甲状腺毒性周期性麻痹患者反跳性高钾血症三例报道并文献复习

袁海霞，贺春燕，张晶，周锋*

甲状腺毒性周期性麻痹（thyrotoxic periodic paralysis，TPP）是引起周期性肌无力和低钾血症常见的疾病之一。在北美甲状腺功能亢进症患者中TPP的发病率为0.1%～0.2%，而亚洲男性患者TPP的发病率可高达2.0%[1]。研究发现，TPP患者的低钾血症与机体细胞内外钾离子调节平衡失调有关，很多患者并不存在钾离子的过多丢失[2]。不合理的补钾治疗会引起急性反跳性高钾血症，再次威胁TPP患者的健康。对于TPP患者急性反跳性高钾血症的诊疗，目前鲜有报道。本文通过对3例TPP患者诊疗经过进行报道和总结，旨在为TPP的临床治疗提供更多的参考资料。

1 病例简介

3例患者均因肢体无力分别于2021年11月、2020年8月和2019年7月在武汉科技大学附属普仁医院住院治疗，既往已诊断为Graves病。病例1规律服用甲巯咪唑片（德国默克公司）10 mg、1次/d及普萘洛尔片（江苏亚邦爱普森药业有限公司）10 mg/次、3次/d治疗半年。病例2 1个月前确诊为Graves病，未服药治疗，半个月前给予131I化钠口服液（成都中核高通同位素股份有限公司）治疗。病例3规律服用甲巯咪唑（德国默克公司）1次/d治疗3个月，发病前自行停抗甲亢药物20 d。3例患者入院后具体信息及实验室检查结果见表1，患者均被诊断为TPP。

表1 3例TPP患者基本特征及实验室检查结果Table 1 Baseline characteristics and laboratory test results of three patients with thyrotoxic periodic paralysis

病例1在入院后第1个4 h共口服10%氯化钾注射液（湖北科伦药业有限公司）80 ml，同时静脉滴注10%氯化钾注射液45 ml，补钾4 h后患者肌力部分症状稍好转（四肢肌力3级），电解质情况见图1；第2个4 h患者口服10%氯化钾注射液共60 ml及静脉滴注10%氯化钾注射液共45 ml，补钾后8 h患者肌力恢复正常（四肢肌力5级），电解质变化见图1～2，因复查血钾升高，立即停止口服及静脉补钾治疗，给予5%葡萄糖500 ml（湖北科伦药业有限公司）+胰岛素4 U（江苏万邦生化医药股份有限公司），30滴/min静脉滴注，入院后12 h复查电解质，血钾水平恢复至参考范围（参考范围3.5～5.3 mmol/L）。

图1 3例TPP患者血钾变化情况Figure 1 Changes of serum potassium in three patients with TPP

图2 3例TPP患者血磷变化情况Figure 2 Changes of serum phosphorus in three patients with TPP

病例2入院后第1个4 h共口服10%氯化钾注射液10 ml，静脉滴注10%氯化钾注射液10 ml及普萘洛尔片20 mg口服治疗，患者肌力恢复正常（四肢肌力5级），补钾后4 h复查电解质（图1～2），因患者血钾升高，停止口服及静脉补钾治疗，给予0.9%氯化钠溶液500 ml（四川科伦药业股份有限公司），30～40滴/min静脉滴注，治疗8 h后复查电解质，血钾仅稍高于参考范围，停止静脉滴注0.9%氯化钠溶液，动态监测电解质，入院后12 h复查电解质：血钾5.0 mmol/L，血磷0.9 mmol/L，血钾水平恢复至参考范围。

病例3入院后第1个4 h共口服10%氯化钾注射液50 ml及静脉滴注10%氯化钾注射液30 ml，患者肌力恢复正常（四肢肌力5级），补钾后4 h复查电解质（图1～2），因患者血钾高，停止了补钾治疗，嘱患者多饮水，入院后8 h复查电解质，血钾水平恢复至参考范围。

2 讨论

TPP是一种少见的内分泌急症，主要表现为低钾血症及周期性、可逆性的肌无力，严重者可出现呼吸机麻痹[3]、恶性心律失常[4]等，严重威胁患者的健康。TPP可出现在Graves病、甲状腺炎、高功能甲状腺腺瘤等各种存在甲状腺毒症的患者中，Graves病是引起TPP最常见的疾病[5]。本文报道的3例病例均为年轻的男性Graves病患者，这也与TPP发病人群的临床特点相一致。

钾离子稳态主要受钠钾三磷酸腺苷（ATP）酶及内向整流型钾通道亚型Kir2.6的调节，钠钾ATP酶调节钾离子向细胞内转移，Kir2.6调节细胞内钾离子向细胞外转移，2种离子通道协同维持机体的钾稳态[6]。TPP患者体内甲状腺激素水平的升高会增加其细胞膜上钠钾ATP酶的活性和丰度，促使钾离子向细胞内的转移增加，引起血钾降低。单一钠钾ATP酶功能异常并不会引起严重的低钾血症，Kir2.6可通过增加细胞内钾离子的外流而改善低钾血症[7]。约33%的高加索TPP患者存在Kir2.6基因突变，Kir2.6基因突变是引起低钾血症的另一重要原因[8]。摄入过量的碳水化合物、剧烈运动是引起TPP发生的最常见诱因，这些诱发因素通过激活钠钾ATP酶的活性，促进钾离子内流，导致低钾血症[9-10]。3例患者起病前也存在剧烈运动或进食大量碳水化合物的情况，因此减少TPP的诱因也是降低TPP的发生风险。

TPP的治疗可分为急性期治疗和确诊后的治疗，急性期补钾治疗能快速缓解TPP患者的症状，纠正低钾血症及低磷血症[11]，但不适当的补钾治疗会导致反跳性高钾血症。LU等[12]研究发现，以10 mmol/h速度静脉滴注氯化钾可导致70%TPP患者出现反跳性高钾血症，特别是24 h补充氯化钾超过90 mmol，而补充氯化钾＜50 mmol时，TPP患者很少发生反跳性高钾血症。在本研究中病例1和病例3均因大量补充氯化钾而出现了反跳性高钾血症，但病例1最初4 h给予了总量达167.5 mmol的氯化钾（其中静脉滴注60.3 mmol氯化钾）治疗后，血钾水平无任何改变。相似的病例报道指出，TPP患者经补钾治疗后并未出现血钾水平升高，反而出现了血钾水平降低，经给予普萘洛尔治疗后血钾水平才逐渐升高，但患者最终也出现了反跳性高钾血症[13]。普萘洛尔不仅可以降低甲状腺毒症患者的心率，还可以通过抑制β肾上腺素能神经功能而降低钠钾ATP酶的活性，减少细胞外钾离子和磷酸盐向细胞内的转移，迅速改善TPP患者神经肌肉症状，纠正低钾及低磷血症。LIN等[14]研究发现，给予TPP患者3 mg/kg的普萘洛尔口服，2 h内TPP患者血钾、磷水平迅速恢复至参考范围，肌麻痹情况好转，也未出现反跳性高钾血症及高磷血症。本病例2给予了普萘洛尔及小剂量氯化钾治疗，但患者出现了轻度的反跳性高钾血症。对于TPP患者的治疗，需要临床医生将补钾治疗、β-受体阻滞剂及电解质监测更有效结合，在改善低钾血症的同时避免发生反跳性高钾血症。

根据血钾水平的高低，急性高钾血症也可分成轻、中、重3种类型[15]。对于急性高钾血症的治疗，改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）共识指出[16]，应密切关注患者的心电图和肢体肌力变化，对于出现心电图或肌力改变的急性高钾血症患者，建议静脉注射葡萄糖酸钙、静脉滴注胰岛素及葡萄糖、吸入β-受体激动剂和静脉滴注碳酸氢钠治疗。当采用上述治疗方法4 h后，高钾血症仍无缓解的患者建议给予血液透析治疗。本研究中，病例3仅出现轻度高钾血症，临床治疗采用了密切观察患者病情的措施，并未给予药物干预；根据患者的血钾，病例2给予0.9%氯化钠溶液持续静脉滴注的治疗方案；为避免胰岛素加葡萄糖治疗引起患者血钾水平降低，病例1采用了小剂量胰岛素加葡萄糖的降钾治疗方案。3例患者虽采用不同的治疗方法，但其血钾水平均在治疗4 h后恢复至参考范围。这也说明，对于不同程度的急性反跳性高钾血症应采用不同的治疗方式进行治疗。

综上所述，对于TPP患者的治疗，临床上应根据患者病情采用合理的治疗方案，避免发生急性反跳性高钾血症；而对治疗中出现的高钾血症，应采用谨慎的方法降低血钾水平，避免TPP患者血钾水平出现“过山车”式的改变，给患者的健康带来严重危害。TPP患者治疗仍存在很多难点，需要更多的临床研究来帮助解决。

作者贡献：袁海霞提出研究选题方向，负责病例资料的整理，并撰写论文初稿；贺春燕、张晶提供病例资料及论文撰写的指导；周锋对文章进行审校、监督管理；所有作者确认了论文的最终稿。

本文无利益冲突。