补充与替代疗法治疗肠易激综合征的研究进展

石云舟，郑晖，陈敏，李志刚，余曙光*

根据2016年罗马Ⅳ标准中肠易激综合征（IBS）的诊断标准，IBS表现为排便习惯改变、腹痛或腹部不适和腹胀等[1]。当前，IBS的发病机制尚未完全阐明，既往研究表明其机制可能与遗传[2]、内脏过敏[3]、肠-脑轴功能紊乱[4]、胃肠道炎症[5]、心理社会障碍[6]和肠道微生物区系改变[7]等因素有关。流行病学调查显示，IBS在全球人口中的发病率为11.2%，社区发病率为10%～25%[8-9]，中国发病率为5%～11%[10]。我国IBS患者在普通内科门诊及消化专科门诊中所占的比例分别为10.1%和34.3%[11]。然而，由于IBS病理生理的复杂性，患者临床症状易反复发作，且常伴有抑郁、焦虑、失眠等心理和躯体化症状，严重影响患者的生活质量[12]。美国一项关于疾病负担的研究报告显示，IBS造成每年近10亿美元的直接成本及5 000万美元的间接成本[13]。

当前，IBS的常规治疗主要以缓解症状和改善生活质量为主。相关指南及专家共识建议根据症状类型选择治疗方案，其方案包括但不限于饮食干预、生活方式教育、药物治疗、精神疗法以及其他替代治疗等[14-15]。药物治疗常使用可溶性纤维[16]、解痉药[17]、肠脑神经调节剂[18]、5-羟色胺3（5-HT3）受体抑制剂[19]、阿片类受体药物[20]和选择性肠道平滑肌钙离子通道拮抗剂[21]等。然而，既往研究表明多数患者的症状经过一线药物治疗后不能得到有效改善，特别是伴有神经质、症状与压力相关、躯体障碍的患者（约占58%）疗效明显欠佳[22]。因此，许多患者为获得更好的治疗效果，转向选择补充与替代疗法（complementary and alternative medicine，CAM）进行治疗。

美国国家卫生研究院国家补充与替代医学中心将CAM分为天然产品（如草药、维生素、矿物质等）和身心医学〔如催眠疗法、认知行为疗法（cognitive behavioural therapy，CBT）和瑜伽等〕。此外，传统医学（如中国的中药、针灸、推拿，印度的温泉疗法等）也属于CAM的重要组成部分。当前，CAM作为传统西医学的重要补充，被广泛应用于IBS的医疗实践中。澳大利亚一项研究显示约21%的IBS患者寻求CAM的治疗[23]。同时，来自英国的一项研究发现在功能性胃肠病门诊约50%的IBS患者使用过CAM[24]。在中国，以中医药治疗为代表的CAM更是被广泛应用于IBS的治疗[25]。相关研究表明在使用过CAM的IBS患者中78%的患者偏爱天然产品〔草药（37%）、膳食补充剂（26%）和维生素（15%）〕，而11%的患者喜欢身心疗法、6%的患者喜欢手法治疗以及5%的患者选择替代疗法[26]。由于IBS治疗涉及众多CAM的治疗方式，接下来，本文将从CAM的分类入手，就目前国内外常用的CAM治疗IBS的研究进行概述，以期为临床工作者和患者更好地应用和了解提供帮助。

1 天然产品

1.1 草药 草药是基于植物和植物提取物制作而成，用于治疗各种症状和疾病。西医中的许多处方药来源于植物和植物提取物。一项草药治疗IBS的Cochrane系统综述纳入75项随机对照试验（RCT），涉及71种不同的草药，研究结果证实草药可有效治疗IBS[27]。但大部分研究由于研究方法的不充分、样本量小和缺乏确切的数据，使得作者提示相关结果应谨慎解释。下面笔者将对其中研究证据较多的几种草药进行论述。

1.1.1 芦荟 芦荟是一种可作为泻剂和改善胃肠道功能的草药，已被证明具有保肝、抗炎和抗溃疡的作用[28]。一项来自韩国的系统评价显示：与安慰对照相比，芦荟可显著改善IBS的症状评分〔95%CI（0.07，0.75），P=0.020〕，是一种安全有效的治疗方式[29]。但值得注意的是一项来自3例小样本的病例报道显示，长时间服用芦荟制剂可能会引起中毒性肝炎[30]。

1.1.2 薄荷（油） 薄荷是唇形科的草本芳香植物，相关研究表明薄荷具有抗炎、抗肿瘤、抗菌、抗病毒等多重作用[31]。而薄荷油是从薄荷叶中蒸馏而来，薄荷醇是其主要成分。薄荷醇能通过松弛平滑肌、调节内脏敏感性、抗菌活性以及抗炎等相关作用在IBS中起到治疗作用[32]。一项纳入12项RCT总计835例IBS患者的系统评价证实，薄荷油是一种治疗成年IBS患者腹痛和改善整体症状有效的治疗方式〔95%CI（1.93，2.97），P＜0.000 01〕[33]。美国指南推荐薄荷油用于改善IBS患者的整体症状（弱推荐，低证据质量）[34]。然而，尽管薄荷油没有明显的不良反应，但仍可能导致胃灼热、腹泻、恶心、呕吐、过敏、哮喘和心房颤动等不良事件的发生[35-36]。

1.1.3 草药复方制剂STW5 STW5是一种由9种草药成分组成的复方制剂，主要包括：苦屈花、当归根、甘草根、甘菊花及薄荷叶等。既往研究证实STW5具有降低肠传入神经的敏感性，解除痉挛，减少内脏痛觉过敏的作用[37]。一项包括208名接受STW5与安慰剂治疗的IBS患者的RCT显示，STW5和STW5-Ⅱ在降低总腹痛评分和整体症状评分方面显著优于安慰剂（P＜0.001）[38]。而相关 Cochrane系统评价显示，在不良事件发生方面，STW5/STW5-Ⅱ组中有5例患者出现便秘，但这种不良事件只是短暂发生，不影响继续治疗[27]。但由于该系统评价中只纳入1项关于STW5/STW5-Ⅱ治疗IBS的临床研究，由于其研究不精确性和可能存在发表性偏倚的影响，在相关研究综述中亦被评为低质量证据[39]。

1.2 膳食补充剂——褪黑素 在国外，膳食补充剂因其食品属性，被大众普遍接受。褪黑素作为膳食补充剂其中的一种，是由脑松果体分泌的激素之一，以昼夜节律模式响应光线强弱。既往研究表明褪黑素不仅存在于大脑中，也存在于肠嗜铬细胞中，并以旁分泌方式发挥作用[40]。褪黑素可有效治疗失眠，已有研究证实IBS患者常伴随睡眠异常[41]。相关临床研究证实睡前服用3 mg褪黑素可有效改善IBS腹痛症状且无明显不良反应[42-43]。然而，目前褪黑素如何对肠道运动产生影响仍不十分清楚，且临床研究的样本量较小，证据质量较低，仍需更多高质量的证据支持褪黑素对IBS的治疗。

1.3 维生素D 维生素D是一种脂溶性维生素，属于环戊烷多氢菲类化合物。既往研究表明维生素D可作为类固醇激素调节肠道和骨骼重塑中钙和磷酸盐的吸收。目前，相关研究证实维生素D缺乏与IBS患者肠道通透性增加、肠道微生物群失调、炎症、抑郁、焦虑以及生活质量下降密切相关[44-45]。最新系统评价及多项临床研究显示，与安慰剂对照相比，维生素D的摄入可有效降低患者IBS症状严重程度量表（IBS-SSS）的评分，改善整体症状，提高生活质量[46-48]。然而，应该注意的是目前诸多患者对维生素的摄入缺乏有效的剂量指导，过量补充维生素D可能会导致急性高钙尿症和高钙血症，引起肾钙质沉着症、骨骼脱矿和疼痛[49]。

2 身心治疗

多种因素共同作用引起的肠-脑互动异常被证明是IBS发生的重要因素[50]，多项高质量证据证实大脑和肠道通过肠-脑轴紧密联系，精神心理因素可与肠道症状相互作用[51-52]。《2020年中国肠易激综合征专家共识意见》[53]强调急性和慢性应激均可诱发或加重IBS症状。IBS患者常伴发焦虑、抑郁、紧张、压力、失眠和神经过敏等表现，其中高发生率的焦虑及抑郁障碍已成为IBS的显著危险因素[53-54]。此外，前期研究已发现IBS患者精神症状表现越明显，其肠道症状发生频率越高，程度越严重，生活质量越低，受影响程度越大[55]。因此，随着发病机制的进一步揭示，身心疗法被越来越多地应用于IBS的治疗之中。

2.1 CBT CBT是一种有结构、短程、可调整认知取向的心理治疗方法，主要着眼点在患者不合理的认知问题上，旨在帮助IBS患者识别对功能、症状和精神健康有负面影响的思想和不恰当的行为模式[14]。相关综述显示CBT治疗IBS，特别是治疗难治性IBS的疗效已得到充分证实[56-57]。与此同时，在国外进行的多项不同形式、不同规模的CBT之间的比较研究显示，与常规治疗相比，电话CBT和网络CBT均是治疗难治性中重度IBS的有效方法，其中电话CBT的依从性更高、效果更好[58-60]。

2.2 催眠疗法 催眠疗法是指催眠师利用想象技术给予患者关于如何管理消化系统以减少疼痛和不适的建议，进而对胃肠生理过程如胃酸分泌、胃排空、结肠运动、内脏敏感性等产生相应影响。2007年，一项Cochrane系统评价证实在IBS的治疗中，催眠疗法优于常规治疗和等待治疗[61]。奥地利一项RCT证实，与单纯治疗性会谈相比，肠道催眠疗法+治疗性会谈在改善难治性IBS睡眠障碍、疲劳、负性情绪等方面效果更优且具有较好的长期效应〔95%CI（0，0.40），P=0.046〕[62]。近年来一项纳入342例IBS患者的多中心临床研究进一步证实集体催眠与个人催眠在整体症状改善方面疗效大致相当[63]，这一研究为更多的患者以相同的费用接受催眠治疗提供了高质量证据支持。

2.3 放松疗法

2.3.1 瑜伽 瑜伽是一种起源于印度哲学的古老练习，通过一系列伸展姿势、呼吸练习和冥想来统一思想、身体和精神。相关研究已证实瑜伽可能通过减轻压力、改变自主神经系统功能以及改善睡眠和生活质量影响肠-脑轴进而对IBS患者起到治疗作用[64]。一项纳入6项RCT共计273例IBS患者的系统评价显示，与常规治疗相比，瑜伽可减轻IBS患者症状严重程度，降低焦虑情绪并改善生活质量和身体功能[65]。而另一项60例小样本研究发现在减轻IBS患者的胃肠道症状方面，瑜伽比抗焦虑药物更有效（P=0.006）[66]。目前，未见瑜伽在IBS治疗中存在不良反应的报道，但因个人练习的差异性较大，其效果可能因人而异。

2.3.2 正念疗法 正念疗法是以正念为核心的一种疗法，其机制可能与通过减少不良的疾病认知和激活自我加工的变化来对IBS症状产生影响[67]。近年来，多项RCT证实与等待治疗、CBT等对照组相比，正念疗法可有效改善IBS整体症状并提高患者生活质量[67-69]。然而，目前的临床研究样本量较小，且缺乏与阳性药物的对照研究，恐难形成高质量的证据予以推荐。

3 中医药治疗

在中国，大量文献及临床研究表明中医药治疗可明显缓解IBS患者的临床症状，纠正排便异常，改善精神状态，提高患者的生活质量，且安全性高[70]，其主要涉及内治法、外治法2个方面。

3.1 中药治疗 中药汤剂被广泛运用于IBS的临床治疗，因其中医病因病机的不同，由中华中医药学会脾胃病分会制定的《肠易激综合征中医诊疗专家共识意见（2017）》指出IBS的中医治疗应当分型辨证论治，根据腹泻型、便秘型、混合型及不定型的特点结合证型变化适当佐以通便止泻方法进行治疗[71]。多项系统评价证实中药治疗IBS有效[72-74]。其中，痛泻要方及痛泻宁颗粒与多项随机安慰剂对照研究证实可改善腹泻型IBS患者的总体症状和腹痛程度，降低排便频率，减轻排便窘迫感和排便不尽[75-76]，而被相关共识推荐[53]。然而，由于样本量较小，异质性较大，导致大部分研究临床效力不足，许多研究的结论可能需要被谨慎解释。

3.2 针灸 作为中国传统医学中最具特色的治疗方法之一，功能性胃肠病是经世界卫生组织（WHO）认定的针灸治疗的优势病种之一[77]。2012年，一项纳入17项总计1 806例患者的Cochrane系统评价显示，针灸治疗IBS的有效率高达84%，优于药物治疗的63%[78]。两项大样本、多中心的RCT发现针刺可改善IBS患者整体症状、周排便次数、粪便性状，效果与阳性药物相当或优于阳性药物，且无严重不良反应[79-80]。而实验研究揭示针灸可以通过调节肠道动力、内脏感受器的敏感性、黏膜免疫、肠道微生物及肠-脑轴等多环节、多层次、多靶点发挥缓解IBS的作用[81]。值得注意的是，既往研究仍存在试验质量较低、缺乏对症状改善（如社会活动、心理问卷）的详细评估等局限性，且治疗难治性IBS的疗效尚不明确，有待进一步验证。

3.3 推拿 前期调查显示以推拿按摩为代表的手法治疗是IBS患者偏爱选择的CAM方式之一[26]，其常用方法包括腹部推拿、脊柱推拿和一指禅推拿等[82]。国内相关小样本的临床研究显示，单纯腹部推拿或腹部推拿结合其他治疗均能有效改善IBS整体症状[83]。2020年，一项纳入545例患者的系统评价证实，与单纯常规治疗相比，推拿联合常规治疗可显著改善患者症状[84]。然而，尽管推拿受到患者的喜爱，但推拿治疗IBS的研究却普遍存在手法缺乏量化、样本量小、研究设计不合理且缺乏相关机制研究等诸多问题，直接导致其很难形成高质量的证据予以更大范围的推广应用。

4 挑战

综上所述，CAM被广泛应用于IBS的治疗中，许多患者已从中获益。但目前CAM治疗IBS仍存在诸多问题与挑战。

首先，尽管越来越多的文献证实了CAM治疗IBS的有效性，但由于样本量小、研究设计不足等诸多问题，导致很难形成高质量的循证证据，使得当前尽管有诸多CAM的治疗方式，却只有极少部分得到相关指南的推荐和认可。比如一项纳入75项RCT，包含7 957例患者的草药治疗IBS的Cochrane综述进行证据评价发现只有3项研究被认为是高质量[27]，这在很大程度上限制了CAM治疗IBS的推广应用。

其次，当前诸多患者将天然产品当作保健食品而非药物看待，常缺乏合理的使用指导，而相关产品又缺乏相关不良反应的研究和说明，时有因过量服用导致患者出现较为严重不良反应的报道[27，35-36，49]。

再次，对于身心疗法和中医药治疗，疗效非常依赖于治疗师和医生本身的技术，且由于相关治疗师和医生较为缺乏，使得可获得性差，其推广应用受到较大限制[85]。

因此，需要进行科学规范的循证研究，明确天然产品的适宜剂量，获取更多高质量的临床证据以进一步证实不同CAM治疗IBS的临床疗效及安全性。同时，对CAM中的非药物疗法进行标准化、规范化研究，使其更好地进行推广应用，是当前CAM治疗IBS的临床研究中亟待解决的几项重要科学问题之一。

作者贡献：石云舟、郑晖提出文章写作思路；石云舟制定文献检索策略，进行文献/资料收集、整理、翻译，并撰写论文初稿；陈敏进行论文的修订；郑晖、李志刚、余曙光对论文进行审校；石云舟、余曙光对文章整体负责，监督管理；所有作者确认了论文终稿。

本文无利益冲突。

本文文献检索策略：

以“肠易激综合征”“补充与替代疗法”“草药”“膳食补充剂”“维生素”“认知行为疗法”“催眠疗法”“瑜伽”“中医药”为中文关键词检索中国知网、维普网、万方数据知识服务平台以及中国生物医学文献服务系统；以“irritable bowel syndrome”“IBS”“complementary and alternative medicine”“herbal therapy”“dietary supplement”“cognitive behavioural therapy”“hypnotherapy”“Yoga”“Chinese herbs”“acupuncture”“Tuina”“massage”为英文关键词检索PubMed、Web of Science。检索策略采用主题词及其自由词相结合的方式，检索时间为建库至2021年9月。检索目标限定为符合补充与替代疗法治疗肠易激综合征的临床及综述文献，语种限制为中文和英文。