前列腺动脉栓塞术与经尿道前列腺电切术治疗良性前列腺增生的疗效比较

李 军，汪 静，韩 涛，马 军

良性前列腺增生症(BPH)在老年男性人群中普遍存在[1]，其会引起下尿路梗阻症状(LUTS)，如尿流中断或减弱、夜尿症、尿急、尿漏等，甚至在有些人群中会出现性功能改变。药物通常是首选治疗方式，然而，药物如α受体阻滞剂、5α还原酶抑制剂的疗效有限，随着疾病的进展有创治疗方式将不得不被考虑。目前对于药物治疗不能缓解的严重前列腺增生患者仍首选经尿道前列腺电切术(TURP)进行治疗[2]，但该术式存在损伤大、围术期并发症多等弊端，需要输血的出血和经尿道电切综合征对年老体弱的患者构成潜在的严重威胁。前列腺动脉栓塞术(PAE)是一种治疗良性前列腺增生的新颖、微创且有效的方式，1979年被Lang[3]等人初次进行报道描述。作为难治性前列腺出血的治疗方式之一，近十余年来得益于技术的进步、材料的改进及临床医生观念的转变，逐渐将其应用在对药物治疗不敏感的症状性前列腺增生患者当中，并获得了良好的中短期临床疗效[4]。本研究通过比较前列腺动脉栓塞术与经尿道前列腺电切术治疗良性前列腺增生的有效性和安全性，进而得出可供一线医生借鉴的临床数据。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取宁夏回族自治区人民医院院本部及西夏分院2018年11月至2020年8月收治的需行手术治疗的BPH患者为研究对象，共133例，其中接受PAE手术53例为灌注组(PAE组)，接受TURP手术的为80例为电切组(TURP组)。术前比较2组患者年龄、前列腺体积、IPSS评分、最大尿流率(Qmax)、残余尿量(PVR)等一般资料，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究获得宁夏回族自治区人民医院(西北民族大学第一临床学院)伦理委员会批准，患者对手术方案均知情同意。

1.2 入选标准：纳入标准，即①依据《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》[5]，患者的病史、症状体征及相关检查检验结果满足BPH的诊断且具有手术治疗指征；②既往无前列腺相关手术史；③患者及家属对治疗方案知情同意，并愿意配合后期随访。

1.3 排除标准：①影像学检查提示严重的动脉粥样硬化和血管迂曲；②逼尿肌无力或神经源性下尿路功能障碍；③合并有尿道狭窄、膀胱憩室、膀胱结石或前列腺癌等疾病；④存在严重的心、肝、肾功能不全或凝血功能障碍。

1.4 治疗方案：电切组采用经尿道前列腺电切术。灌注组行前列腺动脉栓塞术，为了更好地影像定位，在术前插入16 F尿管，应用混有对比剂的盐水充盈尿管球囊，轻轻牵拉尿管使球囊位于尿道内口。通常选择右侧股动脉为手术入路，局部麻醉后，穿刺置入鞘管，通过5 F导管选择进入髂内动脉进行造影，以确定前列腺动脉的位置。之后配合微导丝、微导管超选进入靶血管，采用粒径300～500 μm的Embosphere微球混悬液进行栓塞。栓塞终点是栓塞后再次DSA造影显示前列腺动脉血流停滞，前列腺未见血液灌注。尽可能充分栓塞两侧前列腺动脉。

1.5 观察指标：嘱托2组患者术后3个月务必前来随诊，到期未随诊者进行电话督促。术前、术后3个月查前列腺MR、PVR、Qmax，并作IPSS、QOL评分。术后记录2组患者出现的并发症，并采用Clavien系统进行分级。记录手术相关费用及术后住院时间。

2 结果

2.1 一般结果：灌注组患者均顺利完成双侧前列腺动脉栓塞术(4例患者前列腺动脉迂曲明显，成襻后难以进入目标动脉，故选择再次穿刺左侧股动脉，翻山进入前列腺动脉)。术后住院期间有5例患者出现泌尿系感染，2例患者出现会阴部皮肤紫绀，予以对症处理后逐渐好转。未出现血管破裂出血、邻近组织缺血坏死、膀胱挛缩、小便失禁等严重并发症。复查核磁检查提示前列腺体积较术前变小，可见囊变坏死区。电切组患者术后常规留置三腔气囊导尿管进行膀胱冲洗。其中有3例患者术后出现较为明显的出血，且经药物保守治疗后反应欠佳，最后选择前列腺动脉栓塞止血。另外有22例患者出现诸如泌尿系感染、电切综合征、尿失禁、膀胱痉挛等并发症。

2.2 2组患者手术创伤相关指标、手术相关并发症、疗效比较：2组除手术时间外，术中出血量、术后镇痛药物使用、住院时间均有统计学差异；手术并发症对比，灌注组术后并发症发生率低于电切组；手术疗效对比，2组组内术前、术后各疗效指标对比差异有统计学意义，2组组间术后各疗效指标对比差异亦有统计学意义，见表1至表3。

表1 2组患者手术创伤相关指标对比

表2 2组患者手术相关并发症对比

表3 2组患者手术疗效相关指标对比

3 讨论

BPH是老年男性患者最为常见的尿路疾病之一[1,6]，TURP是目前最常用的手术方式[2]，其疗效肯定是手术治疗BPH的首选，但由于损伤较大，且需在全身或椎管内麻醉下进行，故对于高龄，合并有心肺等重要脏器功能不全的患者其临床应用受到了一定限制。PAE作为一种新型疗法[4,7]，通过栓塞前列腺动脉，导致前列腺缺血及细胞坏死，减少血液中睾酮对前列腺细胞的影响，最终引起前列腺萎缩，进而缓解尿路梗阻症状。

本研究中，PAE组手术相关并发症发生率明显低于TURP组，在安全性方面更优，这与丁才学[8]等人的研究结果相吻合。PAE是局麻手术，微创的特点使其术后反应轻微，恢复迅速，几乎不需输血、输液治疗，可压缩住院时间，节省医疗成本，与TURP手术相比，在经济学方面更优，这与吴少杰等人[9]的研究结果相一致。PAE术中、术后近乎无出血，且PAE自身具有栓塞止血功能，不仅可直接用于BPH的治疗，还可用于TURP术后出现出血并发症的治疗。

本研究显示PAE手术疗效不及TURP手术，这与吴少杰、李长群等人[9-10]的研究结果一致。当然，与TURP手术相比，除了疗效略逊之外，前列腺动脉栓塞术亦存在其他不足，例如对伴发的膀胱结石、膀胱肿瘤等疾病不能同时处理。术后远期存在前列腺侧支供应血管形成，残余前列腺再生可导致下尿道再次梗阻可能。此外，鉴于前列腺动脉栓塞术的微创特点，具有良好的可重复性，可对前列腺侧支血管予以再次栓塞。