NICU 不同病原菌早产儿败血症临床特点分析

2022-04-02白瑞苗罗立倩

中国妇幼健康研究 2022年3期

杨冬，白瑞苗，赵迪，罗立倩，刘俐

（1.西安交通大学第一附属医院新生儿科，陕西西安 710061；2.西北妇女儿童医院新生儿科，陕西西安 710061）

早产儿败血症是由炎症诱导的全身炎症反应综合征，是导致早产儿死亡的重要原因[1]，近年来随着围产医学的不断发展，新生儿重症监护及救治技术的提高，早产儿存活率不断提高，但早产儿免疫系统发育不成熟，感染发生率较正常体重的新生儿高3～10 倍。因此早产儿感染发生率的降低有助于降低新生儿死亡率。早产儿败血症的临床表现不明显，早期特异性临床表现不易被发现，病情进展迅速，血培养阳性率不高[2]，给早识别早诊断及针对性治疗带来挑战。因此，本研究回顾性分析了西北妇女儿童医院2015-2019 年期间新生儿重症监护室（neonatal intensive care unit，NICU）不同病原菌导致早产儿败血症临床特点，为早产儿败血症的早期识别和有效防治提供依据。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

选取2015 年1 月1 日至2019 年12 月31 日入住我院NICU 的184 例确诊为院内败血症的早产儿作为研究对象。早产儿败血症的诊断标准参考2019 年版新生儿败血症诊疗方案[3]。确定诊断：具有败血症的临床表现且符合下列任意一条①血培养或无菌腔培养出致病菌;②如果血培养细菌为条件致病菌，那么必须与另侧血、导管头或者无菌腔内培养出同种细菌。排除标准：①血培养污染病例；②外院转入前已使用抗生素，临床资料不全的病例；③患有自身免疫系统疾病的病例。本研究经过伦理委员会审查。

1.2 方法

采用回顾性分析方法，通过调阅我院的医院信息系统（hospital information system，HIS），收集败血症早产儿的相关资料，包括胎龄、性别、分娩方式、出生体重、发病日龄、早发型/晚发型败血症、经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central venous catheter，PICC）、临床表现、相关实验室检查指标及转归。根据血培养阳性结果，将败血症早产儿分为革兰阴性菌组（n=118）、革兰阳性菌组（n=45）和真菌组（n=21），并对各组的检测指标进行对比分析。

1.3 统计学方法

应用SPSS 22.0 统计学软件对资料进行分析。对符合正态分布的计量资料，以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用方差分析（ANOVA），两两比较采用LSD-t检验；不符合正态分布的计量资料以中位数（四分位间距）[M（P25，P75）]表示，组间比较采用Kruskal-Wallis 检验。计数资料用率（%）表示，组间比较采用卡方检验、Fisher 确切概率法。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

共收治184 例血培养阳性的早产儿败血症病例，男性93 例，女性91 例；顺产62 例，剖宫产122 例；平均胎龄（31.90±2.90）周，出生体重（1 649.00±557.95）g；发病时间12 天（2～20）天。其中早发型败血症50 例，占27.17%，晚发型败血症134 例，占72.83%。

2.2 病原菌分布情况

革兰阴性菌118 株，占64.13%，以肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、嗜麦芽寡养单胞菌、黏滞沙雷菌为主；革兰阳性菌45 株，占24.45%，以产单核李斯特菌、表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌为主；真菌21 株，占11.41%，以光滑假丝酵母菌、光滑念珠菌、白色念珠菌为主，见表1。

表1 184 例早产儿败血症的病原菌分布Table 1 Distribution of pathogenic bacteria in 184 preterm infants with septicemia

2.3 早产儿败血症的临床特征及实验室指标比较

2.3.1 三组早产儿一般情况比较

革兰阴性菌组、革兰阳性菌组、真菌组三组间起病日龄和出生胎龄差异均有统计学意义（P＜0.05）。两两比较显示，革兰阳性菌组、革兰阴性菌组分别与真菌组出生胎龄比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），革兰阴性菌组、革兰阳性菌组中早发型与晚发型败血症患儿起病日龄差异有统计学意义（P＜0.05），革兰阳性菌组中早发型与晚发型败血症患儿起病日龄差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 三组早产儿一般情况比较[n(%),M（P25，P75），±s]Table 2 Comparison of the general conditions of the three groups of preterm infants[n(%),M（P25，P75），±s]

组别例数（n）出生胎龄（周）出生体重（g）PICC 置管腹胀呕吐呼吸暂停循环障碍革兰阴性菌组败血症类型合计118 32.06±2.64**40（33.9）38（32.20）45（38.14）49（41.53）早发型23 31.22±2.66 8（34.78）7（30.43）9（39.13）10（43.48）晚发型95起病日龄(d）11.2(6.5,18.9)1.0（1.0,2.0）15.0（10.0,21.0）32.12±2.65 1 624.75±581.34 1 500.67 ±564.34 1 540.78±568.34 32（33.68）31（32.63）36（37.89）39（41.05）

续表2

2.3.2 三组早产儿实验室检查结果比较

革兰阴性菌组、革兰阳性菌组、真菌组的血红蛋白、血小板计数、C-反应蛋白（C-reactive protein，CRP）比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。两两比较显示，革兰阳性菌组血红蛋白高于真菌组，差异有统计学意义（P＜0.05）；革兰阳性菌组与革兰阴性菌组血小板计数比较（Z=4.406），革兰阳性菌组与真菌组血小板计数比较（Z=3.725），差异均有统计学意义（P＜0.05）；革兰阴性菌组和真菌组的CRP 比较，差异有统计学意义（Z=3.273,P＜0.05）。革兰阴性菌组、革兰阳性菌组中早发型与晚发型败血症患儿的血红蛋白、血小板计数、CRP 水平差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 三组早产儿实验室指标的比较[n（%）,M（P25，P75），±s]Table 3 Comparison of laboratory indicators of three groups of preterm infants[n（%）,M（P25，P75），±s]

注：a 非参数检验，b 方差分析。#革兰阳性菌组与真菌组血红蛋白比较P＜0.05；$革兰阳性菌组与革兰阴性菌组血小板比较P＜0.05；&革兰阳性菌组与真菌组血小板比较P＜0.05；*革兰阴性菌组与真菌组CRP 比较P＜0.05。

CRP（mg/L）a 35.79（13.61,80.48）*0.00（0,28.50）52.50（16.75,89.25）23.30（0,54.60）28.00（6.00,83.50）22.50（0,46.50）11.75（0, 28.29）0 18.00±18.89 11.496 0.003组别革兰阴性菌组革兰阳性菌组真菌组败血症类型合计早发型（n=23）晚发型（n=95）合计早发型（n=26）晚发型（n=19）合计早发型（n=1）晚发型（n=20）F/Z 组间比较P 组间比较WBC 计数（×109/L）a 7.90（4.25,13.53）10.10±6.33 7.50（4.00,14.00）9.62（6.30, 14.50）10.00（5.50,18.50）10.72±5.77 9.00（4.38,12.92）19 9.05±4.83 4.043 0.132血红蛋白（g/L）b 140.17±33.04 164.52±48.08 133.17±29.46 149.95±35.85#162.00（142.50,185.00）131.56±34.69 127.52±20.07 131 127.35±20.57 3.465 0.034血小板计数（×109/L）a 101.50（54.00,206.25）196.45±104.67 89.50（48.25,173.25）224.00（132.00, 309.00）$，&186.00（109.00,249.00）308.00±169.64 77（52.50, 170.50）114 74.50（52.25,176.75）22.748＜0.001

2.3.3 三组早产儿预后比较

革兰阴性菌组、革兰阳性菌组、真菌组三组间细菌性脑膜炎、休克发生率差异均有统计学意义（P＜0.05）。两两比较显示，在细菌性脑膜炎方面：革兰阳性菌组与革兰阴性菌组（Z=6.511），革兰阴性菌组与真菌组比较（Z=3.952），差异均有统计学意义（P＜0.05）；休克方面：革兰阳性菌组与革兰阴性菌组（Z=72.482），革兰阳性菌组与真菌组比较（Z=38.974），差异有统计学意义（P＜0.05）。革兰阴性菌组中早发型、晚发型败血症患儿，革兰阳性菌组早发型、晚发型患儿的细菌性脑膜炎、休克发生率比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 三组早产儿预后的比较[n(%)]Table 4 Comparison of prognosis of three groups of preterm infants[n(%)]

续表4

3 讨论

3.1 NICU 早产儿败血症主要病原菌分布

有研究报道，在NICU，败血症在长期住院患儿中的患病率可高达30%，死亡率高达50%，存活者后遗症严重[4]。研究发现，革兰阴性致病菌在新生儿感染中比例明显高于革兰阳性致病菌，新生儿通过产道时有很高的几率获得革兰阴性致病菌[5]。在革兰阴性致病菌分离菌株中，肺炎克雷伯菌是引起新生儿感染的主要致病菌。同时近期一项关于NICU 新生儿败血症的研究发现，97 株细菌中检出凝固酶阴性菌68 株，占70.10%。革兰阴性致病菌中，肺炎克雷伯菌亚属的比例最高，占10.3%(10/97)，其次是大肠埃希菌(6.2%,6/97)和阴沟肠杆菌[6]。对我院近5年病例的回顾性分析显示，NICU 中引起早产儿败血症的致病菌以革兰阴性菌为主，占64.03%；革兰阳性菌排第2 位，占24.45%；真菌排第3 位，占11.41%，且胎龄最小。近期国内一项研究显示，足月儿败血症的致病菌主要以革兰阳性菌为主，早产儿败血症致的病菌主要以革兰阴性菌为主[7]，与本研究结果一致。

随着围产医学的发展，极低/超低出生体重儿存活率逐年提高，气管插管、深静脉置管等侵入性操作增加，破坏了早产儿的正常防御屏障；广谱抗菌药物及联合抗菌药物的使用，使得患儿正常肠道菌群紊乱，增加了多重耐药菌感染几率；NICU 中革兰阴性菌感染率不断升高。有文献报道，肺炎克雷伯菌已经成为早产儿败血症最主要的病原菌之一[8]，本次研究显示，我院2015-2019 年NICU 早产儿败血症的致病菌以革兰阴性菌为主，其中肺炎克雷伯菌是最主要的病原菌，与既往研究结果一致。革兰阳性菌引起的败血症中以产单核李斯特菌为主，而既往研究结果显示表皮葡萄球菌是革兰阳性菌早产儿败血症的主要致病菌，可能与不同研究中纳入的病例、妇幼专科医院孕妇孕期围产期特征存在差异有关。真菌感染中光滑假丝酵母菌排在首位，可能与近年来我院NICU 深静脉置管的增加有关。

3.2 NICU 早产儿败血症实验室指标检测结果

早产儿败血症的诊断金标准是血培养，但培养时间长，培养条件苛刻，阳性率低，且对指导抗菌药物的使用延后。血常规及CRP 作为快速、廉价的检验指标在早期诊断中至关重要。CRP 的浓度取决于感染的开始时间，在炎症过程的4～6 小时内，它可能会升高上千倍，因此应该在炎症反应发生的6～12 小时后进行[9]。这类感染性炎症标志物能辅助用于新生儿败血症的诊断、评估临床症状及危险因素。由于白细胞总数具有较低的阳性预测值，因此不能帮助诊断新生儿败血症[10]。最新研究发现，CRP 在新生儿败血症的早期诊断中表现出良好的应用价值[11]，其敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为95.7%、82.4%、70.2%和97.8%。本次研究结果显示革兰阴性菌组患儿CRP 升高明显高于其他两组，因此，CRP 升高可作为判断革兰阴性菌感染指标，但需要大量的循证医学研究进一步指导临床。血小板与败血症的严重程度密切相关，有研究报道，新生儿败血症的严重程度与血小板计数之间呈负相关关系[12]。陈静等[13]研究报道，真菌败血症患者血小板减少较细菌性败血症患者更为常见，并且程度更严重。本研究结果显示，三组患儿血小板计数存在差异，真菌组血小板计数均低于革兰阴性菌和革兰阳性菌组，与既往研究结果一致，真菌感染对血小板影响较革兰阴性菌和革兰阳性菌大，故早期血小板的变化有助于指导临床。血红蛋白受到的影响因素较多，对血红蛋白的影响各研究的结果也不一致。

3.3 NICU 早产儿败血症预后分析

早产儿因各器官发育不成熟，免疫力低下，不同病原体导致败血症表现各不相同。本研究结果发现，革兰阴性菌组和革兰阳性菌组早产儿起病时间较真菌组早产儿早。既往研究发现革兰阴性菌及真菌感染后呼吸暂停及循环障碍的发生率明显高于革兰阳性菌[14]，本研究发现在呼吸暂停、腹胀呕吐及循环障碍方面3 组差异无统计学意义。革兰阴性菌组发生细菌性脑膜炎的比例明显高于革兰阳性菌组和真菌组，革兰阳性菌组发生休克的比例明显高于革兰阴性菌组和真菌组，分析可能与我院革兰阳性菌疾病谱有关。既往研究显示败血症发生时间不同在临床症状表现方面也存在明显差异，因此做好败血症发生类型的鉴别对于合理制订治疗方案、提高治疗效果具有重要意义。本研究从败血症的发生时间来看，革兰阴性菌组、革兰阳性菌组中早发型败血症患儿起病日龄更早，细菌性脑膜炎、休克的发生率更低，且早发型与晚发型败血症患儿血红蛋白、血小板计数、CRP 水平差异均有统计学意义，而真菌组早发型、晚发型败血症患儿的起病日龄及细菌性脑膜炎、休克的发生率，血红蛋白、血小板计数、CRP 水平差异未见统计学意义，可能与病例数过少有关。从上述结果可知晚发型败血症较早发型败血症实验室指标异常更为明显，预后更差，提示晚发型败血症的临床处理难度更大，临床上需要重视，早期发现败血症，减少晚发型败血症的发生，以尽可能改善患儿预后。