两种不同方案MTX 保守治疗异位妊娠的疗效及不良反应

刘小花，蔡骋，陈玲

龙岩市中医院妇产科，福建龙岩 364000

异位妊娠属于急腹症的一种，和宫外孕有类似之处，但不完全等同。患者会表现出明显的腹痛、停经、阴道出血情况。针对该病症需要进行及时治疗，一方面可以通过药物治疗，另一方面可以通过手术治疗。而一旦延误病情，将会带来不可预计的后果，甚至直接威胁患者生命。异位妊娠的保守治疗主要针对未破裂的患者，常分为期待治疗和药物治疗，其中药物治疗的使用率相对较高，可按照个体状况选择局部或是全身用药[1]。米非司酮（RU486）和甲氨碟呤（methotrexate, MTX）在初步应用后获得了较理想效果，故渐渐地成为最广泛的异位妊娠治疗药物[2]。而本研究回顾性选取2018 年6月—2019 年6 月龙岩市中医院收治的60 例异位妊娠患者参与临床研究，在信封法下完成分组（常规组与研究组）并开展不同MTX 保守治疗方案，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究回顾性选取本院收治的60 例异位妊娠患者参与临床研究，按信封法分为常规组与研究组，每组30 例，并开展不同MTX 保守治疗方案。研究进行中涉及的工作执行者有3 年以上工作经验。

常规组年龄22～39 岁，平均（26.7±4.6）岁；平均腹痛时间（6.9±5.0）d；停经时间47～53 d。研究组年龄23～40 岁，平均（27.1±4.3）岁；平均腹痛时间（7.0±5.1）d；停经时间46～55 d。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：超声检查未见妊娠囊且附件区有包块，直肠子宫有少量出血或无出血；血压稳定无贫血；无靶器官和血液异常。排除标准：身体状况较差需要紧急治疗者；未成年者；临床资料不全者。

1.3 方法

患者首先进行基本的医学检验，包括阴道超声、肾功能、血液循环、肝功能、尿常规以及血液凝集状况等[3]，还有心电图、心功能检查、拍摄胸片，所有项目均未显示异常则可开始治疗。核对其是否有家族史、患病史、传染病史和药物过敏史。

常规组单独使用MTX（国药准字H32026443，规格：0.1 g）进行保守治疗。治疗中选择50 mg/m2体表面积计算，即[0.0061×身高（cm）+0.0128×体质量（kg）-0.1529]×50 mg，3 mL 用生理盐水稀释，行单次肌内注射。在治疗结束后的第4～7 天重新检查血绒毛膜促性腺激素、肝肾功能、血液分析、凝血功能，若第7 日后的检查结果仍旧不理想需再次治疗。使用此药时需注意，患者可能会出现些许不良反应，如咽炎、口腔炎、干恶、腹泻等，较严重的不良反应有白细胞下降（表示有骨髓抑制的可能）以及肝肾脏损害等，但发生率低。药物使用需由化疗经验丰富的医师操作，以免剂量控制不佳。

研究组联合使用MTX 和Ru486，MTX 的使用规格和方法等均和常规组保持一致。Ru486（国药准字H20010633，规格：10 mg）2 次/d，50 mg/次，共计使用3 d。除复查血HCG 外还要定期做B 超检查和血液分析、肝肾功能、凝血功能。少数患者服药后有乏力腹痛、恶心、肛门坠胀等反应，少数患者有皮疹症状，基本无严重影响。而肝肾功能、心功能不全者以及对此药过敏者禁止使用，若发生大量出血则立即就医。

1.4 观察指标

统计组间疗效、不同时间β-HCG 情况、不良反应发生情况、各项临床指标结果[4]。

治疗有效率判断指标为有效、显效、无效，显效：患者症状基本缓解，妊娠结局较佳；有效：患者症状已经缓解，妊娠结局良好；无效：患者症状基本未曾缓解，妊娠结局不良。总治疗有效率=（有效例数+显效例数）/总例数×100%，数值越高表示治疗有效性越好。

统计用药前、用药7 d 后β-HCG 水平及用药7 d后β-HCG 下降率，β-HCG 结果相对越低表示患者症状相对较好，而7 d 后β-HCG 下降率越高表示患者症状越好。

不良反应包括口腔溃疡、胃肠反应、肝功能损害、腹痛，不良反应发生率越高表示患者恢复越差。

各项临床指标包括β-HCG 正常、住院、阴道流血、包块消失时间，结果越低表示患者恢复越好。

1.5 统计方法

采用SPSS 21.0 统计学软件对数据进行分析，计量资料经检验符合正态分布，采用（xˉ±s）表示，组间差异比较进行t 检验；计数资料[n（%）]表示，组间差异比较进行χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗效果对比

常规组中有效、显效、无效分别为14 例、12例、4 例，总治疗有效率86.67%（26/30）；研究组中有效、显效、无效分别为17 例、13 例、0 例，总治疗有效率100.00%（30/30）。研究组治疗效果优于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 两组患者不同时间β-HCG 水平对比

用药前，两组β-HCG 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；用药后，研究组β-HCG 情况优于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表 1 两组患者不同时间β-HCG 水平比较(±s)Table 1 Comparison of β-HCG situation at different time between two groups of patients (±s)

表 1 两组患者不同时间β-HCG 水平比较(±s)Table 1 Comparison of β-HCG situation at different time between two groups of patients (±s)

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2.3 两组患者不良反应发生率对比

常规组中口腔溃疡2 例、胃肠反应3 例、肝功能损害1 例、腹痛4 例，总发生率33.33%（10/30）；研究组中口腔溃疡1 例、胃肠反应1 例、肝功能损害0例、腹痛0 例，总发生率6.67%（2/30）。研究组不良反应发生率比常规组低，差异有统计学意义（χ2=6.666，P＜0.05）。

2.4 两组患者各项临床指标对比

研究组各项临床指标较常规组更低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者各项临床指标比较[(±s),d]Table 2 Comparison of the various clinical indicators between the two groups of patients [(±s),d]

表2 两组患者各项临床指标比较[(±s),d]Table 2 Comparison of the various clinical indicators between the two groups of patients [(±s),d]

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3 讨论

异位妊娠是指精子与卵子结合后未在子宫体腔内完成着床，是患病人数逐渐升高的急腹症之一。正常情况下，受精卵应该着床于子宫体腔内，并且在此发育。当下，在此类患者中，大部分的异位着床部位都是输卵管，也有少部分的异位着床部位是卵巢，还有少部分出现在宫颈或是在腹腔。也正是由于其着床部位的不同，使得异位妊娠具有不同类别。发生异位妊娠的病因有很多。其中，主要是输卵管方面的问题。比如，出现输卵管炎症，或者是发生输卵管感染，又或者是存在输卵管发育不良的情况。此外，年龄方面的因素也与该病症之间有一定的关系。早期异位妊娠患者出现的症状存在差异，轻症者在停经以后，可能会发生阴道出血的情况，并且会发生轻微腹痛。急症者则会突然发生剧烈腹痛，导致患者出现头晕等症状，也可能会直接晕厥。近些年，随着临床检验技术的提升，异位妊娠检查精准度也在提高，使得此疾病能够尽早被发现，并在初步阶段介入对应手段，完成保守治疗[5-6]。目前可使用技术有β-HCG 和阴道超声检查两种，两者检测精准度的提升基本做到了无误诊、无遗漏，完成了疾病的早期诊断，但如何选择保守治疗方案仍旧是需要进一步探讨的问题[7-8]。MTX 属于新型抗代谢类药物和叶酸拮抗类药物，在发挥作用过程中会阻止DNA 合成，抑制滋养细胞过度繁殖，由此影响异位妊娠下的异常胚胎发育。MTX 可以适应全身用药或局部用药，在全身用药中会直接进入血液循环并且血药浓度会在规定时间内达到峰值[9-10]。而和Ru486 联合使用时，Ru486 作为受体水平孕酮拮抗剂不仅能阻止胚胎进一步发育，还可让子宫释放前列腺素，降低黄体生成素且使胚胎萎缩，达到胚胎坏死的治疗目的。由此可见两种药物联合使用能更有效地阻碍滋养层细胞增长，且缩短了治疗时间，成功率显著提升，与本研究中的结果基本一致[11-12]。

作为抗代谢药物，MTX 的使用具有诸多功效，其属于叶酸拮抗剂，在治疗异位妊娠时是最为常用的，具有较好的疗效。当前，该药物的应用较为广泛，能够有效抑制嘌呤和嘧啶的合成[13-14]。同时，由于滋养细胞对MTX 高度敏感，所以在用药以后，会导致滋养细胞的生长受到一定限制，使得异位妊娠胚胎停止发育[15-16]。米非司酮在治疗异位妊娠时，具有一定的有效性。在启动妊娠，或者是维持妊娠时，孕酮是关键性激素。为此，作为孕酮拮抗剂，米非司酮能竞争性结合孕激素的受体，有效阻断孕酮[17-18]。根据对米非司酮的分析和研究可知，其具有较强的安全性，可以用于终止早孕，也可以用于避孕，还可以用于引产等方面。作为妊娠的特殊形式，异位妊娠也需要孕酮的维持。所以，需要合理、有效地使用米非司酮，以达到较为良好的临床效果[19-20]。

本研究结果可见，研究组治疗效果优于常规组，不良反应发生率比常规组低（P＜0.05）。用药前，两组β-HCG 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；用药后，研究组β-HCG 水平优于常规组，各项临床指标较常规组更低（P＜0.05）。联合用药能够起到更为显著的临床效果。其中，MTX 可有效抑制滋养细胞分裂增殖，而米非司酮能够有效促使已有的滋养细胞坏死以及溶解，进而达到缩短病程的目的，在有效减少腹腔内出血情况的同时，不断降低异位妊娠破裂的风险。

综上所述，甲氨蝶呤联合米非司酮保守治疗异位妊娠效果显著，值得临床推广使用。