老年综合评估在高龄慢性心力衰竭患者心脏康复训练中的应用价值

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是由于心肌病、血流负荷过重引起的心肌收缩力减弱，高龄患者的运动耐力和日常活动能力下降

，故给予相应的干预措施改善患者的心功能很有必要。临床在药物治疗的基础上常采取爬楼梯、散步等锻炼方式，但并非所有患者都耐受爬楼梯锻炼，且患者多不能坚持锻炼，导致改善运动耐量的效果甚微

。心脏康复训练是指导患者进行有氧运动、抗阻运动、呼吸训练等，以改善患者的心肺功能

，老年综合评估(CGA)评估高龄CHF患者日常生活能力等内容

，基于CGA的心脏康复训练是在了解患者的基础情况后进行康复锻炼，可能会有效提高高龄CHF患者的运动耐量。故本研究将探讨CGA指导下的心脏康复训练对高龄CHF患者的影响，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经医院伦理委员会批准(批准文号：20190121)，患者及家属充分了解试验内容后签定知情同意书。选取河南省人民医院2019年1月至2020年10月147例高龄CHF患者，按随机数字表分为对照组73例和观察组74例。其中对照组男50例，女23例，年龄75～82岁，平均年龄(78.36±2.13)岁；病程8～15年，平均病程(12.51±1.34)年；体质量指数(BMI)20～25 kg/m

，平均BMI(23.45±1.07)kg/m

。观察组男48例，女26例，年龄75～83岁，平均年龄(78.47±2.25)岁；病程8～15年，平均病程(12.64±1.54)年；BMI 20～25 kg/m

，平均BMI(23.63±1.21)kg/m

。两组上述资料比较差异无统计学意义(

＞0.05)，具有可比性。

1.2 选取标准 纳入标准：诊断为CHF

，且年龄≥75岁；视力、听力正常；无精神疾病。排除标准：心肺锻炼试验禁忌；肺部癌变或结核疾病；合并慢阻肺。

1.3 方法 基础治疗：予以治疗CHF的常规药物。对照组：实施传统干预及自行身体锻炼。传统干预：心脏保健知识宣教，督促患者自行爬楼梯锻炼、散步，制定科学的饮食干预方案。

观察组：实施基于CGA指导下的心脏康复训练。成立干预小组，纳入老年医学科护士长1名，护士4名，副主任医师2名，参考《中国老年综合评估技术应用的专家共识》集中培训小组成员。CGA评估：培训患者的照护人员CGA量表内容，运用日常生活活动能力量表(Barthel指数)评价患者的日常生活能力，Tinetti平衡测试和Tinetti步态测试评价患者的平衡步态能力，应用简易智能量表(MMSE)评价患者的认知功能，应用老年抑郁量表(GDS)评估患者的精神状态。护理计划：根据每次的CGA评估结果制定个性化的干预方案。干预内容，①日常生活支持：协助患者如厕、沐浴等。②步行能力支持：在照护者照料下进行康复锻炼。③认知功能支持：鼓励患者家属陪同患者参与文娱活动，与患者多交流。④精神支持：鼓励患者家属定期探望患者，如不可见面可用视频、电话等形式与患者沟通，缓解患者的孤独情绪。心脏康复训练，①有氧运动训练：通过6 min步行试验评估患者的运动能力和心肺功能水平，运动强度在储备心率40%～50%，一周进行3～5次有氧运动，每次运动时间30 min，运动前需热身，运动类型：步行或功率踏车。②抗阻训练：采用X-RM测试患者的上下肢肌力，运用弹力带进行训练，一周3次。③平衡训练：每日进行坐姿平衡训练与站姿平衡训练，以增强患者机体的稳定行。④呼吸训练：包括腹式呼吸、防误吸训练、吞咽训练。两组均干预6个月。

Peak SV、Peak CO、TPVR、VO

Max、AT值、无氧阈时代谢当量、最大代谢当量、WRmax是用于判断患者的运动能力与效果的客观手段

。本研究中，干预6个月后观察组的Peak SV、Peak CO高于对照组，TPVR低于对照组，VO

Max、AT值、无氧阈时代谢当量、最大代谢当量、WRmax均高于对照组(

＜0.05)，说明基于CGA指导的心肺一体化心脏康复训练可改善高龄CHF患者的心功能，进而改善运动耐量。CGA通过多种量表评估老年高龄患者的生活能力、平衡步态、认知功能、精神状态、健康状况、认知与躯体情况，关注其健康状态，便于指导进行康复锻炼，有助于提高患者训练时的依从性

。根据CGA量表评估结果制定个性化、科学化、安全的心脏康复训练方案，运动量从小过渡到大。运动及呼吸训练可延缓左心室重塑，改善心肌细胞线粒体功能，促进心脏血管舒张及微血管再生，还有助于调节心脏自主神经功能的平衡

，逐步强化心功能、肺功能的耐力，进而提升患者的运动耐力。基于CGA指导的心脏康复训练定期重新评估患者的心肺功能，调整康复训练方案，提高心肺锻炼的效果，进而有效改善患者的心功能，提高运动耐量。

2.1 两组患者干预前后运动心功能比较 干预6个月后观察组的Peak SV、Peak CO高于对照组，TPVR低于对照组(

＜0.05)，见表1。

高龄CHF患者因心脏结构慢性改变和心功能减退，患者多感觉四肢无力，下肢疲乏，日常生活活动能力受限

。临床多在药物治疗的基础上通过爬楼梯和散步提高患者的心肺功能，但因高龄CHF患者的身体机能减退较为严重，常规干预措施中的爬楼梯锻炼不适合老年患者，而散步提高心肺功能的作用有限

。基于CGA的心脏康复训练是通过专业的评估方式评价患者的生活能力、心肺功能等内容后，再进行制定适合患者的心脏康复训练，通过有氧及抗阻运动等训练内容锻炼患者的心肺功能，可能会有效改善心肺功能，提高运动耐量。

2 结果

西江船闸运行调度中心为推动不同业主船闸纳入联合调度系统，创新采用“船闸委托代管”和“三统一分”的模式，成功解决了不同业主船闸的统一运营调度管理难题。所谓“船闸委托代管”是指在不改变船闸所有权的基础上，将不同业主管理的船闸统一交由西江船闸运行调度中心运营；“三统一分”是指船舶过闸采取统一报到，统一调度，统一信息发布，船闸的维修保养开支由船闸业主各自承担）。按照该模式，2018年6月29日，南宁市交通投资集团所属的邕宁、老口船闸成功接入西江船闸运行调度中心的联合调度系统。下一步西江船闸运行调度中心还将陆续接入西津、金鸡、红花等船闸，逐步实现对广西高等级航道船闸的统一管理、联合调度。

西屋正在研发的远期技术，即硅化铀芯块和碳化硅包壳的先导试验组件将在2022年装入商业机组堆芯。西屋正在与通用原子能公司(General Atomics)合作研发碳化硅复合包壳。

2.3 两组患者干预前后功能状况比较 干预6个月后，观察组的日常生活活动能力量表评分、平衡步态评分高于对照组，观察组的心力衰竭再住院率及跌倒再住院率均低于对照组(

＜0.05)，见表3。

3 讨论

2.2 两组患者干预前后运动耐量比较 干预6个月后观察组的VO

Max、AT值、无氧阈时代谢当量、最大代谢量、WRmax均高于对照组(

＜0.05)，见表2。

1.4 观察指标与评价指标 ①运动心功能：于干预前、干预6个月后，应用心电监测仪(飞利浦IntelliVue MX700)检测患者的心功能，计算峰值每搏输出量(Peak SV)、峰值每分心输出量(Peak CO)和总外周血管阻力(TPVR)。②运动耐量：于干预前、干预6个月后，记录最大摄氧量(VO

Max)、无氧阈值(AT)、最大代谢当量、无氧阈时代谢当量、最大功率负荷(WRmax)。③功能状况：于干预前、干预6个月后，应用日常生活活动能力量表评分

(总分100分，得分越高表示患者的活动能力越好)、平衡步态评分

(总分28分，得分越高表示患者的平衡能力越好)评估，并记录干预期间患者因心力衰竭再住院或跌倒再住院的情况。

焚化炉前沉默的人们更加沉默了，没几秒钟又尖叫着四散开去。挂满黑幕的焚化场没有点火的时候，空旷、寂静、阴森，仿佛无论哪个角落都有可能冒出未散去的阴魂或者逃跑的尸体。

没等她折好衣物，她就听到“咩—咩—咩”的阵势喊到了头顶，突然地窝子一角，一只动物蹄子伸下来，棚顶子像蜘蛛网猛烈晃起来，田志芳以为要塌了，吓得大叫，抢到土台前，把被子衣物抢在怀中，准备冲出地窝子，那只蹄子却随“咩”一声，缩上去，同时，棚顶子的尘土，细细密密扑下来，像浓雾像暴雨一样扑下来。田志芳的澡白洗了，一身的土，比来时更多。

干预6个月后，观察组的日常生活活动能力量表评分、平衡步态评分高于对照组，观察组的心力衰竭再住院率及跌倒再住院率均低于对照组(

＜0.05)，说明基于CGA指导的心脏康复训练可改善高龄CHF患者的步态平衡，提高其日常生活能力，并减少再住院情况。因高龄CHF患者的心排血量减少，骨骼肌供血不足，长期以往患者可感四肢疲乏无力，导致运动量减少，肌肉耐力下降，可增加跌倒风险

。基于CGA指导的心脏康复训练为患者提供合理的运动强度指导，保证康复治疗的有效性和安全性。通过步行、功率踏车或抗阻运动促进骨骼肌中的Ⅱb型肌纤维重构成Ⅱa型肌纤维，提高骨骼肌的有氧代谢能力

，增加心肌供氧，改善心肺储备功能，增加心排血量。进行腹式呼吸训练、吞咽训练增强肺部功能，降低因心衰导致的入院风险。同时科学规律的运动锻炼可提高心肌细胞和骨骼细胞对氧的耐受性，提升机体的运动耐力，有助于减轻疲劳，继而改善步态平衡，降低再跌倒导致再入院风险，提高患者的日常生活能力。

综上所述，基于CGA指导的心脏康复训练可显著改善高龄CHF患者的心功能，提高运动耐量，改善步态平衡，提高其日常生活能力，并减少再住院情况。本研究不足之处在于：因高龄CHF患者的生存质量严重下降，而本文无生存质量相关指标，且观察时间较短，研究结果可能会出现一定偏移。在未来的研究中，可补充生存质量指标，并延长观察时间。

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