PISETI模型联合康复新液在重症脑卒中偏瘫患者压力性损伤中的应用

乔娇娇， 王小燕， 丁磊

脑卒中后的患者常有偏瘫。偏瘫患者常因身体行动不便而不能及时改变体位导致身体因局部受到压迫和瘫痪肢体的皮肤营养功能下降而产生压力性损伤(pressure injury，PI)。一旦发生PI，不仅增加患者的痛苦，影响其生活质量，同时易激化护患矛盾[1-3]。及时、正确的PI预防以及有效干预是目前护理上亟需解决的重点和难点。PISETI模型即患者-信息-标识-环境-团队合作-家属模型，是由Dykes等[4]于2009年根据临床一线护士对跌倒患者的综合化管理而提出的，是一种较适合临床一线护理人员操作的安全管理模式。由于所收治病种的原因，康复医学科既是跌倒高危科室，又是PI发生的高危科室，PISETI模型与PI的综合管理存在很多相似之处，可以相互补充。康复新液外用可用于金疮、外伤、溃疡、瘘管、烧伤、烫伤、褥疮之创面，能加速坏死组织脱落，迅速修复创面。大多数重症脑卒中患者入院时即伴有PI，自2021年2月起，我科将PISETI模型联合康复新液在重症脑卒中偏瘫患者PI中进行对比研究，现将研究结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年8月至2021年7月我院康复科收治的重症脑卒中偏瘫患者，且PI风险等级为高危，共77例为研究对象。纳入标准：①经头颅CT或MRI证实为重症脑卒中偏瘫患者；②住院时间超过7 d；③GCS评分≤8分、Braden评分≤12分；④符合2016年美国国家压疮咨询小组关于PI的分期标准[5]。排除标准：①严重的营养不良、免疫功能缺陷、皮肤病、合并恶性肿瘤；②住院过程中因病情变化而必须采取强迫体位；③既往有PI；④持续渗液或大小便失禁；⑤治疗过程中死亡、出院、转科。其中2020年8月至2021年1月收治的38例患者纳入对照组，2021年2月至7月收治的39例患者纳入试验组。对照组中男20例，女18例；60～74岁25例，75～85岁13例；院外带入PI共12例，其中2期PI 3例，3期PI 2例，4期PI 4例，不可分期3例；发生在骶尾部6处，髂嵴7处，足后跟3处，足外踝4处，肩胛骨2处，PI范围为(2×3) cm2～(6×10) cm2；其余26例入院时皮肤完整。试验组中男23例，女16例；60～70岁22例，75～85岁17例；院外带入PI共13例，其中2期PI 2例，3期PI 3例，4期PI 4例，不可分期2例，深部组织损伤2例；发生在骶尾部7处，髂嵴7处，足后跟3例，足外踝3例，肩胛骨1例，PI范围(3×4) cm2～(7×10) cm2；其余26例入院时皮肤完整。两组患者在性别、年龄、基础疾病、PI分期、PI发生的部位等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组

采用康复科常规PI护理措施，具体如下。

1.2.1.1 PI预防措施 ①入院时使用PI危险因素评估表评估患者，根据Braden评分分级采取床头标识、高危预警上报等措施；②根据患者局部状况给予1～2 h变换体位，使用防压疮垫或者局部减压措施[6]，半卧位时床头抬高5°～15°，侧卧位时<30°[7]，翻身侧卧时使用R型垫；③保持皮肤清洁无潮湿，衣服和床单元清洁干燥，无皱褶；④大小便失禁患者及时清洁局部皮肤，肛周可选用皮肤保护剂、造口粉等予以保护；⑤高危人群的骨隆突处，可使用水胶体敷料、泡沫敷料[8]保护；⑥每班严密观察并交接患者皮肤状况；⑦在病情允许的情况下，给予高热量、高蛋白、富含维生素的饮食。

1.2.1.2 PI创面处理 对于院外带入的不同分期PI，责任护士使用伤口评估三角[9]对创面进行评估，根据评估结果制定和调整换药方案。一般使用0.5%碘伏消毒创面，后使用生理盐水清洗创面，必要时去除坏死组织，根据创面的渗液情况选择各种敷料覆盖，渗液较少时使用水胶体敷料，每周更换两次；中等量时使用泡沫敷料，每周更换3次；大量时使用藻酸盐敷料+泡沫敷料，每2天更换1次，局部有污染、敷料脱落、外观泡沫敷料渗液较多时及时更换。

1.2.2 试验组

实施PISETI模型管理联合PI创面康复新液外用，具体操作如下。

1.2.2.1 组建PI管理小组 成员包括：2名护士长、1名伤口造口专科护士、4名护理组长。护士长对科室全体成员进行PISETI模型联合康复新液应用的同质化培训，每个月对科室院外带入PI、院内发生PI，组织相关成员进行讨论、分析、提出整改措施并进行PDCA循环；伤口造口专科护士带领护理组长检查各项PI预防措施落实情况、PI创面换药及治疗效果的情况，对存在问题给予指导，并检查整改情况，每月正确统计上报关于PI的各项监测指标。

1.2.2.2 PISETI模型在PI中的应用 PISETI模型是指患者-信息-标识-环境-团队合作-家属模型[10]，具体应用如下。

患者(P)：患者入院后即使用电子移动护理进行Braden评估及营养风险筛查，并及时准确将信息录入，护理人员每班进行评估，每周至少记录2次评估分值，评估分值有变化时及时记录。针对此类PI高危患者，重点落实PI的一系列预防措施。

信息(I)：入院初始进行Braden评分后，护理组长需评价责任护士评估的准确性，告知家属PI的高危因素及主要预防措施，并签字。同时上报PI高危预警系统。护士长通过护士晨会或微信群将此类患者列入重点交接对象，每班之间严格检查全身皮肤情况，加强巡视，动态书写好护理记录。

标识(S)：患者Braden评分≤12分，院外带入或院内发生PI时床头设明显的标识，电子移动护理内对应患者床号、住院号一栏亦有明显的标识，以此提醒所有的护理人员，包括医生、家属、陪客等。

环境(E)：维持病房合适的温湿度，减少主观因素的干扰。翻身后注意检查床单元、病员服的平整性，无皱褶。对于危重患者，注意避免器械相关性PI的发生。病区内设立PI宣教栏，粘贴图文并茂、简洁易懂的PI预防措施以及压力性损伤1期、2期居家简单的处理方法，针对PI高危预警患者、院外带入PI、院内发生PI的患者及家属，在发放健康教育手册的同时，提供PI相关视频，指导其观看。

团队合作(T)：团队力量胜于任何个人，跨学科团队合作是预防PI、促进PI好转的关键因素。其由责任护士、伤口造口专科护士、医生、营养师、家属共同组成。主要职责见图1。

图1 跨学科团队成员的职责分工

家属(I)：PI预防措施的落实需要家属的共同参与，对患者、家属、陪护人员加强PI干预措施的宣教，并注意评价其掌握程度，必要时反复宣教，以确保其真正意义上掌握PI的预防措施。

1.2.2.3 康复新液在PI中的应用 康复新液为美洲大蠊干燥虫体提取物，为淡棕色的液体，气微腥臭，味甜。外用于金疮、外伤、溃疡、瘘管、烧伤、烫伤、压疮之创面。针对PI创面使用康复新液进行湿敷换药。感染较明显的创面，尽可能去除坏死组织，使用0.5%碘伏消毒、3%过氧化氢冲洗、生理盐水清洗交替进行，渗液较多的使用康复新液外用清洗，待干后使用藻酸盐敷料，最外层使用泡沫敷料，创面周围皮肤须使用皮肤保护膜防止渗液浸渍影响其生长愈合，一般2～3 d换药一次，若泡沫敷料外观渗液较多及时给予更换，渗液少的创面使用康复新液纱布湿敷，外层使用无菌干燥纱布覆盖，每日进行换药。

1.3 观察指标

1.3.1 院内PI发生率

院内PI指入病区24 h新发生的Ⅰ期及以上PI，同一患者在一次住院期间发生1处或多处Ⅰ期及以上PI，均计作1例次，期别按最高期别统计。院内PI发生率=同期院内PI发生例次数/统计周期内患者总例数×100%。

1.3.2 创面治疗效果

住院治疗3～4周后，观察两组患者PI创面愈合情况。新鲜肉芽组织全部长出，溃疡面愈合为治愈；创面缩小>25%，肉芽组织新鲜，渗液明显减少为好转；创面未缩小，甚至变大，渗液仍较多为无效。总有效率=(治愈+好转)的PI部位处之和/总的PI部位处×100%。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者院内PI的发生率比较

试验组患者院内PI发生率为55.26%(21/38)，对照组患者院内PI发生率为30.77%(12/39)，两组比较差异均具有统计学意义(χ2=4.715，P=0.030)。

2.2 两组患者院外带入PI及院内发生PI创面治疗效果比较

试验组患者院外带入PI及院内发生PI创面治疗效果明显高于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者院外带入PI及院内发生PI创面治疗效果比较

3 讨论

重症脑卒中偏瘫患者住院前居家时处于长期卧床状态，再加上居家照顾人力和能力有限导致PI发生率直线上升，很多患者入院时即存在PI程度重、发现较晚、处理不到位的特点。入院后病情危重，各项治疗、检查、各种管道、仪器影响体位的有效变换，诸多因素导致PI进一步加重，院内PI发生率明显提高，严重影响患者的恢复。如何降低院内PI的发生，有效处理院外带入PI创面是护理上的一项重点、疑难问题。

3.1 使用PISETI模型管理可有效降低重症脑卒中偏瘫患者院内PI的发生率

院内PI的发生是诸多护理质量监测指标中的重要一项[11-12]，与医疗护理质量息息相关，是重症脑卒中偏瘫患者的主要并发症之一，可导致医疗纠纷，增加患者、家属的经济负担，影响患者的生命，亦影响科室、医院的满意度，造成负面影响。康复科自2021年开始将PISETI模型应用于PI的护理中，优化了(责任护士、伤口造口专科护士、医生、营养师、家属)评估、健康教育、标识、环境、PI干预措施等关键因素，形成了较完善的综合性PI管理体系，进一步降低了院内PI的发生率。

重症脑卒中偏瘫患者发生PI的因素较多，早期发现PI的危险因素是预防PI的关键，患者入院后，责任护士对患者进行全面的查体，入院评估，查看相关实验室检查，使用Braden评估量表认真进行评分，筛选出PI高危人群及高危因素，护理组长进行复评，及时纠正责任护士评估中存在问题，针对评估确定高危因素，并制定一系列干预措施，同时上报PI高危预警，床头以及护士站黑板上做好标识，Braden评分≤12分者在移动护理上会自动显示压疮标识，以此促进跨学科合作的进行，此类患者列入重点交接对象，每班之间严格检查全身皮肤情况，维持病房合适的温湿度，减少主观因素的干扰。鼓励患者、家属、陪护人员共同参与PI的管理，加强PI干预措施的宣教，并注意评价其掌握程度，在提高PI干预措施落实的同时也为居家护理打下了基础。本研究结果显示将PISETI模型应用于PI后院内PI的发生率明显下降。

3.2 联合使用PISETI模型管理及康复新液换药可加快重症脑卒中偏瘫患者PI创面的愈合

康复新液为美洲大蠊干燥虫体提取物，可促进表皮细胞生长，亦具有抗炎、减轻水肿的作用。对于已发生的PI，在使用PISETI模型对PI进行管理的同时，针对PI创面使用康复新液进行湿敷换药，具有创伤小、刺激性轻，效果较好的特点，另外，相较于临床上品种多样的敷料、各种成分的促生长因子，康复新液所含成分自然简单，价格低，使用安全、可靠，更加适合临床使用。在PI换药的同时，会建立PI动态追踪记录单，每次换药时均准确测量记录创面大小、渗液情况、换药方式、创面基底类型、换药者，以此来动态评价PI创面的进展情况。本研究试验组联合使用PISETI模型管理及康复新液换药，获得较好的临床效果。

综上所述，在重症脑卒中偏瘫患者PI中联合使用PISETI模型管理和康复新液换药，可有效降低PI的发生，加快PI创面的愈合。在今后的PI护理中，将继续开展同类研究，得出更为准确的临床试验数据与结论，进一步促进患者PI的恢复。