脊柱后路内固术式治疗后相关感染的高危因素及干预

张晓虎，刘自明，马海珍

近年来，随着医疗技术水平的发展以及手术器械的发展，脊柱外科治疗原则、方法、原理的不断完善，使目前临床治疗更加科学、合理化[1-3]。相关研究表明，近年来大量内固定装置应用于脊柱外科手术中，可促进关节功能恢复，而脊柱后路内固术式开始广泛应用于临床，但术后易产生感染，导致患者愈合不佳、病情加长、神经功能受损、二次手术[4-5]。国内外对此进一步分析表明，术后感染与患者的年龄、吸烟喝酒、营养状态等密切相关，结论尚未得到统一，因此有效预防尤为重要，相对减少手术损伤，加速康复进程[6-8]。本研究选择400例手术患者，探讨感染高危因素以及采用围术期治疗策略，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选取2019年1月至2021年3月采用脊柱后路内固术式治疗的患者400例为研究对象，根据是否发生术后感染分为2组，其中感染组39例，非感染组361例。感染组男19例(48.72%)，女20例(51.28%);年龄≤60岁17例(43.59%)，>60岁22例(56.41%)。非感染组男181例(50.14%)，女180例(49.86%);年龄≤60岁218例(60.39%)，>60岁143例(39.61%)；感染组>60岁患者比例高于非感染组(χ2=4.098，P<0.05)，其余2组患者资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医学伦理委员会通过，患者知情同意。

1.2 诊断标准：术后3～4 d，切口疼痛感加强，体温(38 ℃)、白细胞及心率升高，切口出现红肿、热痛以及脓性分泌物，涉及皮肤及皮下组织，细菌为阳性或显示存在感染[9]。

1.3 纳入标准：①均进行脊柱后路内固定手术：脊柱力学不稳定者，如脊柱过伸性损伤、屈曲压缩损伤、创伤性病理性骨折、无神经压迫症状不稳定性爆裂骨折等；②患者自愿参加本研究，并签署知情同意书；③术后随访6个月；④后路固定的脊柱椎管均进行减压。

1.4 排除标准：①恶性肿瘤患者；②既往脊柱手术史患者；③免疫系统异常者；④具有结核病史；⑤脊柱原发感染者。

1.5 方法:2组患者均由1名高年资医师完成手术,切口均属Ⅰ类。手术前0.5 h 静脉滴注头孢唑林，如无因青霉素、头孢过敏采用其他抗菌药物。对于手术出血量在1 000 mL以上，手术时间在3 h 以上者，追加1次头孢唑林，术后1 d 停止抗生素的使用。浅表感染者(仅限于切口涉及的皮肤和皮下组织，术后<30 d 发生感染)，取分泌物进行细菌培养+药敏；结合临床经验对其进行局部引流、增加换药频次，等待期间可先根据临床经验使用广谱抗生素进行抗感染治疗，药敏结果出来后，调整抗生素种类，培养3次均为阴性方可。患者体温正常，持续7 d 无疼痛，血液检查结果正常，且切口无红肿、压痛时，可停用抗生素。深部感染患者(深部切口引流/穿刺抽到脓液；切口裂开或经医生打开内有脓性分泌物；发热≥38 ℃，并伴随局部压痛或疼痛)采用清创手术冲洗，清理明显感染坏死组织，利用生理盐水、碘伏、H2O2反复彻底冲洗，感染处给予万古霉素，对深筋膜进行严密缝合，留置冲洗管、引流管。6 h 后利用生理盐水持续冲洗，同样进行送检，根据药敏结果选择抗生素。2 d后引流正常(小于50 mL)拔出引流管，患者体征正常，且血液相关检测指标恢复正常后改为负压引流。必要时可多次冲洗或采用持续对流冲洗，保证清创彻底。术中有内固定松动、植骨融合，脊柱稳定性尚可，应及时将内固定移除，从而控制感染发生，同时检查其血液相关检查指标正常，且2周内体温正常，且切口无红肿，可停止静脉抗生素输注，口服利福平2～3个月。

1.6 观察指标:整理患者的一般资料、疾病资料，包含患者的年龄(是否超过60岁)、性别、融合节段数(是否超过2节)、手术持续时间(是否超过3 h)、体质量指数(是否超过30 kg/m2)、白蛋白水平(是否低于35 g/L)、术后引流时间(是否超过2 d)、出血量(是否超过1 000 mL)，是否存在贫血、糖尿病、异体输血、C反应蛋白、降钙素原以及其他部位感染。患者均在脊柱后路内固术后第2 d，采集患者痰液、尿液、血液进行细菌培养。其中白蛋白水平利用放射免疫法检测。

1.7 统计学方法:采用SPSS 23.0统计软件，组间计量资料用t检验，单因素分析高危因素，同时以单因素分析中有差异的项目作为自变量进行多因素Logistic回归分析，计数资料用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病原菌分布比较:细菌培养结果表明，400例中发生感染39例，其中感染铜绿假单胞菌3例、表皮葡萄球菌6例、大肠埃希菌5例、绿脓杆菌1例、金黄色葡萄球菌24例，见表1。

2.2 感染高危因素:2组患者性别、融合节段数、体质量指数、术后引流时间、是否存在贫血、异体输血、其他部位感染、C反应蛋白、降钙素原对比，差异无统计学意义(P>0.05)；组间年龄(>60岁)、白蛋白水平(<35 g/L)、手术时间(>3 h)、出血量(>1000 mL)以及是否合并糖尿病对比(P<0.05)，见表2。

表1 39例感染患者病原菌分布

表2 单因素分析相关感染高危因素[n(%)]

指标感染组(n=39)非感染组(n=361)χ2值P值降钙素原(ng/mL) <0.526(66.67)220(60.94)0.758 >0.05 >0.513(33.33)141(39.06)白蛋白水平(g/L) <3527(69.23)303(83.93)5.270<0.05 ≥3512(30.77)58(16.07)C反应蛋白(μg/L) >8 00028(71.79) 244(67.59)0.634 >0.05 ≤8 00011(28.21)117(32.41)

2.3 多因素分析：Logistic回归分析结果表明，年龄超过60岁、白蛋白水平低于35 g/L、手术时间超过3 h、出血量大于1 000 mL以及合并糖尿病患者，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 多因素分析

2.4 预后:观察组感染患者均于末次随访痊愈。

3 讨论

脊柱是人体的重要结构，其生理解剖结构复杂，脊柱后路内固定手术中常用于脊柱发生退行性病变、骨折治疗，但内固定物属于异物，会增加感染风险，导致病情绵延甚至恶化加重患者医疗经济负担，且严重影响患者康复进程[10-11]。流行病学显示，脊柱术后感染发生率在0.70%～11.90%，仅次于呼吸道感染及泌尿道感染，约占院内感染的15%，且相关感染中约2/3为切口感染[12]。为了有效预防感染事件的发生，对其高危因素进行相关分析，以寻找有效的治疗策略。

3.1 细菌培养与药敏实验:脊柱后路内固定手术治疗过程中需要联合多种方式，对于切口感染患者应及时进行引流，定期换药，进行敏感抗生素治疗，而在此治疗过程中应注意根据患者情况进行细菌培养与药敏实验，细菌培养结果表明，39例感染患者主要携带铜绿假单胞菌、表皮葡萄球菌、大肠埃希菌、绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌，其阳性检出率为100%，这一点表3已证实，与上述表述一致。药敏试验+细菌培养可以预防患者耐药菌产生以及患者体内菌群的变化，对深部感染患者及时手术清创，并利用万古霉素粉末预防感染，对抗革兰阳性菌所致的严重感染效果较好[13-14]。

3.2 危险因素分析：本研究中对2组患者进行单因素分析，结果表明，组间患者年龄大于60岁、白蛋白水平小于35 g/L、手术时间大于3 h、出血量大于1 000 mL、合并糖尿病时有统计学意义(P<0.05)；同时对其进行Logistic回归多因素分析，其年龄大于60岁、白蛋白水平小于35 g/L、手术时间大于3 h、出血量大于1 000 mL、伴有糖尿病具有统计学意义(P<0.05)，这表明上述因素是脊柱术后内固定术的独立危险因素。这主要是因为年龄较大者机体功能退化、合伴多种基础病，免疫功能退化局部抵抗力减少，因此术后自我修复能力下降，增加了感染概率，而糖尿病患者自身免疫系统紊乱，毛细血管病变，降低抗生素的药效，因此易引发感染。手术时间越长，患者伤口暴露越久，术中出血量相对较多，机体损伤较大，其不可控因素越多，越易感染。白蛋白水平较低时易出现低蛋白血症，胶体渗透压下降，易出现渗出，形成局部水肿、炎性浸润，减缓切口愈合速度。

3.3 治疗对策：本研究中感染组患者均于末次随访痊愈，与杨剑等[15]学者研究具有一致性，提示本研究防治对策有助于控制感染。本研究中对浅表层感染患者主要是根据细菌培养+药敏实验结果选择针对性的抗生素进行治疗，避免抗生素滥用，同时更具有针对性。而深层感染者则需要手术冲洗+抗生素+负压引流主要是为了清除感染坏死组织，脓性分泌物，有效局部减少炎症反应，万古霉素采用局部给药的方式，药效极强，可以快速抑制局部炎症，而术后负压引流可进一步确保手术清创的疗效。针对该手术的独立危险因素对手术治疗进行分析，在治疗过程中应注意：①术前详细对其进行检查，制定合理、精细的手术计划，尽可能地缩短手术时间；②术前检查各项相关血液指标，各项指标正常方可手术；尤其需维持患者蛋白状态正常，如患者存在低蛋白状态，可通过临时补充或食补进行调节，保证营养状态；③采用口服药物、胰岛素注射等方式，控制患者术前血糖水平稳定；同时调节其心理状态、保证其睡眠质量，以减少术前应激反应，减少血糖浮动；④术中操作时，注意及时止血，降低术中出血量；⑤注意手术、换药等过程中严格遵守无菌操作原则，仔细观察术后引流量及分泌物的颜色、量，对其进行药敏实验、细菌培养以便于及时干预。

综上所述，年龄>60岁、白蛋白水平<35 g/L、手术时间>3 h、出血量>1 000 mL以及合并糖尿病是感染高危因素，围术期应积极采用治疗策略，降低术后相关感染的发生。本研究存在一定的不足，本研究是回顾性地分析选取患者样本量、时间范围，因具有时间跨度，部分患者临床资料可能存在一定差异性，因此应进一步展开前瞻性研究，增加样本量，延长研究时间，以增加研究的准确性。