退变性脊柱侧凸的保守治疗策略

脊柱侧凸是指脊柱在冠状面上一个或多个节段偏离身体中线向侧方形成弯曲，多数伴有脊柱的旋转和矢状面上的后凸或前凸，肋骨、骨盆的旋转、倾斜畸形以及椎旁的韧带肌肉的异常。脊柱侧凸研究会认定的侧凸诊断标准是在冠状面测量脊柱的Cobb角＞10°

。退变性脊柱侧凸(degenerative scoliosis，DS) 是指既往没有脊柱侧凸病史，在骨骼发育成熟后出现的进行性、非对称性的退变导致的Cobb角＞10°的脊柱畸形，同时除外脊柱器质性病变因素所致脊柱侧凸症，如创伤、肿瘤、感染、骨病等

，是脊柱侧凸症的一种亚型，主要表现为腰背痛、神经根性症状、间歇性跛行等，通常40岁以后起病。来自日本的一项为期12年的流行病学调查显示，在平均年龄54.4岁的人群中，初步筛查DS的发病率在29.2%左右，随着年龄的进展有29.4%的人发生了DS

。并且患病率随着年龄的增长而增加，在60岁以上人群中发病率高达68%

。关于DS的发病机制，目前存在骨代谢异常、脊柱非对称性退变、基因表达异常、MicroRNA及其调控的靶基因和信号转导通路、蛋白质组学、血清生物标志物、种族及性别等观点，但目前仍缺乏明确的证据证明退变性脊柱侧凸的发病机制

。

一个地缘文明集合体一般拥有一个或者几个核心国家，而核心国家依靠雄厚的政治、经济与文化能量，把与本国相邻的国家或地区再凝结成一个具有高团体效应的地缘集合体。这些地缘集合体之所以能迅速被凝结在于它们拥有相似的历史与文化基础，并且有着类似的语言、宗教信仰、风俗习惯和价值观等。但是，地缘文明集合体中的文明也会产生融合与互斥，这种融合与互斥的过程就是人类文明发展的基本规律。美国学者亨廷顿（S.P.Huntington）根据这种规律提出了“文明冲突论”的观点，为地缘文明的表现提供了强有力的解释。可以看出，冷战后出现的不同文明形态在世界范围类的相互作用构成了当时世界文明的主要动态情形。

1 诊断

症状上主要以腰痛、下肢放射痛和间歇性跛行最多见。其中腰痛是最多见的首发症状和主要症状，以“姿势性腰痛”为主，位置主要在下腰部，多在负重直立位时出现，长时间端坐，行走及劳累后加重，坐位或蹲下休息不能缓解，卧床休息后可以减轻；患者大部分腰弯和胸腰段弯，其中腰弯最多；神经根受压症状：表现为各种疼痛、麻木、肌肉麻痹、麻刺感、烧灼感或无力，可出现股神经牵拉试验或直腿抬高试验阳性、膝腱反射或跟腱反射减弱、消失等；可出现间歇性跛行。

影像学表现

：X线片可显示椎体骨质疏松，椎体边缘骨质增生，小关节增生肥大，腰椎生理性前凸消失或轻度后凸畸形，脊柱侧凸弧顶区椎体常呈现楔形变或侧方压缩及旋转畸形，相邻椎体可出现侧方移位或滑脱。

2 分型

Ploumis等

根据病因，将DS分为3型，Ⅰ型：侧弯发生于骨骼发育成熟后，特点为伴有椎体畸形，进行性的退变，发生部位以下腰段为主。通常是由于椎间盘与小关节的非对称性的改变及椎体压缩性改变。Ⅱ型：侧弯在骨骼成熟之前就存在，但到成年后出现症状。侧弯不局限于腰椎，可包含颈、胸椎。Ⅲ型：可分为2个子分型，a型继发于特发性的脊柱侧凸或由双下肢长度不等引起的骨盆倾斜、髋关节病变，或腰骶移形区异常引起的继发性侧弯；b型侧弯继发于代谢性疾病，伴有非对称性的小关节炎或椎体骨折。

3 手术治疗

4.2.2 Ch neau支具 Ch neau支具诞生于20世纪60年代，之后产生不同方向衍生支具。其矫正原理主要由主动及被动两个方向构成，被动是指在三个方向的力作用下脊柱弯曲凸侧向凹侧的转移，能够多角度的去实现高度矫正、中轴延伸、减轻压力、改变胸椎的旋转与侧弯。主动原理在于：训练患者胸廓不对称的呼吸方法，重新排列脊柱相关肌肉以达到矫正侧凸的目的

。Rigo-Ch neau支具是衍生支具应用最广泛的，它通过衬垫加压与空间释放得到空间、定位、形态上的三维矫正的效果，从而使静态支具转化为动态支具。一项自2007年开始的研究表示，使用Rigo衍生支具的患者通过治疗可以稳定73%的曲度，是治疗脊柱侧凸的有效手段

。

常用的手术方式有：单纯椎管减压；多节段开窗或蝶形减压；椎管减压、后路融合内固定术；椎管减压并前、后路融合和后路内固定术等。但手术存在感染、脑脊液漏(尤其是翻修病例)、植入失败、关节后凸、相邻节段退变和假关节形成等风险。同时DS患者年龄一般超过50岁，身体情况较差，常合并系统性疾病，例如心血管疾病、糖尿病、营养不良以及骨质疏松等，手术风险和术中、术后并发症相对较多，包括心肌梗死、肺炎、肠梗阻、尿路感染、深静脉血栓形成和肠系膜上动脉综合征等

。

权利、责任、利益要真正形成“等边三角形”关系，有权无责容易权力滥用，有责无权却又无法尽责。各站(办)所要明确内部人员的职责定位，完善绩效奖惩机制，避免“多干少干一样受益”情况的发生。要充分利用利益诱导机制，激发老员工投入工作的积极性；要柔性授权，激发年轻干部参与工作的热情，减少“搭便车”现象的发生。实践中，很多繁重的工作多由年轻干部来承担，如果能够划清权责利之间的关系，优化管理流程，会相对地减轻基层工作的负担，也有利于提高工作实效。

4 保守治疗

保守治疗适应证为

：临床症状较轻，Cobb角＜30°，移位＜2 mm，伴椎体前缘骨赘形成，矢状面及冠状面平衡相对合理。能够有效地延缓侧凸的进展，达到改善脊柱的畸形，最大程度保留脊柱功能及避免手术治疗的目的。

4.2.3 里昂支具 里昂支具的历史可以追溯到200年前，经过两百余年的改良，形成了目前的里昂支具。现在里昂支具一般由以下几个部分构成：前后起到支撑作用的金属支撑条；左右两半能够固定骨盆的外壳；分别对应T4-T7、T7-T12、T12-L4、前肋沿的压力部分。这种结构下的里昂支具的优点是部分可拆卸，在侧弯角度及身体发生变化时仅做调整即可，不必替换整个支具。来自Aulisa A G等的研究表明使用里昂支具矫治后平均Cobb角小于未矫治人群

。

4.1.3 SEAS疗法 脊柱侧弯的科学锻炼方法(the scientific exercise approach to scoliosis)起源于Lyon法，20世纪60年代意大利的Antonio Negrini和Nevia Verzini创建了一个脊柱侧凸中心，该中心根据科学原理研究和教授SEAS疗法。SEAS疗法的重点是通过主动运动训练来恢复姿态控制和提高脊柱稳定性。首先是增强患者教育和增加患者对其畸形的认识，让患者有意识地进行主动训练。SEAS方法的另一个非常重要的元素是医生、理疗师、患者家属等多方“团队协作”，团队协助提高了患者对运动处方的依从性

。来自Negrini S等的研究比较了SEAS疗法与常规康复计划的效果，并确认了运动对有高进展风险的脊柱侧凸患者的有效性，而且与非适应运动相比，SEAS似乎更有效

。

4.3 牵引治疗 牵引疗法是中医骨伤科较为常用、有效的治疗方法之一，常应用于骨折与脱位的整复和固定、肢体的制动、畸形的矫治和功能锻炼等。牵引应用于治疗脊椎疾患已有悠久的历史，元代危亦林采取倒立悬吊复位治疗脊柱疾患，清代吴谦于《医宗金鉴》记载了应用攀索叠砖法治疗脊柱疾患。19世纪末脊柱生物力学概念树立之后，20世纪20年代现代脊柱牵引技术在康复医学领域异军突起，其发展基于对解剖、生理等学科的现代化理解，现脊柱牵引技术已经得到广泛、深入的应用，成为了颈腰部疾患的重要康复手段之一，如椎间盘突出症、椎管狭窄症、脊柱侧凸、椎体滑脱症等

。

4.1.2 Schroth疗法 Schroth疗法是德国Katharina Schroth于1920年基于经典物理治疗理论开发而来。Katharina Schroth是一位脊柱侧凸患者，她在自己的治疗过程中发现3D姿势矫正只能通过一系列矫正练习来实现，通过总结主动3D体位矫正、矫正呼吸和矫正体位知觉的原则构成了后来被称为Schroth脊柱侧凸治疗方法的基础。到20世纪30年代末，Schroth法被广泛认为是全德国最好的保守脊柱侧凸治疗方法

。现今在所有的PSSE方法中，Schroth方法是研究最多、使用最广泛的脊柱侧凸特殊锻炼方法之一

。Schroth方法已被证明对AIS中的Cobb角、肺活量、力量和姿势缺陷有积极影响

。Schreiber等人的一项研究证实，与对照组相比，被分配到Schroth运动组的患者在随机对照试验中改善了自我形象和生活质量

。另一项遵循Schroth原则的研究显示，背部不对称和脊柱不平衡在额面和横面均有改善

。

4.1 运动疗法 运动疗法运用于治疗脊柱疾患已经有非常悠久的历史。早在公元200年左右，希腊医生加仑就建议人们进行深呼吸练习，通过肋骨的运动，改善脊柱的结构

。此后欧洲出现了大量的应用于脊柱侧凸的运动疗法，包括了很多不同的学派和方法。国际脊柱侧凸矫形和康复治疗学会(SOSORT)发布的指南认为脊柱侧凸特异性运动疗法(PSSE)是一种有效的保守治疗手段

。2012年，来自Cochrane的一篇文献证明PSSE在改善Cobb角、躯干旋转角、疼痛和生活质量方面是有效的

。目前PSSE治疗存在许多流派，其中应用较广的有Lyon疗法、Schroth疗法、SEAS疗法等。

早在紫云来上海之前，夏梓桑就辞职了。他决定陪水仙芝一起到新疆去，永远离开上海，离开这个让他伤透了心的地方。

4.2.1 波士顿支具 波士顿支具诞生于20 世纪六七十年代，是目前国际社会应用较为广泛的支具。其治疗原则包括

：①对称性的初始模型是设计加工的基础。②设计关注的是单个椎体的倾斜角度，而非Cobb角度。③纠正冠状位侧凸的同时要顾及矢状位上的平衡和骨盆的中立。④被动矫正与主动矫正相配合。⑤加压衬垫作用于侧凸顶椎及其下部。⑥加压部分的对侧需要释放一定的空间。⑦去旋转力要尽量成对出现。⑧配合PSSE治疗。波士顿支具的禁忌证包括：严重的平背、肋骨畸形、顶椎在胸6以上或腰3以下、过度肥胖。但目前国内波士顿支具在临床中并未被广泛应用。

目前普遍认同的手术治疗适应证为

：①腰腿疼痛症状，如单侧或双侧下肢神经根性疼痛、间歇性跛行等，严重影响患者的正常生活，经保守治疗无效。②进展性畸形，冠状面Cobb角每年增加＞10°，椎体移位每年增加＞3 mm。若存在畸形进展的高危因素，如腰弯Cobb角＞30°、椎体移位＞6 mm、椎体旋转＞Ⅱ度，也可考虑手术。③显著的冠状面和(或)矢状面失平衡，且症状与影像学检查结果相符。

目前常见的保守治疗方式有：运动疗法、支具治疗、牵引治疗、手法按摩等。

4.1.1 Lyon疗法 Lyon疗法来自法国历史最悠久的物理治疗学校：里昂脊柱侧凸物理治疗学校，1947年，该校的Pierre Stagnara系统地将石膏与支具应用于治疗脊柱侧凸，之后的几十年里逐步将PSSE与石膏、支具联合实现治疗效果。里昂疗法的目标是通过支具提高动力，对患者进行教育，包括意识到姿势缺陷，改善活动范围，脊椎的神经肌肉控制，协调，躯干稳定，肌肉力量，呼吸和人体工程学。对于成年患者，治疗的重点放在减轻疼痛和保护椎间盘上

。

4.2 支具治疗 支具治疗脊柱侧凸的历史可以追溯到16世纪，16世纪法国医生Ambroise Paré使用铁制紧身衣对脊柱侧凸患者进行矫形。随着时间推移及医学水平的进步，支具也在不断改进，18世纪末美国塞尔发明了塞尔式石膏背心，是现代支具技术用于脊柱侧凸领域的先驱

。20世纪50年代美国治疗师发明了可拆卸的颈胸腰骶支具(cervico-thoraco-lumbo-sacral orthosis，CTLSO)，取代了既往的石膏背心，成为现代支具的起源

。之后在此基础上，不断涌现新的支具，如波士顿支具、里昂支具、Chêneau支具等，随着计算机技术的发展，计算机辅助设计/计算机辅助制造(computer aided design/computer aided manufacturing，CAD/CAM)也加入到支具的设计、制造中来，带来了更加精准、快捷的优点

。国际脊柱侧凸研究协会(Scoliosis Research Society，SRS)与国际脊柱侧凸矫形与康复治疗协会(The Society on Scoliosis Orthopedic and Rehabilitation Treatment，SOSORT)形成的指南认为支具是有效的脊柱侧凸保守治疗方案

。目前国际上应用较广的支具有波士顿支具、里昂支具、Ch neau支具等。

传统牵引多属一维水平牵引，无法根据患者病种、病程、突出部位、侧弯角度及突出程度来改变牵引距离、牵引角度等参数，而且存在治疗时间长、起效慢、病情容易反复等缺点，临床疗效十分有限。近年来基于传统牵引治疗，提出了“脊柱减压”的治疗概念，在牵引装置中加入了牵拉角度的调节，将牵引力以特定角度作用于脊柱病变部位，从而更加精准的治疗脊柱疾患。石国生等认为，脊柱牵引的康复机制主要由以下三点构成

：①几何位移康复机制，指的是治疗一些机械性的软组织与骨组织位移带来的临床症状。②应力塑性康复机制，使原有的病变部位逐渐恢复到合理的生理状态，即在应力作用下，改变或恢复机体原有的形状或组织形态，达到治疗的效果。③多物理化学偶合康复机制，指牵引不仅可以实现组织塑型，其力化学效应、力电效应还可以起到消炎镇痛的作用。韦以宗教授结合中医整脊理论研发的四维脊柱牵引康复床，通过双下肢及下腰部过伸牵引，调整双侧腰大肌和双侧竖脊肌等多个肌肉、多个方向的力，用以治疗脊柱疾患

。来自杨榕的对照实验表明，使用牵引治疗后Cobb角、VAS评分、ODI评分均较治疗前改善

。

随着知识变得日益重要，教育问题成为社会关注的热点，要求更加明确分析人力资本的生产和使用，针对如何提高各级各类学校的办学质量，如何通过教育投资提升人力资本和挣得能力成为问题的关键。教育是一个能够用于分析经济增长或评价人力资源开发等公共政策的重要量纲。通过学习可以实现个人技能、能力、人力资本积累和自我选择能力的提高。但是，在人力资本生产和使用问题上，教育学和经济学在各自研究领域有着不同的理论观点。

4.4 推拿手法 推拿治疗在中医治疗手段中有着悠久的历史，是中医特色治疗方法之一。其中整骨理筋手法治疗脊柱疾患是经过长期的临床实践被证明了是有效治疗手段。推拿是利用手、足或器械等进行的各种手法操作，主要以“机械力”为特征的一种物理治疗手段

。

调查发现，目前排在前几位的健康问题是：听力障碍、疼痛、便秘、视力障碍和跌倒，分别占38.97%、37.96%、32.66%、28.63%和22.95%（见表1）。视听障碍严重影响老年人日常生活。老年人多患持续性疼痛，可致功能障碍和行为活动受限，严重影响其生活质量。长期便秘可诱发心绞痛、脑血管意外，威胁老年人生命。跌倒是最常见的意外事故，是导致老年人死亡的常见原因之一，不可忽视。

Honest()(Ŝ)⊃∃X∃x.Computes(X,{RB}K)∧Send(X,x)∧Contains(x,{RB}K)∧After(Send(X,x),Receive(B,{,

将中医推拿手法运用于脊柱侧凸治疗中研究较为深入的有上海中医药大学的施杞教授团队，施杞教授建立了“筋骨病理论与治法研究体系”，形成了“脊椎平衡手法”，其中包括按揉、捏脊、点法、整骨扳拿、通络放松法，该系列手法能够缓解脊椎侧弯引起的弓弦效益，纠正椎体的位移，从而调节脊柱的力学失衡状态

。钱雪华等

运用施杞教授的“脊椎平衡手法”开展关于脊柱侧凸的对照实验表明该手法治疗组在减少脊柱侧凸Cobb角、改善患者肺功能等方面显著优于对照组(

＜0.01)。

同时其他流派的推拿手法也在治疗脊柱侧凸方面有一些进展，来自南京医科大学附属第一医院康复科的团队

对40名原发性“S”型脊柱侧凸患者进行分组，使用手法治疗的手法组较对照组胸腰段Cobb角有显著改善(

＜0.01)。王平等

使用全国高等医药教材《推拿治疗学》中脊柱病章节的松解结合拔伸手法结合脊柱调衡推拿手法推拿，相比单纯松解结合拔伸手法能够有效的改善患者VAS评分、Cobb角以及ODI评分(

＜0.05)。来自深圳及空军军医大学的团队

，报道了新医正骨疗法在脊柱侧凸中的使用，证明了新医正骨疗法对脊柱侧凸的疗效。

5 展望

DS是一个多因素作用下的缓慢发病过程，目前发病机制尚不明确。随着人口老龄化水平的进展及现代生活方式的改变，DS的发病率也在不断地上升。目前对DS的治疗以减轻患者症状，延缓侧凸进展为原则。当下主流治疗方式仍是以手术治疗为主，但手术治疗存在许多的并发症，同时也会带来严重的心理问题

。发展多样化、个体化的治疗方式，以最小的损伤，解决DS患者的病痛，保守治疗方式在治疗DS过程中可以承担起更多的部分。

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