胸腔镜改良喉返神旁经淋巴结清扫治疗食管癌的疗效及对预后的影响

卢开进 申江峰 贾卫光

近年来，在全球范围内食管癌的发病率逐年升高，其发病率、病死率分别居第4、6位[1]。在我国所有食管癌中，食管鳞癌(esophageal squamous cell carcinoma，ESCC)占其中的90%左右[2]。同步放化疗、免疫及靶向治疗在食管癌的治疗方面已取得进展，但其局部复发和远处转移率仍然较高，病人5年生存率仅为30%左右[3]。目前，手术切除是首选的治疗方式。喉返神经旁淋巴结(RLNLN)位于气管食管沟内，清扫时易造成喉返神经损伤，难以达到彻底清扫[4-5]。RLNLN清扫不彻底降低5年生存率[6-7]。本研究比较胸腔镜改良RLNLN清扫和传统淋巴结清扫治疗食管癌的手术相关指标、并发症及对病人预后的影响。

对象与方法

一、对象

2014年3月～2019年8月我院行胸腔镜食管癌切除术的食管鳞癌病人162例，其中73例行传统淋巴结清扫，89例行改良RLNLN清扫。纳入标准：(1)经消化道钡餐造影、胃镜、超声内镜等及病理活检确诊为食管鳞癌；(2)无肿瘤远处转移；(3)术后肿瘤分期为Ⅰ～Ⅲ期；(4)凝血功能正常；(5)临床数据及随访资料完整。排除标准：严重心脑血管疾病；合并严重肝、肺、肾等重要脏器疾病；既往已行开胸手术致严重胸腔粘连；有明显的穿孔或外侵征象。所有病人及家属均已签署知情同意书。两组病人年龄、性别、肿瘤位置、cTNM分期、肿瘤分化程度、术前合并症比较，差异无统计学意义(P均>0.05)，见表1。

表1 两组基线资料比较(例)

二、方法

1.手术方法：两组病人均接受胸腔镜下食管癌切除手术,采用McKeown术式。淋巴结清扫方法：(1)改良组接受改良RLNLN清扫。为了方便牵开气管，先松开双腔管气囊，再将气管食管沟处筋膜充分打开，嘱助手用卵圆钳将气管下段及左主支气管向腹侧进行牵引，与此同时，将食管向背侧进行牵引，充分暴露气管食管间隙，之后紧靠气管左侧边缘自下而上进行游离，观察到左侧喉返神经后，在不对神经鞘膜产生损伤的前提下对RLNLN进行清扫(图1)。若出现渗血，且对术野造成干扰，需及时通过纱布条进行压迫止血,待术野清晰后再继续进行淋巴结清扫,避免损伤喉返神经。(2)传统组采用传统淋巴结清扫方式。使用吸引器压迫气管向一侧偏移，从而使气管食管沟暴露,从下至上对左侧喉返神经起始部至颈胸交界处进行游离,清扫RLNLN。

图1 术中显露左侧喉返神经

2.术后处理 ：行鼻胃管，给予流质饮食行肠内营养,术后 1周行食管造影检查,观察手术吻合口是否存在愈合不良，检查是否有吻合口漏，若无异常可拔除胃管改为经口进食。根据食管癌规范化治疗指南及术后具体病理情况和病人意愿进行术后辅助化疗或观察。术后第1年，每3个月进行1次随访，以后每半年1次。随访时进行常规体检、颈部超声、胸腹部 CT和胃镜检查等。

3.观察指标: 比较两组病人手术相关指标(手术时间、术中出血量、术后引流管留置时间和住院时间)、RLNLN清扫情况、术后并发症情况(喉返神经损伤、肺部感染、吻合口漏、心律失常、乳糜胸、胃排空障碍)和无疾病生存期(disease free survival,DFS)。

三、统计学方法

结果

1.两组手术相关指标及淋巴结清扫情况比较：两组手术时间、术中出血量、术后引流管留置时间和住院时间比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。改良组RLNLN清扫时间少于传统组,左、右RLNLN清扫数量均多于传统组，差异有统计学意义(P=0.008、0.010、0.011)。见表2。

表2 两组手术相关指标及淋巴结清扫情况比较

2.两组并发症情况比较：改良组总并发症发生率为15.7%，传统组为26.0%，两组比较差异无统计学意义。改良组喉返神经损伤发生率为2.2%(左、右喉返神经损伤各1例，传统组为11.0%(左、右喉返神经损伤分别为6例、2例)，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组并发症情况比较(例，%)

3.两组DFS及COX回归分析：通过COX多因素模型分析影响病人DFS的因素，结果显示，cTNM分期(Ⅲ vs Ⅰ)、分化程度(低分化 vs 高分化)、手术方式(改良组 vs 传统组)是影响病人DFS的独立危险因素(P=0.037、0.026、0.022)。见表4。改良组中位DFS时间(35个月)长于传统组(15个月)，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见图2。

图2 两组DFS曲线

表4 食管癌病人DFS的COX回归单因素和多因素分析

讨论

术中RLNLN清扫不仅是对食管癌病人进行准确病理分期及选择后续治疗方案的基础，而且可以显著改善病人的预后[8-9]。但RLNLN 清扫属于食管癌手术中的重、难点，对术者的手术操作技术要求较高，通常要经颈胸腹三切口(下颈、右胸及上腹部)进行淋巴结的切除，其手术创伤较大。近年来，胸腔镜技术不断发展，显著降低了对病人的创伤，术后恢复较快。但目前绝大多数胸腔镜手术经右胸入路，因为上纵隔的狭小空间范围及复杂解剖，在进行RLNLN清扫时,容易出现清扫不彻底的情况，且极易导致喉返神经损伤，从而可能引起病人声门的关闭,出现术后声音嘶哑、咳嗽能力减退、吸入性肺炎甚至呼吸衰竭等严重症状[10-11]。因此，如何进一步提高 RLNLN的清扫效果对于食管癌手术病人显得至关重要。

本研究中的改良RLNLN清扫主要通过先松开双腔管气囊，利于暴露气管下段并牵开气管，再将气管食管沟处筋膜充分打开，并将气管下段及左主支气管向腹侧进行牵引，将食管向背侧进行牵引以充分暴露气管食管间隙，由浅入深逐层松解从而让喉返神经在全程中得以清晰显示，可以对淋巴结进行整块清扫而不损伤喉返神经。我们的结果表明，改良组和传统组病人的手术时间、术中出血量、术后引流管留置时间和住院时间差异无统计学意义，但改良组RLNLN清扫时间短于传统组,左、右RLNLN清扫数量多于传统组，且改良组喉返神经损伤的发生率显著低于传统组。由于传统组全程对食管进行游离至胸顶并牵引，其主要通过电凝钩及抓钳对喉返神经进行暴露并清扫周边淋巴结,该操作明显受限于操作孔位置及喉返神经的特殊隐蔽位置,易造成术野出血,影响视野,从而使术者难以达到对喉返神经的准确识别,容易在清扫淋巴结时损伤喉返神经，最终延长了RLNLN清扫时间，降低了RLNLN清扫数量[12-13]。沈国义等[14]纳入了90例采用改良RLNLN清扫病人，另90例采用传统方法，对两组间RLNLN清扫所用时间、淋巴结清扫数目、术后并发症发生率进行了比较，结果显示，改良组较传统组左RLNLN清扫所用时间缩短，淋巴结清扫数目增多，两组术后肺部感染、吻合口漏等并发症发生率无明显差异。李存江等[15]采用随机数字表法将34例经胸腔镜下食管癌手术切除治疗的病人随机分成改良组和传统组，每组17例,对两组之间手术相关指标、淋巴结清扫情况及术后并发症发生率进行对比，结果显示，两组间术中出血情况、手术用时、术后引流管留置时间、病人住院时间均无明显差异，且改良组RLNLN清扫用时显著少于传统组,左、右 RLNLN 清扫数量明显多于传统组。以上研究均表明，改良RLNLN清扫在胸腔镜食管癌手术中具有安全、可行等优点，有利于对喉返神经的暴露，降低了喉返神经损伤的发生率，提高了RLNLN的清扫数量，缩短了清扫时间。

在病人预后方面，我们的研究结果显示，改良组中位DFS时间(35个月)显著高于传统组(15个月)，差异有统计学意义(P=0.003)，且COX回归结果提示改良RLNLN清扫、肿瘤分期、肿瘤分化程度是影响病人DFS的独立预后因子。张卫民等[9]纳入101例经RLNLN清扫术治疗的食管癌病人，通过COX多因素回归模型分析影响病人预后的因素，结果显示，肿瘤位置、病理T分期、肿瘤分期是食管癌病人RLNLN清扫术后预后的独立危险因素。李存江等[15]的研究显示，改良组3年生存率明显高于传统组,3年复发转移率明显低于传统组。以上研究均表明，改良组的预后优于传统组，原因考虑与改良组RLNLN清扫数量多有关,降低了术后局部复发的风险,提高了病人远期生存率。

综上所述，改良RLNLN清扫较传统淋巴结清扫具有一定优势，且与病人更好的预后相关，为食管癌病人提供了一种更优的手术方案，但仍需要未来多中心的大样本临床试验进一步证实。