儿童塑型性支气管炎临床特征性表现及病原学分析

索静宇，辛丽红，康媛洁

（西安市儿童医院呼吸二科，陕西 西安 710000）

肺炎是儿童呼吸系统的常见病，近年来受到了广泛的关注，但是部分患儿经抗感染治疗后疗效欠佳，进一步追踪原因后发现可能与存在塑型性分泌物有关。塑型性支气管炎（plastic bronchitis，PB）又称纤维素性支气管炎，是指支气管树样内生性异物局部或广泛堵塞支气管，导致肺部分或全部通气功能障碍的临床病理异常综合征的一种疾病[1-2]。该病常见于2～12 岁患儿，病情轻重不一，重者可出现呼吸困难及呼吸衰竭，若治疗不及时，病死率高[3-4]。对于PB 的发病机制，目前尚不明确，可能与各种肺部疾病、先天性心脏病手术后有关。目前PB 的诊治指南尚未统一，常以咳出或支气管镜下取出支气管树样塑形为诊断标准[5]。由于PB 的临床表现、体征和影像学特点均缺乏特异性，故目前存在的主要问题是如何对该病作出早期临床诊断。

支气管镜检查于上世纪70 年代开始应用于临床，对于咳嗽、喘息等呼吸道系统疾病已成为不可替代的重要辅助检查方法。对于PB，支气管镜下取出塑型物质是目前唯一能迅速缓解呼吸困难症状的有效治疗手段。

本研究回顾分析了2015 年9 月至2020 年9 月以“发热、咳嗽”为主诉入住西安市儿童医院呼吸二科并行支气管镜检查的患儿临床病历资料，分析并总结PB 患儿的临床特征性表现与病原学分布，以此探讨早期临床诊断的相关线索。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以2015 年9 月至2020 年9 月因下呼吸道感染在西安市儿童医院呼吸二科住院治疗符合肺炎和肺不张并使用支气管镜检查的患儿作为研究对象，共计268 例，排除呼吸道发育异常者。所有患儿的家长或者监护人均知情参加本研究。

1.2 研究方法

所有患儿均行电子支气管镜检查及肺泡灌洗治疗[6]，术后对肺泡灌洗液进行化验及培养。患儿术前采用咪达唑仑静推镇静，2%利多卡因局部麻醉，使用电子支气管镜经右鼻孔进入，结合胸部CT，用生理盐水对病变部位进行灌洗，留取灌洗液。

1.3 病原学检测

所有患儿均进行肺炎支原体（MP）检测及常见呼吸道病毒检测，包括呼吸道合胞病毒（RSV）、腺病毒（ADV）、甲型流感病毒、乙型流感病毒及副流感病毒1、2、3 型（PIV1～3），并行肺泡灌洗液革兰、抗酸染色及细菌培养。

1.4 电子支气管镜检查结果

根据支气管镜下所见，将患儿分为2 组，即PB 组和非PB 组。其中PB 组患儿经电子支气管镜检查可见支气管分支被分泌物堵塞，且支气管黏膜充血、水肿、局部分泌物增多，取出的分泌物呈支气管树样改变。而非PB 组患儿支气管镜下亦可见分泌物堵塞支气管腔，但灌洗液未见支气管树样改变。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0 软件进行数据分析。计量资料呈正态分布时，采用均数±标准差（xˉ±s）表示，非正态分布时则以中位数（四分位数）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以率或百分比（%）表示，组间比较采用Pearson 卡方检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 支气管镜检出结果及患儿临床资料

55 例患儿经支气管镜检查发现塑型样分泌物，见图1、图2。其中男孩30 例，女孩25 例，年龄8 个月～14 岁。另外213 例患儿经支气管镜检查未发现塑型样分泌物，其中男孩113 例，女孩100 例，年龄4 个月～11 岁。两组患儿的年龄、性别分布见表1，PB 组患儿年龄大于非PB 组，差异有统计学意义（P＜0.05），两组性别差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 PB 组与非PB 组患儿临床资料比较[n（%）,±s]Table 1 Comparison of clinical data between PB group and non-PB group[n(%),±s]

表1 PB 组与非PB 组患儿临床资料比较[n（%）,±s]Table 1 Comparison of clinical data between PB group and non-PB group[n(%),±s]

组别例数（n）年龄（岁）性别男30（54.55）113（53.05）0.088 0.767女PB 组非PB 组χ2/t P 55 213 25（45.45）100（46.95）7.04±1.414 5.01±1.416 140.293 0.001

图1 支气管镜下表现Fig.1 Bronchoscopy findings

图2 塑型性分泌物Fig.2 Plastic secretion

2.2 两组患儿的临床表现

PB 组患儿发热、气喘、呼吸急促、胸腔积液的发生率及热峰、热程、病程、支气管镜灌洗次数均高于非PB 组，差异均具有统计学意义（P＜0.05），两组患儿咳嗽的发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 PB 组和非PB 组患儿临床表现比较[n（%）,xˉ±s]Table 2 Comparison of clinical manifestations between the PB group and non-PB group[n(%),xˉ±s]

2.3 两组患儿病原菌检出结果

两组患儿病原菌检出情况见表3。两组患儿检出的第1位病原菌均为MP，PB 组检出肺炎支原体阳性45 例，占81.82%，是最常见的病原体。

表3 PB 组与非PB 组患儿病原菌检出情况[n（%）]Table 3 Detection of pathogenic bacteria in the PB group and non-PB group[n(%)]

3 讨论

3.1 PB 的病因及发病机制

目前PB 的病因及发病机制尚不明确，因为存在支气管阻塞，导致不同程度的肺通气功能障碍，因此早期识别及积极有效地干预可减少呼吸道阻塞及PB的发生。一旦诊断明确，及时通过支气管镜检查取出塑型物或痰栓是治疗肺炎的重要措施，更好地改善预后[7]，这也提示支气管镜肺泡灌洗术有利于改善肺炎导致的呼吸道分泌物堵塞。

3.2 PB 的临床特征性表现

对于PB 来讲，支气管镜下取出塑型物既是诊断标准，也是治疗方法[8]。PB 早期常不易识别，近年来随着支气管镜在临床的广泛应用，PB 的发现率逐年升高，病死率逐年下降[9]。本研究的55 例患儿经支气管镜灌洗后取出塑型物，均获得了显著的临床疗效。本研究中患儿的临床症状主要表现为发热和咳嗽，肺部影像学可见炎性病灶，符合肺炎或重症肺炎的诊断。当发现炎性病灶并合并肺不张或胸腔积液，且临床抗感染治疗效果欠佳时，应高度警惕PB。PB 的临床表现除呼吸道感染症状外，重者可表现为呼吸窘迫和/或低氧血症，最终发展为致死性呼吸衰竭，需辅助给氧甚至呼吸机辅助通气。当缺氧难以纠正时，清除痰栓、取出支气管塑型物便能有效改善低氧血症。虽然临床症状及影像学表现缺乏诊断特异性，但一旦出现呼吸窘迫和/或低氧血症则提示需急诊支气管镜检查。

3.3 PB 的病原学分析

PB 的发生可能与多种疾病相关，如哮喘、肺囊性纤维病、先天性心脏病等，也可能与细菌、病毒及肺炎支原体感染有一定关系。Seear 等[10]将PB 分为两型：Ⅰ型为炎症型，多见于感染，包括流感病毒、肺炎支原体、细菌及真菌等引起的感染[11]，常与呼吸系统疾病有关，病理涂片可见大量炎性细胞和纤维素，以中性粒细胞和嗜酸性粒细胞为主，本研究符合Ⅰ型PB，病原学以MP 为主，可合并肺炎链球菌、呼吸道合胞病毒等混合感染，本研究结果显示MP 是引起PB 的第1位病原菌，MP 是儿童呼吸道感染的常见病原体，好发于年长儿[12-13]。有学者认为，气道变态反应是Ⅰ型PB 的主要原因[14]，MP 感染后血清总IgE 水平增高，同时在炎性细胞作用下，支气管壁增厚，管腔变窄，毛细血管通透性增加，从而导致支气管平滑肌痉挛[15]。MP 感染后呼吸道黏膜分泌腺体增多，单纯痰栓堵塞可能是PB 形成的早期阶段。黏稠的痰栓或塑型的形成是多种因素综合作用的结果，感染发生后，机体中大量中性粒细胞及嗜酸性粒细胞聚集，释放出高度聚合的细胞外DNA，形成高黏性物质可能参与了黏稠的痰栓或塑形物的形成，同时支气管上皮细胞脱落及有效咳嗽功能的下降也可能导致分泌物阻塞气道[16]，所以部分患儿支气管塑形物可反复形成，需多次行支气管镜检查。Ⅱ型为非炎症型，病理涂片可见黏液蛋白和纤维素，病因主要与先天性心脏病有关，尤其是Fonton 术后[17]。

综上，肺炎后年长患儿更易发生PB，肺炎后发生PB 的患儿病程中更易出现发热且热程长、热峰高，且更易出现气喘、呼吸急促及胸腔积液，并且支气管镜灌洗次数更多。PB 患儿检出的第1位病原体为MP。肺炎后发生PB 早期采用支气管镜肺泡灌洗术是安全而可靠的治疗手段。