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超声引导下细针穿刺细胞病理学联合CK19、TPO检测对TI-RADS 4a和4b类甲状腺结节的诊断价值

2022-04-04詹小林周燕曹艳芸高红燕刘杰

安徽医药 2022年4期
关键词:细胞学三者免疫组化

詹小林,周燕,曹艳芸,高红燕,刘杰

甲状腺影像报告和数据系统(TI-RADS)4a和4b类结节属于低、中度可疑恶性结节(根据Kwak 提出的TI-RADS 分类标准),恶性率分别为3.6%~12.7%及6.8%~37.8%[1-3]。若选择外科手术,良性结节病人将承受身体和心理双重负担,造成经济和医疗资源浪费。若不选择手术治疗,有可能延误甲状腺癌的治疗时机,给病人造成严重的精神压力,降低生活质量。因此,术前准确判断TI-RADS 4a和4b类结节的良恶性具有重大医疗价值和社会意义。近年来,超声引导下细针穿刺活检(US-FNA)从细胞学角度显著提高甲状腺结节术前良恶性判断的准确率[4-7],但尚存在一定缺陷。细胞角蛋白19(CK19)是在甲状腺癌中呈高表达,是一种新型肿瘤标志物[8-9]。甲状腺过氧化物酶(TPO)在恶性肿瘤中的合成受到不同程度的抑制[10-12]。CK19和TPO表达率均对甲状腺结节的良恶性判断具有重要意义。本研究通过对比术前US-FNA、CK19、TPO 和三者联合对TI-RADS 4a和4b类结节的诊断效能,探索三者联合检测对提高此类结节良恶性诊断准确度的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2020 年3 月至2021 年9 月在安徽医科大学第四附属医院超声科检查的甲状腺疾病137 例,共计148 个结节。年龄范围21~82 岁,年龄(37.2±17.8)岁,男女比例约1∶2.43。TI-RADS 4a 类结节95 个,4b类结节53 个;结节长径范围4.20~39.00 mm,大小约(12.71±3.53)mm;右侧79 个(53.38%),左侧叶63 个(42.57%),峡 部6 个(4.54%)。纳入标准:①术前通过常规超声评估为TI-RADS 4a和4b类甲状腺结节;②接受超声引导下细针穿刺;③进行CK19 和TPO 两种抗体免疫组织化学检测;④所有甲状腺结节最后经手术病理证实。排除标准:①不能耐受麻醉或手术者;②凝血功能障碍者;③不能配合介入穿刺者。本研究经病人及其近亲属知情同意,并签署知情同意书,本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

1.2 TI-RADS 分类应用阿洛卡ARIETTA 60 型超声诊断仪,探头型号L441(频率5~10 MHz)。确定甲状腺结节位置、大小、数目、纵横比、边缘、回声、边缘、钙化和血流分布,及周边淋巴结的形状和血流灌注情况。恶性结节的五项超声征象:边界不清、极低回声、微钙化、纵横比大于1 和异常肿大淋巴结。根据Kwak 等[2]提出TI-RADS 分类标准:具有一项恶性征象的结节评定为TI-RADS4a 类,具有两项恶性征象的结节评定为TI-RADS 4b 类。按纳排标准选取TI-RADS 4a和4b类结节,以备后续研究。

1.3 US-FNA 仪器和探头选择与前相同,查看血常规及凝血常规报告,充分告知操作的风险和注意事项,签署知情同意书。操作流程:①依据结节位置确定穿刺点,设计穿刺路径;②病人采仰卧位,充分暴露颈部,常规消毒铺洞巾;③助手医生使用探头实时监控,操作者戴无菌手套持22 G 穿刺针穿刺进入甲状腺结节中心时停止进针,拔出针芯,沿不同方向来回提插4~5次,迅速拔针,回抽预备的5 mL 注射器,使注射器内充满空气,套上穿刺针,针头斜面向下对准载玻片,快速推动活塞,将吸取物推射到玻片的一端,使用另一块玻璃片将标本均匀涂抹开涂片,立即使用95%乙醇固定送病理科行细胞学分级诊断检查。④涂片后将穿刺针反复抽吸及推出细胞穿刺保存液2 次送免疫组化检测;⑤穿刺完毕,贴干净敷料,加压止血观察20~30 min。细胞学结果参照甲状腺细胞病理学Bethesda 报告系统[13]推荐的分类标准进行分类诊断。

1.4 CK19 和TPO 检测对所有甲状腺FNA 标本进行细胞沉渣包埋制作成细胞蜡块,再进行CK19、TPO 免疫组化检测,进一步分析甲状腺结节的良恶性。主要试剂:细胞学穿刺保存液购自安必平(中国)公司;CK19、TPO 抗体分别购自迈新和安必平公司,二抗和显色试剂盒购自迈新公司,免疫组化采用MaxiVision 两步法进行检测,结果由本院两位病理科医师结合细胞学涂片与细胞蜡块CK19 和TPO免疫组化染色综合判断结节良、恶性。

1.5 结果判读US-FNA能明确良恶性质的结节,以US-FNA为标准,CK19和TPO作为参考。US-FNA不能明确良恶性质的结节,以US-FNA、CK19和TPO联合判断:US-FNAC以细胞病理学Bethesda分类≥Ⅳ类提示恶性,CK19表达阳性提示恶性,TPO表达阴性提示恶性。以上三者中,任意两项或两项以上提示恶性时,诊断为恶性结节;反之,诊断为良性结节。

1.6 统计学方法采用SPSS 21.0 统计软件进行分析,病例数以例表示,计数资料以例(%)表示。CK19和TPO在良、恶性结节中的表达率比较采用χ2检验。以术后病理结果为金标准,分别计算USFNA、CK19、TPO 及三者联合诊断TI-RADS 4a 和4b类结节良恶性的敏感度、特异度、准确度、阳性预测值和阴性预测值。绘制ROC 曲线,采用正态性Z检验,比较四种方法的曲线下面积(AUC)。P<0.01 认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术病理共纳入研究的148 个TI-RADS 4a和4b 类结节。乳头状癌44 个(44/148,29.73%),其中4a 类结节23 个(23/95,24.21%),4b 类结节21 个(21/53,39.62%)。良性结节104 个(104/148,70.27%)。良性结节中,结节性甲状腺肿57 个(57/104,54.81%),桥本甲状腺炎35 个(35/104,33.65%),甲状腺腺瘤7 个(7/104,6.73%),亚急性甲状腺炎5个(5/104,4.81%)。

2.2 US-FNA 细胞病理学分类148 例TI-RADS 4a和4b类结节中,Bethesda 细胞病理学分类Ⅱ类结节占比最多(59 例,59/148,39.86%),Ⅳ类次之(32 例,32/148,21.62%),Ⅰ类最少(7例,7/148,4.73%),见表1。

表1 TI-RADS 4a和4b类结节US-FNA细胞病理学Bethesda 分类

2.3 CK19和TPO的表达如表2所示,CK19(+)在恶性结节的表达率为86.36%(38/44),而在良性结节的表达率仅为13.46%(14/104),即CK19在恶性结节中的阳性表达率高于良性结节(P<0.01),见图1。

图1 CK19(+)甲状腺乳头状癌(免疫组化染色法×400)

表2 CK19和TPO在甲状腺TI-RADS 4a和4b类结节中的表达/例(%)

TPO(-)在恶性结节的表达率为77.27%(34/44),良性结节中的表达率为15.38%(16/104),即TPO(-)在恶性结节中的表达率高于良性结节(P<0.01),见图2。

图2 TPO(-)甲状腺乳头状癌(免疫组化染色法×400)

2.4 US-FNA、CK19、TPO 及三者联合检查对TIRADS 4a 和4b 类结节的诊断效能US-FNA、CK19和TPO 单独用于判断TI-RADS 4a 和4b 类结节的良恶性时,其灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值和阴性预测值均低于三者联合检查,见表3。

表3 US-FNA、CK19、TPO及三者联合诊断TI-RADS 4a和4b类结节良恶性的AUC

US-FNA、CK19、TPO 诊断TI-RADS 4a 类结节良恶性的AUC 分别为0.839、0.882 和0.860,均小于三者联合检查的0.944,差异有统计学意义(P<0.01)。见图3、表4。

表4 US-FNA、CK19、TPO及三者联合检查对TI-RADS 4a和4b类结节良恶性的诊断效能/%(n/N)

图3 US-FNA、CK19、TPO诊断TI-RADS 4a和4b类结节良恶性的ROC曲线

3 讨论

甲状腺的良恶性结节在超声图像上存在着一定的重叠性,常表现同病异影,异病同影[14];所以甲状腺结节的良恶性鉴别一直是临床诊治甲状腺疾病的难点,其中TI-RADS 4a和4b类结节处于良恶性之间的过渡区域,恶性风险具有较大的不确定性,故有必要应对TI-RADS 4a和4b类结节做评估研究。本研究为临床深入认识TI-RADS4a 和4b 类结节提供了理论依据,为进一步提高此类结节的术前良恶性鉴别准确度提供了方法学依据。

US-FNA 利用细针抽吸对甲状腺结节进行穿刺,获取结节的细胞成分,通过分析镜下细胞学病理学对结节良恶性进行判断,是目前诊断TI-RADS4类结节甲状腺结节良恶性的常用方法。文献数据表明,US-FNA 在诊断甲状腺结节良恶性的灵敏度65%~98%,特异度72%~100%,准确度80%~95%[15]。根据2007 年发布的细胞病理学Bethesda 系统,本研究实现对148 个TI-RADS 4a 类和4b 类结节进行细胞学诊断。本研究中US-FNA 单独诊断TI-RADS 4a类和4b类结节的良恶性的灵敏度、特异度和准确度分别为84.09%、83.65%和87.16%。这与既往文献报道数据一致。既往文献表明,US-FNA 细胞学病理诊断对15%~30%甲状腺结节无法明确性质[16-18]。本研究中该比例约34%,尚需要结合CK19 和TPO检测。

CK19是一种低分子量细胞角蛋白,在各种上皮组织和肿瘤中表达。研究发现,CK19甲状腺乳头状癌中呈弥漫性表达,而在良性结节中仅表达为局部弱阳性。因此,CK19可以作为甲状腺癌的辅助诊断指标。郭宏义等[19]的研究中CK19 在恶性结节中的阳性表达率为93.82%,Viana AOR 等[20]的研究结果CK19 在乳头状癌中的阳性率为80%。本研究中25个恶性结节中,CK19 呈阳性表达的结节为22 个,表达率为88.00%。与既往研究基本一致。需要指出的是,Viana AOR 等[20]的研究结果显示CK19 在滤泡样肿瘤中的阳性表达率较低,仅为57%。而本研究中未检测到滤泡样肿瘤,尚需大样本进一步探索。

TPO是合成甲状腺激素所需的膜结合蛋白,被认为是甲状腺分化标志物,在甲状腺恶性结节中表达率减低,良性结节中表达率较高。既往研究结果表明TPO阴性诊断甲状腺恶性结节的灵敏度、特异度和准确度分别为88.2%、77.8%和86.0%[19]。与该研究结果相似,本研究95个TI-RADS 4a类及53个TI-RADS 4b类结节中,TPO阴性表达诊断甲状腺癌的灵敏度、特异度和准确度分别为86.36%、85.58%和85.81%。据此,TPO可作为鉴别甲状腺结节良恶性的重要标志物。

需要说明的是,本研究TI-RADS 4a 类结节中最终确诊恶性率为24.21%,高于KwakTI-RADS4a类结节恶性率为5%~10%。推测主要是由于我们判定结节是否为垂直位,要求结节前后径不仅大于左右径(横切面),还应大于上下径(纵切面),比单纯用前后径大于左右径,或前后径大于上下径,结节更倾向于恶性;第二,我们收集的结节较小,大部分在15 mm以下,对于结节边界及形态评判相对较难。另外,超声医学是一门高度依赖于经验的学科,结节危险度的评判个人经验不是很足。随着项目研究的深入开展,活检及术后结果随访,术前对结节TI-RADS分级的准确性可得到显著提高。4a和4b类结节按照FNA指南,本研究FNA 有所放宽,主要有以下几个原因:第一,因为部分结节紧邻被膜、气管、喉返神经或食管;第二,部分是因为病人发现结节后精神高度紧张,强烈要求FNA;第三,部分是外科医生或内分泌科医生建议病人FNA,特别是两侧叶多发结节,外科医生想明确结节性质确定手术切除范围。

鉴于US-FNA 对Bethesda Ⅲ类和Ⅳ类尚无法明确其性质,CK19和TPO在良恶性结节中的表达也有部分交叉,三者单独用于诊断TI-RADS 4a和4b类结节的良恶性均有一定程度缺陷。本研究通过对比发现,US-FNA、CK19 和TPO 三者联合诊断的灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值和AUC分别为95.45%、93.27%、93.93%、85.71%、97.98%和0.944,诊断效能高于单独采用三者。另外,同时细胞学及分子检测,可较快地、准确地反馈诊断结果,对指导临床制定进一步治疗措施,减轻病人焦虑具有重要作用。

综上所述,US-FNA 联合CK19、TPO 检测有助于提高甲状腺TI-RADS4a 和4b 类结节良恶性鉴别的灵敏度、特异度和准确度,进而有助于临床医生和病人选择最佳的治疗策略。

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