm下降至17 mm，且长期维持稳定。LVOTG于术后2年余时相对平稳，但于术后3年时再次出现升高，达100 mmHg，同时患者出现活动后胸闷、气短，再次手术后，LVOTG再次下降（图3），临床症状随之改善。继续予美托洛尔47.5 mg、每日1次，维持治疗。血压、血糖维持正常水平，肌钙蛋白I、NT-proBNP正常，随访中未见房室传导阻滞、室性心动过速等心律失常发生，效果良好。

图3 6MWT、LVOTG、IVS 基底段厚度变化趋势

2 讨论

绝大部分HCM呈常染色体显性遗传，不低于60%的成年HCM患者可检测到明确的致病基因突变［6］，目前分子遗传学研究证实40%～60%为编码肌小节结构蛋白的基因突变，已发现27个致病基因与HCM相关，这些基因包括编码粗肌丝、细肌丝、z盘结构蛋白或钙调控相关蛋白。但是基因突变引起HCM的发病机制目前仍不明确［7］，这也是迄今为止，HCM没有得到根本治疗的原因。

根据超声心动图检查时测定的LVOTG，可将HCM患者分为梗阻性、非梗阻性及隐匿梗阻性3种类型：安静时LVOTG＞30 mmHg为梗阻性，即HOCM；安静时LVOTG正常，负荷运动时LVOTG＞30 mmHg为隐匿梗阻性；安静或负荷时LVOTG均＜30 mmHg为非梗阻性。HOCM患者在常规β受体阻滞剂治疗后仍可能出现心力衰竭、胸痛甚至猝死。

外科心肌切除术是HOCM最大耐受剂量药物治疗无效时的主要治疗方法。开始是经典Morrow术，后来发现随着术后时间延长，更多的患者出现IVS中段梗阻，所以改良扩大Morrow术产生，切除范围扩大至心尖部，同时行二尖瓣修复术或置换术，以更好地改善患者的症状与预后［8］。目前，行外科手术的患者均以改良扩大Morrow术为主流，降低了二次手术的风险。但外科手术创伤大，且需要大的中心才可以完成，不利于普及。本例患者年龄75岁，且合并高血压病、2型糖尿病等基础疾病，手术风险高，患者及其家属拒绝外科心肌切除术治疗。应用无水酒精行IVS消融术（alcohol septal ablation，ASA）治疗HOCM［9］，因其创伤小、费用低、住院时间短等优点，且术后长期疗效与外科手术相当［10-11］，已经成为近20年来治疗HOCM的有效手段之一［8］。但应用ASA存在一些严重并发症，包括无水酒精本身的心肌毒性、酒精漏出至左前降支引起广泛前壁心肌梗死［12］。ASA术后植入永久性心脏起搏器概率高达7%～20%［13］。郑顺文等［14］研究发现，老年HOCM患者行ASA术与青年患者相比，更容易出现手术相关的主要不良心血管事件，故ASA的安全性问题需引起临床重视。为解决这一难题，近年来有尝试经皮弹簧圈栓塞室间隔支治疗HOCM的方法，也有经胸超声心动图引导下经皮心肌内IVS射频消融治疗HOCM的方法，但各有相应的局限性与并发症［15-16］。

MSA是近年治疗HOCM的新尝试。本例患者在第1次MSA术后3年复查冠状动脉造影示：第一间隔支阻塞完全，其供血范围内无侧支循环形成。超声心动图示：IVS基底段厚度自术后半年始几乎没有变化，从术前21 mm，至术后3个月时的18 mm，以及术后4年的17 mm，可能的原理是MSA术后IVS心肌细胞缺血坏死，因为术后3 d肌钙蛋白I明显升高且达到峰值，术后1个月肌钙蛋白I基本恢复正常。IVS基底段心肌细胞供血减少、缺血凋亡、坏死，从而IVS基底段厚度变薄，且术后厚度基本保持稳定。说明应用微球栓塞室间隔支具有长期的稳定性。

但是本例患者第一次手术时单纯栓塞第一间隔支，仅IVS基底部消融充分，LVOTG降低，随着时间延长，至术后3年IVS中部再次出现梗阻加重，LVOTG达100 mmHg（图3），患者再次出现临床症状。再次行MSA时，栓塞第二、三间隔支后LVOTG再次明显下降，从100 mmHg下降至47 mmHg（图3），临床症状随之缓解，达到了临床预期疗效。从本病例的临床疗效看，似乎提示行MSA治疗HOCM，需要微球栓塞尽可能多的间隔支，第一间隔支、第二间隔支，甚至第三间隔支，类似改良扩大Morrow术，阻断从IVS基底部至中部的血供，才能获得更长期的疗效，降低再次手术风险。手术中应用的栓塞微粒球规格为40～l200 μm，冠状动脉微动脉内径约为100 μm，微球选择的原则是大于冠状动脉微动脉，避免微球扩散范围不可控，所以两次手术栓塞微粒球直径均选择300 μm。本例患者经过两次MSA术后，心功能明显改善，从NYHA心功能分级Ⅳ级改善至Ⅱ级。患者术后6MWT与LVOTG呈负相关，与临床预期相符（图3）。术后4年，临床未监测到房室传导阻滞、室性心动过速等心律失常发生，表明微球栓塞室间隔支的范围相对固定，对房室结无明显影响，没有明显手术并发症发生。

相比ASA或外科心肌切除术，MSA是兼具有效性与安全性的微创手术，对于具有冠状动脉介入手术基础的心内科医师，MSA学习曲线短，是一门更容易掌握的手术方法，有利于MSA在更多的医院开展，但目前尚缺乏大样本量的临床研究支持。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突