右美托咪定复合舒芬太尼对老年髋关节置换手术睡眠质量的影响

贾 柯，杨春香，朱世良，杨广武，刘海洋，闵建华，王 万

长期临床随访中，老年髋关节置换患者术后易出现睡眠障碍，表现为入睡困难、浅睡、易惊醒甚至彻夜未眠，加上术后镇痛不足使心率加快、心肌负荷增加、心肌耗氧量增加，可导致一系列心脑血管并发症，增加了围手术期的死亡率。因此，有效改善老年髋关节置换患者术后睡眠质量和镇痛效果对术后的康复具有十分积极的作用。研究表明[1]，右美托咪定能有效改善骨科脊柱手术患者术后的睡眠质量和镇痛效果。本研究旨在探讨右美托咪定复合舒芬太尼对老年髋关节置换患者术后睡眠质量的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料:本研究经医院伦理委员会通过并批准，患者及家属均签署手术、麻醉知情同意书。选择2016年8月至2018年9月在我院骨科行单侧人工髋关节置换术的老年病人90例，年龄71～92岁，男42例，女48例，BMI 18.4～23.5 kg/m2，ASA Ⅱ级或Ⅲ级。随机分为2组：右美托咪定组(DS组)和对照组(S组)，每组45例。纳入标准：所有病人完善术前检查，明确诊断，有明确的单侧人工髋关节置换手术适应症，且家属和病人均同意行单侧人工髋关节置换手术治疗。排除标准：年龄>95岁；窦性心动过缓；Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞；癫痫病史；肝肾功能严重不全者；长期服用镇静药或安眠药；严重神经精神障碍；有药物过敏史或药物成瘾史；严重糖尿病病史；下肢有严重的血管性疾病者。

1.2 治疗方法:所有病人均术前禁食8 h，禁饮4 h，入室后开放上肢外周静脉通道，接监护仪常规监测HR、RR、SpO2、BIS、ECG，持续氧气吸入(3～5)L/min，麻醉诱导前10 min给予右美托咪定负荷量0.5 μg/kg静脉泵入，10 min后改为0.3～0.5 μg/kg，麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑0.03 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg，待病人意识消失，警觉/镇静(OAA/S)评分≤2分，面罩加压通气，静脉注射顺式阿曲库铵0.15～0.20 mg/kg，静脉注射时间为30 s。麻醉满意后，在可视喉镜下行经口6.5～7.5 #加强气管插管，听诊双肺呼吸音清晰对称，固定导管，接麻醉机进行机械呼吸，VT 6～8 mL/kg，RR 12次/min，吸呼比1∶2，维持PETCO235～45 mmHg，进行桡动脉穿刺置管持续监测有创血压(IBP)，右颈内静脉穿刺置管持续监测中心静脉压(CVP)。术中持续静脉注射丙泊酚2～6 mg/(kg·h)、瑞芬太尼4～8 μg/(kg·h)，维持血流动力学稳定(IBP和HR波动≤20%)；间断静脉注射顺式阿曲库铵0.03 mg/kg维持肌松。手术结束前30 min停用右美托咪定，结束前10 min停丙泊酚、瑞芬太尼，静脉注射甲磺酸托烷司琼5 mg、氟比洛芬酯50 mg，同时接静脉镇痛泵行术后患者自控静脉镇痛(PCIA)。参数设定：背景输注流速2～3 mL/h，单次追加量为0.5 mL，锁定时间15 min，镇痛持续48 h，药物配制总容量为150 mL。持续监测待病人自主呼吸恢复、意识完全清醒后，拨出气管导管，术后送ICU加强治疗。2组PCIA泵药物配方如下：DS组为右美托咪定2 μg/kg+舒芬太尼2 μg/kg+托烷司琼5 mg，S组为舒芬太尼2 μg/kg+托烷司琼5 mg。

1.3 评价指标及安全性观察指标:术后2 h(T0)、4 h(T1)、8 h(T2)、12 h(T3)、24 h(T4)、48 h(T5)分别记录VAS评分(0分，无痛；10分，剧痛；静息痛VAS>4分时静脉注射氟比洛芬酯50 mg)和Ramsay镇静评分(1分，烦躁不安；2分，清醒，安静合作；3分，嗜睡，指令反应敏捷；4分，浅睡眠状态，可唤醒；5分，入睡，呼唤反应迟钝；6分，深睡状态，对呼唤无反应；评分>5分为镇静过度)。术前、术后24，48 h，出院前和术后3个月采用匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)[2]评分(包括主观睡眠质量、入睡时间、总睡眠时间、睡眠效率、睡眠紊乱、催眠药物、日间功能障碍共七部分)，每部分评分范围0～3分，总分0～21分，得分越高，表示睡眠质量越差，总分<4分，睡眠质量好；总分4～6分，睡眠质量差；总分>6分，睡眠质量很差。记录术后出现恶心、呕吐、呼吸抑制(SpO2<90%，持续时间>15 s)、心动过缓(HR<55次/min)、皮肤瘙痒、嗜睡和低血压(收缩压降低超过基础血压20%)等不良反应情况。

2 结果

2.1 2组病人一般情况比较：2组病人年龄、体重、BMI、手术时间、麻醉时间、失血量、输液量差异无统计学意义。2组性别差异均无统计学意义(χ2=0.311、0.683，P>0.05)，见表1。

表1 2组病人一般情况比较

2.2 2组病人不同时间点VAS评分和Ramsay镇静评分比较：2组病人T0、T1、T5时VAS评分和Ramsay镇静评分差异无统计学意义，T2～T4时DS组VAS评分明显低于S组(P<0.05)；T2～T4时DS组Ramsay镇静评分明显高于S组(P<0.05)，见表2。

表2 2组病人不同时间点VAS评分和Ramsay镇静评分比较(分，

2.3 2组病人不同时间点PSQI评分比较：2组病人术前PSQI评分差异无统计学意义，术后24、48 h和出院前DS组PSQI评分明显低于S组，术后3个月PSQI评分差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 2组病人不同时间点PSQI评分比较(分，

2.4 不良反应及并发症：2组病人术后出现恶心、呕吐不良反应居多，其中DS组中恶心有5例(11.1%)，呕吐1例(2.2%)；S组中有恶心7例(15.6%)，呕吐2例(4.4%)，给予昂丹司琼4 mg静脉注射、吸氧对症处理后好转。2组病人均未出现心动过缓、低血压不良反应。2组病人术后恶心、呕吐、呼吸抑制、心动过缓、皮肤瘙痒、嗜睡和低血压不良反应发生率差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 2组病人术后不良反应发生情况比较[n(%)]

3 讨论

人工髋关节置换手术时间较长、创伤大、出血量多，常应用全身麻醉方式，但老年患者常合并多种基础疾病，且病史长，术后苏醒较困难，术后送ICU加强治疗，临床中发现骨科ICU病人术后多伴有睡眠障碍，睡眠障碍常使机体免疫防御能力低下、神经内分泌功能失调，这一结果与术后疼痛刺激、较强的应激反应密切有关，严重阻碍了老年髋关节置换术后机体功能的恢复[3]。术后疼痛刺激可导致交感神经持续过度兴奋，代偿性心率加快、血压升高、呼吸急促，心脏负荷增加，心肌耗氧量增加[4]。较强的应激反应表现为下丘脑-腺垂体-肾上腺皮层系统、交感-肾上腺髓质系统及肾素-血管紧张素系统的增强，肾上腺髓质激素分泌增加，血浆儿茶酚胺和皮质醇水平升高[5]，加之老年病人术后神经、血管自我调节能力较差，代偿和适应能力减弱，极易诱发心绞痛、心肌梗死等心血管并发症。

右美托咪定作为高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，可激动大脑蓝斑核和脊髓后角内的α2受体，抑制神经元放电，发挥镇静、催眠、镇痛作用[6]。刘伟等[7]采用右美托咪定1.5 μg/kg舒芬太尼2 μg/kg用于骨科脊柱手术术后镇痛，结果显示可明显减少舒芬太尼的用量，且术后恶心呕吐等不良反应发生率低。舒芬太尼因半衰期短、起效快、可控性好、作用持续时间长、心血管稳定性好且长期输注无蓄积等特点[8]，常用于骨科大手术术后静脉镇痛，但用于术后PCIA泵时常出现呼吸抑制、恶心呕吐等不良反应，使术后镇痛效果及病人满意度下降[9]，因此临床上多选择小剂量的舒芬太尼联合α2受体激动剂等非阿片类药物增强术后镇痛，多模式联合用药可减少舒芬太尼的使用量和不良反应[10]。

本研究选择了创伤较大的髋关节置换手术术后镇痛，S组选用舒芬太尼2μg/kg+托烷司琼5mg，而DS组选用右美托咪定2μg/kg+舒芬太尼2μg/kg+托烷司琼5mg进行术后镇痛和睡眠质量的观察，结果显示，复合右美托咪定用于髋关节置换术后镇痛效果良好，可明显改善睡眠质量，术后不良反应发生率低。

本研究结果显示，术后2、4h2组病人VAS评分、Ramsay镇静评分差异无统计学意义，考虑手术结束后仍有少量麻醉药物残留可能，而术后8、12、24 h DS组VAS评分均明显低于S组(P<0.05)，Ramsay镇静评分明显高于S组(P<0.05)。同时DS组术后24、48 h和出院前PSQI评分明显低于S组，提示DS组病人术后镇痛、镇静效果和睡眠质量均优于S组，且术后恶心、呕吐、皮肤瘙痒和嗜睡的发生率明显降低，未出现心动过缓、低血压等不良反应。但2组病人术后48h时VAS评分和Ramsay镇静评分差异无统计学意义，提示术后应用PCIA泵不会产生长期镇痛和镇静作用；术后3个月PSQI评分差异无统计学意义，表明术后PCIA泵对髋关节置换术后病人远期睡眠质量无明显影响。

综上所述，右美托咪定复合舒芬太尼对髋关节置换的老年患者术后镇痛、镇静效果优于单纯应用舒芬太尼，降低了PSQI评分，有效改善了老年患者术后睡眠质量。