标准化病人结合翻转课堂教学法在康复护理教学中的应用效果评价

林晓鸿， 沈怡， 魏宁， 李君

标准化病人(standardized patient, SP)是指经过标准化、系统化培训后能准确表现出疾病的临床症状、体征和病史的正常人或患者，具有表演者、指导者、评估者3种角色功能[1]。常见的SP包括学生标准化病人(student standardized patient, SSP)、教师标准化病人和职业标准化病人等[2]。SP既可解决真实患者不愿合作、容易疲劳等问题，也可解决仿真模拟人无法交流、阳性体征难以表现等问题，是非常专业的训练对象，已在许多课程的技能培训和考核中得到应用[3-5]。翻转课堂(flipped classroom or inverted classroom)又称颠倒课堂、反向课堂，是一种将知识传授和知识内化进行颠倒安排，强调学生课前准备，将学习的主动权从教师转移到学生的教学模式，在护理专业多门课程中获得了较好的应用效果[6-7]。康复护理学是护理专业的一门应用型课程，课程中的很多疾病学生在其他课程中已学习过，但学生对这些疾病的康复评定和康复护理比较陌生。针对学生理论基础较强、操作技能较差的情况，本研究在康复护理理论知识学习环节使用翻转课堂，在技能学习和考核环节使用SSP。现将结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取广州新华学院2018级护理专业A、B、C、D 4个班级301名学生作为研究对象。其中女生262人，男生39人，年龄20～23(20.90±0.75)岁。以班级为单位进行分组，B班和C班153人进入试验组，A班和D班148人进入对照组。两组学生的性别、年龄、已学课程、上学期成绩等差异无统计学意义(P>0.05)。经公开招募、自愿报名后选取5名2019级护理专业学生作为SSP。

1.2 方法

1.2.1 病例选择及剧本编写

本研究选择“脑卒中患者的康复护理”作为学生翻转课堂的授课内容和标准化病人的培训内容。由2名具有多年临床和教学经验的“双师型”教师编写2个SSP剧本，一个剧本在试验组学生进行SSP结合翻转课堂时使用，另一个剧本在实操考试时使用。剧本详述患者的个人资料、现病史、既往史、具体症状和体征，并设计出可能的对话脚本。

1.2.2 评分问卷和评价表的制订

评分问卷和评价表是在参考教学大纲和前人研究的基础上自行设计，并由康复护理教学团队集体讨论修订而成。包括：①脑卒中患者康复护理理论知识问卷：分A、B卷，每卷12题，每题5分，共60分，用于教学前后对学生进行理论知识前测和后测。②脑卒中患者运动功能评估和康复护理评分表：包括仪态仪表、肌力评定(屈肘肌、伸膝肌、踝背屈肌)、肢体主动活动(Bobath握手、桥式运动)、操作熟练程度4个部分共35个考点，每个考点“完成”计2分，“做错”计1分，“未作”计0分，满分70分，用于实操考试时SSP和教师对学生的操作进行评分。③学生对SSP结合翻转课堂用于教学的评价表。④学生对SSP用于实操考试的评价表。⑤SSP对参与康复护理教学和实操考试的评价表。

1.2.3 SSP的招募和培训

向广州新华学院2019级护理专业学生公开招募SSP。要求：学习过人体形态学课程；对表演感兴趣，愿意扮演患者及指导学生；愿意付出一定时间参与培训；守时、敬业，能服从教学工作安排。由参与剧本编写的教师，按照北京协和医院《标准化病人培训手册》[8]和国家医学考试中心《标准化病人培训系列教材》[9]的要求对SSP进行规范化培训。培训分为4个阶段。①基础培训：介绍标准化病人的概念和发展状况、工作性质和要求、剧本所涉及的医学基础知识和表演基本技巧。②能力培训：教师带领SSP进行病例摘要分析、小组讨论、关键词记忆,进行表演技巧的反复训练和固定、反馈的训练、评价的训练，以保证SSP能胜任表演者、教学指导者和评估者3个角色。③整合培训：由SSP和参与实操考试的3名教师一起参与，基于剧本将记忆、表演、观察整合在一起。④模拟实践：SSP和教师一起带妆模拟实操考试过程。

1.2.4 实施教学

1.2.4.1 试验组 ①课前准备：在实施翻转课堂前1周，向试验组学生发布任务。请试验组学生每班分成5个小组，每组约15人，5组翻转课堂的任务分别是脑卒中患者的运动功能评估、运动功能障碍的康复护理、言语功能评估及其康复护理、吞咽功能评估及其康复护理、日常生活能力(ADL)评估及其康复护理。同时发放SSP教学病例的剧本给学生，告知学生在进行翻转课堂时可以应用教师为其准备的SSP进行辅助教学。鼓励学生通过教材、图书馆、互联网等资源，搜集相关教学资料，制作课件，准备试讲。②课中组织：教师简短介绍当天到场的SSP及其疾病情况，5组学生按顺序进行课堂展示，一边展示一边对SSP进行相应的功能评估和康复护理操作，每组展示时间为15 min。每组学生展示完毕后，教师进行总结和点评，对存在的操作技术、人文关怀、护患沟通等问题进行纠正，邀请SSP进行点评并演示正确操作手法。③课后指导：将各组学生制作的课件、搜集到的音视频以及老师制作的课件和教学资料等上传到超星学习通，同学们可以反复观看，并在超星学习通上提问讨论。

1.2.4.2 对照组 采用传统的教学方法授课，以教师讲授为主，讲解理论知识点、观看操作视频、示范并解释操作要领。学生观摩完毕后提出疑问，教师进行答疑和总结。课后将老师的课件及教学资料上传到超星学习通，学生课后自行复习。

1.2.5 实施考核

在理论课结束后1周，对两组学生进行SSP参与的实操考试，SSP按照第2个剧本表演脑卒中患者。考试前将学生分成5人1组并进行组内排序。考试时提前15 min发放考题让学生进行准备，考题内容包括场景、患者的基本信息、病情概要、任务说明和操作内容(比实际考试的操作内容略多)。学生准备完毕进入考场，考场内SSP准备就绪，监考老师现场说出每个学生的具体操作内容，5个学生顺次进行操作。每组考试时间15 min，考试完毕学生离开考场，监考教师和SSP分别对该组学生进行评分，评分完毕下组学生入场。

1.3 评价方法

在教学前后使用“脑卒中患者康复护理理论知识问卷”A卷和B卷对两组学生进行理论知识前测、后测。教学结束后试验组学生使用“学生对SSP结合翻转课堂用于教学的评价表”对教学效果进行评价。实操考试过程中，监考教师和SSP使用“脑卒中患者运动功能评估和康复护理评分表”对各组学生进行评分。实操考试结束后两组学生使用“学生对SSP用于实操考试的评价表”对SSP参与实操考试的效果进行评价。5名SSP使用“SSP对参与康复护理教学和实操考试的评价表”对自己参与康复护理教学与考核进行自评。所有问卷当场填写，当场回收，有效回收率100%。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组学生理论知识和实操考试得分比较(表1)

表1 两组学生理论知识和实操考试得分比较(分，

两组学生理论知识和实操考试得分差异无统计学意义(均P>0.05)。

2.2 两组学生理论知识前测和后测得分比较(表2)

表2 两组学生理论知识前测和后测得分比较(分，

两组学生理论知识后测得分均显著高于前测得分(均P<0.05)。

2.3 SSP和教师在实操考试中的评分比较(表3)

表3 学生标准化病人和教师在实操考试中的评分比较(分，

SSP对试验组学生的评分显著高于教师对试验组学生的评分(P<0.05)。

2.4 学生对教学和考核的评价(表4)

表4 132名试验组学生对SSP结合翻转课堂用于教学的评价[n(%)]

60.6%的试验组学生认为“SSP结合翻转课堂”教学促进了对理论知识的理解和记忆，83.3%的学生认为其有利于增强实践动手能力，68.9%的学生认为其加深了理论知识和实践操作的联系，90.9%的学生认为有助于增强团队学习合作能力，50.8%的学生认为其优于传统教学，希望继续开展。

绝大部分学生对SSP参与教学和实操考试给予了肯定评价(表5)，89.5%的学生认为SSP表演逼真，94.6%的学生认为SSP配合程度合适，85.0%的学生认为使用SSP更能测试出学生们操作的真实水平，88.1%的学生认为SSP和教师一起评分的安排比较合理。

表5 294名学生对SSP参与实操考试的评价[n(%)]

2.5 SSP对参加康复护理教学与考核的评价(表6)

表6 5名SSP对参加康复护理教学与考核的评价(n)

5名SSP均表示参与这次教学活动提升了她们的理解力、同理心和沟通能力，同时巩固了她们的理论知识和操作技能。2名参与教学的SSP表示在教学过程中存在一定心理压力，其中1名SSP对自己参与教学时的指导是否正确不太确定，而在参与考核时，5名SSP表示不存在心理压力，并认为自己的评估准确公正。5名SSP对参与活动感到快乐，认为在教学和考核时加入SSP是有必要的，并表示愿意继续参与此类活动。

3 讨论

3.1 SSP结合翻转课堂教学有利于提升学生的理论知识和实操能力

本研究中试验组和对照组学生的理论知识后测得分均显著高于前测得分，且试验组和对照组学生的理论知识和实操考试得分组间均无差异，提示使用SSP结合翻转课堂教学可以达到传统教学的教学效果。本研究中试验组60.6%的学生认为SSP结合翻转课堂教学促进了对理论知识的理解和记忆，83.3%的学生认为其有利于增强实践动手能力，68.9%的学生认为其加深了理论知识和实践操作的联系，90.9%的学生认为有助于增强团队学习合作能力，50.8%的学生认为其优于传统教学，希望继续开展。近年来，国内外学者在进行医学生课堂教学和临床实习改革时，也使用了翻转课堂结合标准化病人的教学模式，结果显示这种教学模式比传统教学更能激发学生的学习主动性，促进知识的理解和记忆，提高临床思维能力和解决问题能力[10-12]。

3.2 SSP结合翻转课堂教学有利于提高学生学习兴趣和综合能力

本研究中大多数学生认为SSP结合翻转课堂教学可以提高他们的学习积极性和主动性，增强团队学习合作能力，提升语言表达和沟通能力，增强了他们与真实患者接触的信心。翻转课堂改变了传统教学学生被动听课的学习方式，需要学生们团队合作、自主学习[13]。翻转课堂中学生讲课的环节，锻炼了他们的表达能力，也给他们提供了展示个性和自我的舞台。身穿病号服的SSP参与到教学和考核过程中，让学生们有一种身临其境的感觉。在与SSP的对话和互动中，学生们也更加了解如何与患者进行沟通，提升了学生的学习兴趣和人文关怀的能力。本研究中40.2%的学生认为SSP结合翻转课堂教学增加了他们的学习负担，这与翻转课堂需要学生们在课前、课后花更多时间进行自主学习有关，提示教育工作者在进行翻转课堂教学时，要考虑学生近期各科学习任务，调整翻转课堂的时机和比例。

3.3 SSP作为指导者和评估者的规范化培训仍需加强

本研究中绝大部分学生对SSP参与教学和实操考试给予了肯定评价，认为SSP表演逼真，配合程度合适，使用SSP更能测试出学生们操作的真实水平，SSP和教师一起评分的安排比较合理。SSP的自评显示她们对自己参与实操考试时的表现比较满意，但在参与教学时存在一定心理压力，对教学过程中自己给同学们的指导和反馈的效果不太确定。SSP和教师对学生的实操考试评分上存在一定差异，具体分析存在差异的6个项目，发现SSP对肌力评定时的体位、被动运动时的动作上给分比较宽松，而在一些可以有替代动作的项目上扣分过于严格。临床上很多实践操作既有严谨性，又有灵活性，有丰富经验的教师们可以灵活判断，但SSP可能欠缺这样的评估能力。聂蓉蓉等[14]研究了OSCE考核中SP和有教学经验的考官的评分之间的相关性，发现二者在洗手和临床检查两个项目的评分相关性非常明显，在医患沟通项目的评分相关性略低。提示SP经过系统培训后成为评价者是切实可行的，但不能完全取代教师的评价。

4 小结

将SSP结合翻转课堂应用于康复护理课程的教学和实操考试中，可以提高学生的学习兴趣、团队合作能力、自主学习能力和沟通表达能力，提升学生与真实患者接触的信心，达到与传统教学一样的教学效果。教学和考试前对SSP 的规范化培训非常重要，尤其需要强化指导者和评估者的角色培训。未来可以进一步研究SSP作为指导者和评估者的规范化培训，以及SSP结合翻转课堂在其他课程中的使用。