病案管理在老年慢性患者档案保存整理中的应用研究

房清华，王亚芹

1.临朐县东城街道卫生院公共卫生科，山东潍坊 261000；2.山东省潍坊市临朐县人民医院老年医学科，山东潍坊 261000

医院病历档案（简称病案）可分为门诊病历档案与住院病历档案两种。 从大的角度来说，病案是医务人员对患者问诊、查体、辅助检查、诊疗及护理康复过程中形成的文字、图片、影像等资料的综合[1]。 通过病案能准确地反映患者诊疗过程中的身体及心理状况，亦可反映患者的疾病变化与康复情况。马珂等[2]研究表明：病案涵盖了患者诊疗的全过程， 不仅能反映医院管理服务水平，亦可反映医护人员的业务水平、法律素养等。但是，医院病案涉及科室较多，档案书写保存整理过程中，工作量相对较大，差错率亦相对较多，导致管理质量较低。病案管理作为医院管理的重要组成部分， 针对病案的科室、疾病类型等进行总结、整理，能形成一种良性逆向推导，产生积极的影响，有助于提升科室的病历书写水平[3]。同时， 加强病案管理能在第一时间提取所有类似病历资料，进行有效的对比和分析，作为鉴别诊断的依据和不同治疗方式的佐证。 因此， 本研究选择2020 年5 月—2022 年5 月老年慢性病科室档案892 份为研究对象，探讨病案管理在老年慢性患者档案保存整理中的管理效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择老年慢性病科室档案892 份为研究对象，根据时间点分为对照组（2020 年5 月—2021 年5 月）和观察组（2021 年6 月—2022 年5 月）。 对照组纳入档案管理者25 名，男2 名，女23 名；年龄24~57 岁，平均（41.39±6.51）岁；工作年限1~13 年，平均（6.19±0.97）年；档案来源科室：外科121 份，内科156 份，肿瘤科76 份，血液科77 份，其他16 份。 观察组纳入档案管理者22 名，男5名，女17 名；年龄25~58 岁，平均（42.11±6.57）岁；工作年限1~12 年，平均（6.31±1.04）年；档案来源科室：外科117 份，内科159 份，肿瘤科74 份，血液科82 份，其他14 份。 两组档案管理者及档案资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组采用常规方法管理。根据医院档案室相关要求， 档案管理者对于出院病历全部打印出纸质病案，并对患者住院期间的档案书写进行保存和整理。存档前对病案做进一步检查、签名、排序，对于无差错后送病案室保管；对于需要调阅病案档案时，向档案管理者出具正规手续，并要求限期归还[4]。

观察组联合病案管理。 ①全方位完善、健全相关相关制度，结合《病历书写基本规范》《住院病历书写质量评估标准》等相关法律及法规，结合老年慢性病科室病案的实际情况进一步制定、完善医院病案管理相关规章制度，包括：进一步完善档案管理者对的档案书写保存整理职责、不同岗位的职责及分工制度、病历书写质量评估机制及病理查阅和复印管理条例等，对患者的病案按照收集→统计→管理→归档→立卷的流程进行管理。②强化档案管理者病案管理培训， 根据医院病案情况，积极开展相关培训， 并将完善后的相关调理制定成册，组织科室成员完成病案管理相关培训及学习，根据老年慢性病科室情况制定相关调理，积极开展病案信息的收集与管理工作；结合科室相关调理，制定病案管理的书写质量、归档时间、材料管理等标准，加强病案管理考核记录表的制定，重点强化病历的评估、病案归档考核等，并强化评审的考核， 必要时可建立相应的奖惩机制，与绩效挂钩。 ③根据档案室管理情况，定期总结并优化评审流程，积极开展相应的活动并进行总结，进一步改进档案管理流程，完善病案检索手段，保证病案管理规范化、标准化及法治化。同时，提升病案管理相关人员的法律意识，强化法律相关培训，增设电子监控系统，强化病案管理，两组均完成3 个月管理。

1.3 观察指标

①管理质量。 两组管理3 个月后参考《病历书写基本规范》《住院病历书写质量评估标准》对病案管理质量进行评估，并分为甲级（≥85 分）、乙级（70~84 分）及丙级（<70 分）[5]。②档案书写保存整理差错率。统计老年慢性患者的档案书写保存中填写不完整、 大病历缺页、书写不规范、首页空项、协议书缺乏发生率[6]。 ③3 日归档及编码情况。统计老年慢性患者的档案书写保存3 日归档率及编码准确率。 ④档案管理者管理水平。 两组管理3 个月后从护理文书整理、档案资料整理、资料排序、上架顺序及封面填写方面进行评估， 各项总分100 分，得分越高，管理水平越高[7]。

1.4 统计方法

采用SPSS 26.0 统计学软件处理数据， 计量资料符合正态分布，以（±s）表示，组间差异比较采用t 检验；计数资料以频数和百分比（%）表示，组间差异比较采用χ2检验，等级资料采用秩和检验。 P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病案管理质量比较

观察组病案管理质量高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组病案管理质量比较[n(%)]

2.2 两组档案书写保存整理差错率比较

观察组干预3 个月后老年慢性患者的档案书写保存中填写不完整、大病历缺页、书写不规范、首页空项、协议书缺乏发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组档案书写保存整理差错率比较[n(%)]

2.3 两组病案3 日归档及编码情况比较

观察组病案管理3 个月后患者的档案书写保存3日归档率及编码准确率高于对照组， 差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组病案3 日归档及编码情况比较

2.4 两组档案管理者管理水平比较

观察组管理3 个月后护理文书整理、 档案资料整理、资料排序、上架顺序及封面填写评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组档案管理者管理水平比较[(±s)，分]

表4 两组档案管理者管理水平比较[(±s)，分]

组别护理文书整理档案资料整理资料排序上架顺序 封面填写观察组(n=22)对照组(n=25)t 值P 值91.48±6.31 80.52±4.59 5.291<0.001 90.61±6.29 81.43±5.46 6.135<0.001 92.66±5.29 82.53±4.36 7.091<0.001 91.53±6.35 84.14±5.98 6.445<0.001 93.14±6.39 83.23±5.31 5.982<0.001

3 讨论

近年来， 随着医院高速发展和信息技术的逐步普及，病案管理成为医院管理的重要组成部分。 病案管理是医院对老年慢性患者治疗全部的原始信息与记录，承载病历资料主体，记载患者诊疗、疾病发展的全部过程，亦包括对老年慢性患者的救治过程，能准确地反映医护人员的技术水平，能充分体现对老年慢性患者的关心与照顾[8]。 本研究中，观察组病案管理质量高于对照组（P＜0.05）； 观察组干预3 个月后患者的档案书写保存中填写不完整、大病历缺页、书写不规范、首页空项、协议书缺乏发生率低于对照组（P＜0.05），从本研究结果看出，病案管理能提升老年慢性患者档案保存整理质量，降低档案差错率。 分析原因：病案管理能完善全方位评审制度，强化对老年慢性患者档案的监督与管理，使得对档案质控更加明确、制度更加规范。同时，病案管理的实施能明确不同工作环节的标准化，有助于提升业务水[9]；通过定期考核、定责，能形成更加全面的质控管理机制，从而能提升病案质量[10]。 宋志花等[11]研究表明，科学、合理的病案管理，能避免人为因素引起的病案错档、损坏、丢失，能实现病案管理的制度化、法治化及规范化。本研究中，观察组病案管理3 个月后3 日归档率及编码准确率高于对照组（P＜0.05），表明病案管理能提升老年慢性患者档案保存整理3 日归档及编码正确率。病案信息管理作为医院管理的重要组成部分，是科室建设中的重要组成部分。 而病案管理人员是病案管理的关键，提升管理人员管理水平，有助于提高病案管理工作质量[12]。 本研究中，观察组管理3 个月后护理文书整理、档案资料整理、资料排序、上架顺序及封面填写评分高于对照组（P＜0.05），表明病案管理能提高档案管理人员综合管理水平。

综上所述，病案管理用于老年慢性患者档案保存整理中，有助于提升管理质量，降低档案整理差错率，3 日归档及编码正确率较高，能提升管理者综合管理水平。