心房颤动患者抗凝治疗后不良临床结局的危险因素分析

心房颤动(atrial fibrillation，AF)是一种常见的心律失常，是指规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的颤波动，是严重的心房电活动紊乱，临床通常表现为心悸、眩晕、胸部不适及气短等症状

。目前药物治疗依然是治疗AF的重要方法，恢复窦性心律、控制快速心室率、防止血栓形成和脑卒中是该病的主要治疗原则，常用药物包括β受体阻滞剂、钙通道拮抗剂等

。AF患者的栓塞发生率较高，因此抗凝治疗是AF治疗的重要内容，但抗凝治疗需要在专科医生指导下使用，抗凝过度可能导致出血，抗凝强度不够可能没有预防作用，导致病情进一步发展，可能发生主要不良心脑血管事件(major adverse cardiovascular and cerebrovascular events，MACCE)

。AF患者抗凝治疗后发生MACCE的原因和机制尚无统一标准，多数研究认为其发生与患者自身因素、治疗药物的选择等有关

，既往研究大多分析了影响AF患者抗凝治疗后发生MACCE的危险因素

，但临床尚缺乏系统的风险预测模型来预判感染的发生风险。本研究旨在分析AF 患者抗凝治疗后发生MACCE的危险因素，建立Logistic回归风险预测模型，为AF患者抗凝治疗后发生MACCE的风险预测、临床指导提供决策依据，以减少AF患者抗凝治疗后发生MACCE的发生。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性选取2018年1月至2020年6月在商丘市第一人民医院诊治的227例采用抗凝治疗的AF患者为研究对象，其中男134例，女93例；年龄55～76岁，平均年龄(65.53±5.27)岁。根据治疗后病情转归1年内的主要不良心血管事件(MACCE)发生情况分为MACCE 组(

＝104)和非MACCE组(

＝123)。

1.2 选取标准 纳入标准：均符合《内科学》中AF的相关诊断标准

，且均需抗凝治疗，同时MACCE组符合MACCE相关诊断标准

；临床资料完整。排除标准：合并恶性肿瘤者；合并自身免疫性疾病；合并严重肝肾功能损伤疾病者；合并严重心功能障碍者；合并严重感染性疾病。本研究通过医院伦理委员会审核批准。

1.3 研究内容 根据本研究目的，自行设计调查表，通过电子病例系统收集纳入对象的基础资料：年龄、性别、接受教育程度、体质量指数(BMI)、吸烟、饮酒、心肌梗死病史、脑血管病史、合并症(高血压、糖尿病、高血脂、贫血、低蛋白血症)、治疗情况(抗心律失常药、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、华法林、直接口服抗凝药、抗血小板药物、血管紧张素转化酶抑制剂、他汀类药物、导管消融术)，并记录所有纳入对象病情转归1年内的MACCE发生情况，包括缺血性卒中、短暂性脑缺血发作、体循环栓塞、非致死性心肌梗死、需要住院干预的心力衰竭或心律失常、出血和全因死亡。资料收集工作由医院专职人员完成。

电力工程作为一项庞大、复杂和烦琐的系统工程类型，其不仅关乎到电力企业的经济效益和发展，同时也关系到我国国民经济的稳定提升。因此，只有加强对电力工程施工组织的进度控制以及施工管理，才能积极带动电力工程获得更好的经济效益，从而为推动电力工程企业的健康发展产生积极的影响。

2.3 AF患者抗凝治疗后发生MACCE的多因素分析 对2.2中影响AF患者抗凝治疗后发生MACCE的差异变量进行赋值，检验水准α＝0.05。采用二分类Logistic回归分析，年龄≥65岁、有心肌梗死病史、合并高血压、合并糖尿病、合并高血脂均为影响AF患者抗凝治疗后发生MACCE的独立危险因素(

＜0.05)，见表2。

2 结果

2.2 AF患者抗凝治疗后发生MACCE的单因素分析 AF患者发生MACCE与患者年龄、是否有心肌梗死史、是否有脑血管病史、是否有合并症(高血压、糖尿病、高血脂、低蛋白血症)、是否使用药物(抗心律失常药、β受体阻滞剂、华法林、直接口服抗凝药、他汀类药物)、行导管消融术有关(

＜0.05)，与患者性别、接受教育程度、BMI、是否长期吸烟、长期饮酒、合并贫血、是否使用药物(钙通道阻滞剂、抗血小板药物、血管紧张素转化酶抑制剂)无关(

＞0.05)，见表1。

2.4 AF患者发生MACCE的Logistic回归模型建立根据多因素Logistic回归分析结果，得到AF患者发生MACCE的风险预测模型，模型预测概率

＝1/[1+e (－3.658＋1.317×(年龄)＋1.476×(心肌梗死) ＋1.482×(高血压)＋1.469×(糖尿病) ＋1.393×(高血脂)]，采用Hosmer-Lemeshow拟合优度检验评价预测模型的校准度，所得的统计量Χ

＝2.277，

＝0.131，说明预测模型有较好的校准度。

2.1 临床结局比较 227 例AF 患者在1 年的随访时间内共有104 例发生MACCE，其中缺血性卒中8例、短暂性脑缺血发作13例、体循环栓塞12 例、非致死性心肌梗死29 例、需要住院干预的心力衰竭或心律失常16例、出血20例和全因死亡6例。

（4）对于校内的接待政策，可以考虑给予校内接待统一的协议价格。学校相关部门应事先做好计划，对于学校提前一定天数的房间预定需求可按照协议价格执行，对临时发生的房间需求则遵照市场价格执行。加强学校和酒店经营双方的沟通，相关明细条款可以在签订协议时予以明确。

3．潜艇组与岸勤组高尿酸血症患病率：某部官兵高尿酸血症患病率为14.2%，潜艇组与岸勤组高尿酸血症患病率分别为13.7%和15.3%，差异无统计学意义(P>0.05)。另做亚组分析：低、中、高年资官兵潜艇组与岸勤组高尿酸血症患病率差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

2.5 ROC曲线评价Logistic回归模型的预测效能采用ROC分析显示，AF 患者抗凝治疗后发生MACCE的Logistic回归模型预测MACCE的AUC为0.786，敏感度为73.75%，特异度为78.75%，95%

(0.714，0.847)(

＜0.05)，说明该模型具有较好的预测效能，见图1。

在西安，很难弄清到底谁是文化人，因为碰到的每一个人，不管是教授还是卖凉皮的老太太，言行举止都不经意地流露出汉风唐韵的烙印，骨子里都有着千年古都熏陶的文化传承，让弄不清有多少博大精深的“大隐”隐于市，只能感叹一声“西安，真乃藏龙卧虎之地也”。

3 讨论

抗凝治疗是预防AF患者血栓形成和栓塞的必要手段，临床常用抗凝药物包括凝血酶间接抑制药、凝血酶抑制药、以及新型口服抗凝药，均有良好的治疗效果

。但临床同时发现抗凝治疗可能导致出血风险，且若抗凝治疗药物使用不当，可能无法达到预期治疗效果，使病情进一步发展，严重者甚至发生危及患者生命的MACCE

。目前，临床尚无治疗AF 患者抗凝治疗后发生MACCE的特效药物，因此控制影响发生MACCE的危险因素，预防不良临床结局的发生，已成为研究者们亟待解决的热点和难点。Logistic回归模型是一种广义的线性回归分析模型，是较为有效的风险预测模型分析工具，可有效评估疾病发生的风险。因此，本研究采用Logistic回归分析了影响AF患者抗凝治疗后发生MACCE的危险因素，以期在早期采取相关防治措施，预防MACCE的发生。

本研究中，Logistic回归分析结果显示，年龄≥65岁、有心肌梗死病史、合并高血压、合并糖尿病、合并高血脂均为影响AF患者抗凝治疗后发生MACCE的独立危险因素。相关研究发现

，多数高龄老年患者生理机能减退，常伴有营养不良情况，同时老年患者动脉管壁硬化增加，血管顺应性下降，使得心脏耐受性降低，疼痛刺激等易影响情绪的因素，均可诱发心脏情况进一步恶化，发生MACCE，提示临床对于老年患者应适当运动增强体质，防止跌倒等意外事件发生，医护人员对老年患者的情绪控制需重点培养，合理使用抗凝药物，防治药物使用过度或不当，降低MACCE发生风险。部分研究认为

，心肌梗死通常无法彻底治愈，患者再次发生心肌梗死的风险极高，因此对于有该病史的AF患者，极有可能抗凝治疗后无法达到预期效果，严重影响病情控制，甚至发生MACCE。提示临床需对曾有心肌梗死病史的患者进行综合管理，结合该病史的治疗情况，适当的调整抗凝治疗方案，提高患者的治疗效果的同时，预防MACCE的发生。既往研究

报道，高血压目前临床尚无治愈的方法，仅能最大程度控制病情，将血压维持在正常范围，对于AF患者，在降压过程中，同时使用抗凝药物，可能导致脑灌注不足或脑出血的风险。既往研究显示

，糖尿病目前临床尚无治愈的方法，仅能控制病情发展，预防严重危及患者健康的并发症发生，同时糖尿病会引起血管和神经发生病变，患者体内存在糖脂代谢与内分泌功能紊乱，导致免疫系统发生不同程度的损伤，给AF患者抗凝治疗造成一定困难，难以有效控制病情发展。研究显示

，高血脂会增加卒中的发生风险，血脂在血管内沉积引起动脉粥样硬化，以引发脑血管病变，甚至心肌梗死，增加MACCE的发生风险。提示临床应加强对AF患者的基础病的治疗，降低患者的血压、血糖、血脂水平，改善机体高负荷的不健康状态，调整饮食平衡，并严格遵医嘱服药。本研究根据Logistic回归分析结果，建立了相应的风险预测模型，且经Hosmer-Lemeshow检验和ROC分析显示，该Logistic回归模型具有较好的拟合度和预测效能，可以用于临床AF患者抗凝治疗后发生MACCE的风险预测。

综上所述，年龄≥65岁、有心肌梗死病史、合并高血压、合并糖尿病、合并高血脂均为影响AF患者抗凝治疗后发生MACCE的独立危险因素，临床医师可对含以上危险因素的高危患者尽早做好预防干预措施，控制危险因素，预防MACCE的发生。本研究不足之处在于样本数量有限，但本研究仍为AF患者抗凝治疗后发生MACCE的预防提供了一定的参考依据，后期需进一步采取相应的防止措施进行前瞻性研究，以期为需抗凝治疗的AF患者提供更全面、安全的防治方案。

[1] LAU D H，LINZ D，SANDERS P.New Findings in Atrial Fibrillation Mechanisms[J].Card Electrophysiol Clin，2019，11(4)：563-571.

[2] WESTERMAN S，WENGER N.Gender Differences in Atrial Fibrillation：A Review of Epidemiology，Management，and Outcomes[J].Curr Cardiol Rev，2019，15(2)：136-144.

[3] PARIAUT R.Atrial Fibrillation：Current Therapies[J].Vet Clin North Am Small Anim Pract，2017，47(5)：977-988.

[4] CHOI K H，KIM J H，LEE C，et al.Microbleeds and Outcome in Patients With Acute Ischemic Stroke and Atrial Fibrillation Taking Anticoagulants[J].Stroke，2020，51(12)：3514-3522.

[5] OTSUKI H，YAMAGUCHI J，KAWAMOTO T，et al.Safety and Efficacy of Low-Dose Prasugrel as Part of Triple Therapy With Aspirin and Oral Anticoagulants in Patients With Atrial Fibrillation Undergoing Percutaneous Coronary Intervention-From the TWMU-AF PCI Registry[J].Circ J，2019，83(5)：1000-1005.

[6] 华畅，蒋超，何柳，等.心房颤动患者抗凝治疗的死亡原因及危险因素分析[J].中华心血管病杂志，2021，49(4)：353-359.

[7] 白颖，王建旗，史旭波，等.非瓣膜性心房颤动患者的抗凝治疗情况及影响因素分析[J].中国医药，2021，16(1)：19-23.

[8] 夏丽萍，陈建明，潘琳，等.非瓣膜性心房颤动患者抗凝治疗的现状分析[J].心脑血管病防治，2019，19(2)：142-144，150.

[9] 葛均波，徐永健，王辰.内科学[M].9 版.北京：人民卫生出版社，2018：188-190.

[10] 董敏，邹彤，何清华，等.冠心病合并心房颤动患者的治疗及临床结局分析[J].中国心血管病研究，2021，19(3)：208-213.

[11] ANDRADE J G，WELLS G A，DEYELL M W，et al.Cryoablation or Drug Therapy for Initial Treatment of Atrial Fibrillation[J].N Engl J Med，2021，384(4)：305-315.

[12] 宋文豪，干学东，张琳，等.非瓣膜性心房颤动患者抗凝治疗现状和影响因素[J].武汉大学学报(医学版)，2020，41(3)：464-467.

[13] 王玉堂.心房颤动抗凝治疗的困境与挑战[J].中华心律失常学杂志，2020，24(4)：345-347.

[14] 李红，单海燕.老年非瓣膜性心房颤动患者的抗凝治疗现状[J].中华全科医师杂志，2021，20(1)：107-110.

[15] MIAO B，HERNANDEZ A V，ROMAN Y M，et al.Fouryear incidence of major adverse cardiovascular events in patients with atherosclerosis and atrial fibrillation[J]. Clin Cardiol，2020，43(5)：524-531.

[16] 戴秋艳.老年高血压合并心房颤动患者的抗凝治疗思考[J].世界临床药物，2019，40(7)：453-460.

[17] WANG A，GREEN J B，HALPERIN J L，et al.Atrial Fibrillation and Diabetes Mellitus：JACC Review Topic of the Week[J].J Am Coll Cardiol，2019，74(8)：1107-1115.

[18] 董红科，马东超，李静，等.老年住院患者血脂与非瓣膜性心房颤动的相关性研究[J].南京医科大学学报(自然科学版)，2020，40(10)：1484-1490，1503.