西部地区省域内协作急性ST段抬高型心肌梗死救治效果的多中心研究

兰州大学第一医院心脏中心 天水市第一人民医院心内科 酒泉市人民医院心内科甘肃省卫生健康委员会

急性ST 段抬高型心肌梗死（ST-s e g m e n t elevation myocardial infarction，STEMI）是以胸痛为主要症状的心血管系统急危重症，尽早开通梗死相关血管是其救治的核心。国内STEMI患者早期再灌注救治现状不容乐观［1］。我国从2013年开始通过胸痛中心认证工作推动胸痛中心建设，加强区域协同医院建设、强化院前处理和优化院内流程，采用快速、标准化的诊断方案，缩短STEMI再灌注治疗时间，提高再灌注治疗效果，从而改善患者的临床结局［2］。中国医师协会于2015年初开展了“中国急性心肌梗死救治项目”第二期工作，在国内16个省、市、自治区的200余家具备直接经皮冠状动脉介入治疗（primary percutaneous coronary intervention，PPCI）资质的医院及周边的数百家基层医院中构建了多种模式近200个STEMI区域救治网络。

作为“中国急性心肌梗死救治项目”的一部分，甘肃省在该项目的推动下［3］，结合本省东西跨度1600 km、南北200 km的地理特点，以兰州大学第一医院、陇东地区天水市第一人民医院、河西地区酒泉市人民医院牵头建立以PCI医院为中心辐射周边县域转运PCI或溶栓后转运的STEMI救治模式。本研究回顾性分析三家区域中心医院胸痛中心认证前后的STEMI患者的病历资料，以期对甘肃省胸痛中心救治网络建立后的运行模式进行评价并指导改进，同时为优化本地区STEMI的急救流程提供依据。

1 对象与方法

1. 1 研究对象

本研究采用回顾性分析方法，纳入胸痛中心认证前平均28个月，认证后平均29个月的时间内，兰州大学第一医院、天水市第一人民医院、酒泉市人民医院三家甘肃省STEMI协同救治项目医院所有电子病历系统中记录为STEMI的患者，总计7547例。排除人工核查诊断不符合指南［4-5］制定的STEMI诊断标准的患者305例，排除研究期内患者重复住院、发病至入院时间超过30 d，关键时间点无法获取的病例343例及其他92例，最终纳入6807例STEMI患者，其中兰州大学第一医院（认证前2013年12月26日至2016年7月23日，认证后2016年7月24日至2019年12月23日）3847例，天水市人民医院（认证前2015年12月17日至2017年9月1日；认证后2017年9月2日至2019年8月31日）1619例，酒泉市人民医院（认证前2014年12月18日至2017年12月13日；认证后2017年12月14日至2019年12月24日）1341例。按胸痛中心认证时间，将入选患者分为认证前组和认证后组。本研究获得兰州大学第一医院伦理委员会的批准（LDYYLL2019-279）。

1. 2 甘肃省STEMI救治协作组的功能和工作流程

2016—2017年随着胸痛中心的认证建设流程进一步优化［6］，三家省内网络医院成为甘肃省最早通过认证的标准版胸痛中心［7］，通过标准化建设加强区域协同医院建设、强化院前处理和优化院内流程，采用快速、标准化的诊断方案，缩短STEMI再灌注治疗时间，提高再灌注治疗效果，从而改善患者的临床结局。认证前三家医院STEMI救治流程为“中国急性心肌梗死救治项目”推荐流程（图1A），认证后则采用胸痛中心标准STEMI救治流程（图1B）。

图1 STEMI 早期再灌注策略流程 A. 认证前“中国急性心肌梗死救治项目”推荐流程；B.认证后胸痛中心标准STEMI 救治流程

1. 3 临床资料及研究指标收集

胸痛中心认证前数据来源于各医院电子病历系统，认证后部分数据还来自胸痛中心数据库。收集患者基本情况（性别、年龄、既往病史、心肌梗死部位、入院时Killip心功能分级等），STEMI救治情况（院内用药、首次再灌注方式、流程关键时间指标），住院天数和院内主要不良心脑血管事件（major adverse cardiac and cerebrovascular events，MACCE）发生情况。MACCE包括全因死亡、再发心肌梗死、支架内血栓形成、卒中、心原性休克。

1. 4 统计学分析

采用STATA 16版（StataCorp LP）软件对数据进行统计学分析。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验。非正态分布的计量资料采用中位数（四分位数间距）［M（Q1，Q3）］表示，组间比较采用Wilcoxon秩和检验。计数资料以例数和（或）百分数（%）表示，组间比较采用Pearson卡方检验或Fisher精确概率法检验。多分类变量首先进行整体的卡方检验，若统计学有显著性，再采用卡方分割进行两两比较，其中多重比较的P值按照Bonferroni法校正。在纳入的全人群中，对胸痛中心认证前后患者的院内预后进行比较。采用单因素和多因素Cox回归分析胸痛中心认证与STEMI患者院内临床终点事件的关联，并通过Kaplan-Meier曲线描绘临床终点事件发生与时间的相关性，采用Log-rank检验进行组间比较。采用双侧检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 一般情况比较

本研究共纳入6807例STEMI患者，胸痛中心认证前组2668例，认证后组4139例。入选患者平均年龄（61.1±11.2）岁，男5754例（84.5%）。认证后组与认证前组比较，患者入院Killip心功能分级Ⅰ级患者比例减少，差异有统计学意义（P＜0.001）；发病＜6 h和发病6～12 h入院患者比例明显增多，发病12～48 h及＞48 h内入院患者比例明显减少（P＜0.001）；入院抗血小板药物治疗比例增加（P＜0.001，表1）。

表1 两组STEMI 患者一般情况比较

2. 2 STEMI患者再灌注治疗情况比较

从三中心整体情况来看，STEMI认证前后月均收治STEMI患者数量从认证前97例增加到认证后130例（图2）。认证后组接受PPCI和溶栓联合PPCI治疗的患者比例比认证前组增高 ，超过急诊时间窗行择期PCI患者、药物治疗的患者比例比认证前组降低，差异均有统计学意义（ 均P＜0.001，表2）。其中12 h内入院患者中，接受早期再灌注治疗的比例从认证前组77.3%（685/886）增长至认证后组91.6%（1939/2117），差异有统计学意义（P＜0.001）。

表2 两组STEMI 患者总再灌注治疗情况比较［例（%）］

图2 胸痛中心平均每月收治的STEMI患者例数变化趋势（2014—2019 年）

不同年龄患者再灌注治疗策略变化（图3）：认证后组与认证前组比较，PPCI在＜45岁组增长比例最大［57.8%（148/256）比38.3%（75/196），P＜0.001］，≥75岁组也有增长［50.5%（266/527）比40.3%（118/293），P=0.005］；溶栓联合转运PCI的比例在＜45岁组和45～74岁组的比例均增长显著［19.9%（51/256）比8.2%（16/196），P＜0.001；14.1%（472/3356）比5.5%（119/2179），P＜0.001］。＜45岁组发病超治疗时间窗进行择期PCI的比例由37.2%（73/196）降至16.0%（41/256），差异有统计学意义（P＜0.001）。

图3 不同年龄段STEMI 患者冠状动脉介入策略比较

接受溶栓治疗患者的比例从认证前组13.8%（368/2668）增长至认证后组16.1%（665/4139），差异有统计学意义（P＜0.001）。其中，认证后组与认证前组比较溶栓+PPCI的比例增加［81.8%（544/665）比39.1%（144/368），P＜0.001］，溶栓+择期PCI和未进行机械再灌注治疗的比例显著下降［14.4%（96/665）比42.7%（157/368）；3.8%（25 /665）比18.2%（67/368），均P＜0.001］，特异性纤溶酶原激活剂使用比例升高［42.3%（281/665）比8.4%（31/368）］，差异有统计学意义（P＜0.001，表3）。

表3 两组STEMI 患者药物再灌注治疗情况比较［例（%）］

2. 3 院内结局情况比较

认证后组全因死亡率（3.2%）低于认证前组（4.2%），差异有统计学意义（P=0.025）。认证前后组MACCE发生率比较，差异无统计学意义（P=0.800）。住院时间认证后组较认证前组有缩短趋势［（8.5±3.7）d比（8.7±4.3）d，P=0.050］，但差异无统计学意义（表4）。

表4 两组STEMI 患者院内结局的情况比较

2. 4 生存分析与多因素Cox回归分析

单因素Cox回归结果显示，认证与院内7 d的全因死亡风险下降无相关性（P=0.070）。但分别调整了年龄和性别，以及年龄、糖尿病、高血压病、PPCI、溶栓+PPCI等因素后，多因素Cox回归模型显示，认证使得院内7 d的全因死亡风险下降（HR0.640，P=0.023），而对MACCE风险无影响（HR1.007，P=0.966，表5）。认证前后院内7 d全因死亡风险差异无统计学意义（Log-rankP=0.070），认证前后院内7 d MACCE的风险差异无统计学意义（LogrankP=0.660，图4）。

图4 胸痛中心认证前后Kaplan-Meier 生存分析

表5 STEMI 住院7 d 内的死亡和MACCE 与胸痛中心认证的Cox 回归分析结果

3 讨论

全国性胸痛中心建设始于2011年，并于同年颁布了《“胸痛中心”建设中国专家共识》［8］。自2013年9月启动中国胸痛中心认证体系以来，在胸痛中心认证工作的推动下，我国各地的胸痛中心建设已进入全新的快速发展期。2018年中国大陆地区报道的新发STEMI患者中有49.5%接受了PPCI［9］。本研究观察到甘肃省胸痛中心认证前PPCI的比例为36.7%，而认证后这一比例提升至50.7%，加上溶栓联合早期介入治疗的患者，早期再灌注的比例达到63.8%（2641/4139）。《中国胸痛中心质控报告（2019年）》［10］中12 h内到达医院的STEMI患者接受再灌注治疗的比例，标准版胸痛中心平均为77%、基层版平均为81%，甘肃省这一指标从认证前77.3%上升到认证后91.6%。从发病到入院时间来看，发病6 h之内和发病12 h之内入院的患者比例也明显增加，表明胸痛中心建设随着基层医疗机构的建设，患者就诊率和对胸痛的认知有所改善。这些结果也反映了甘肃省STEMI救治的效率达到全国先进水平［11-12］。此外，本研究中胸痛中心认证后三家中心和单中心月均的PPCI例数都有增多的趋势，排除疾病患病率增高的基础原因，周边基层网络医院和院前急救系统的规范化建设是更多STEMI患者有机会得到及时的再灌注治疗是主要因素。

甘肃省作为西部内陆省份，医疗资源相对匮乏，有相当一部分STEMI患者不能及时就诊于PCI医院。而对于首诊非PCI医院的患者，溶栓及溶栓联合介入治疗在STEMI救治中的作用不可忽视［13］。本研究中接受溶栓治疗的患者比例从认证前的13.8%增长至认证后的16.1%，其中溶栓联合PPCI的比例更是增加一倍以上［81.8%（544/665）比39.1%（144/368）］。本研究前期通过回归性分析，对基层医院转诊至兰州大学第一医院胸痛中心行PCI的STEMI患者1062例分为药物介入联合组（240例）和PPCI组（822例），结果显示溶栓联合介入再灌注治疗模式安全、有效，且易开展，不显著增加院内MACCE及出血事件发生风险［14］。由此可见甘肃省通过胸痛中心建设，将“首诊于非PCI医院的STEMI患者尽早实施静脉溶栓并尽快转运”这一符合地域情况的治疗策略推广效果显著。

有研究显示年轻患者是早期再灌注治疗获益最明显的人群，而年轻患者对疾病的认知程度及对更好预后的需求可能是促使其主动就医的原因［15］。本研究对于不 同年龄段患者认证前后的介入治疗策略进行了比较，接受PPCI的绝对人数在不同年龄段组（＜45岁，45～74岁或≥75岁）都有大幅度增加，其中＜45岁人群增长比例最大（P＜0.001），≥75岁人群也有约10%的增长（P=0.005）。一项来自日本的大型注册研究报道，急性冠状动脉综合征总人群接受PPCI的比例为72.5%，随着年龄增长这一比例逐渐下降［16］，与本研究结果趋势相同。

患者医疗常识匮乏，发病至就诊时间长是导致STEMI救治院前延误的最主要因素［17-18］。本研究中认证前组42.7%（1140/2668）的STEMI患者为超时间窗后择期再进行PCI，认证后组这一比例仍有27.1%（1120/4139）。主要原因：（1）患者对胸痛症状的认知不足导致就诊时间延迟；（2）基层医疗单元对胸痛诊疗能力不足，诊断延误最终导致错过最佳再灌注治疗时机。因此仍需进一步加强患者教育和基层医疗工作者的培训，完善胸痛中心网络建设，打通急性心血管疾病救治最后一公里。

本研究发现在 Cox回归分析中，标准化胸痛中心救治流程与全因死亡风险降低相关，但未降低院内MACCE的发生风险。虽然胸痛中心认证在甘肃省的历史相对较短，但胸痛中心认证与临床结果有良好的相关性已有国内相关研究结果的证实［19-20］。本研究结果是西北地区特别是甘肃省胸痛中心建设成果的初步体现，同时也反映了胸痛中心应该更广泛覆盖和更高质量建设。

本研究有几个局限性。这是一项回顾性队列研究，无法消除未观察到的偏差，在此基础上进行前瞻性的队列研究可以得到更可靠的结果；研究结局仅有院内全因死亡的差异，仅关注院内结局，而缺乏长期随访结果；选取的三家医院均为区域内实力较强的PCI示范医院，有一定的代表性，但不能反映省内其他胸痛中心未覆盖区域的情况。

甘肃省通过胸痛中心建设项目前后近十年的努力，STEMI诊疗效率明显提升，早期就诊率和再灌注比例明显提高，患者院内生存有所改善。本研究为甘肃省继续优化胸痛中心建设提供了理论依据和示范作用。

写作组成员：张钲（兰州大学第一医院），问肃生（天水市第一人民医院），袁耀峰（酒泉市人民医院），郭玉芬（甘肃省卫生健康委员会），白明（兰州大学第一医院），洪志斌（天水市第一人民医院），雷晓亭（天水市第一人民医院），马志仁（酒泉市人民医院），李志荣（酒泉市人民医院），张博（兰州大学第一医院），孟晓雪（兰州大学第一医院），慕仲元（兰州大学第一医院），赵存瑞（兰州大学第一医院），周兴虎（兰州大学第一医院），朱友琦（兰州大学第一医院），雷鹏（兰州大学第一医院），乙成成（兰州大学第一医院），彭瑜（兰州大学第一医院），赵晶（兰州大学第一医院）

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突