53例帆状胎盘临床分析

邢 悦, 祝淡抹 , 潘碧琼, 刘夕珑 , 卢 丹

(1. 大连医科大学, 辽宁 大连, 116044; 2. 扬州大学临床医学院/江苏省苏北人民医院 妇产科, 江苏 扬州, 215000)

帆状胎盘(VCI)是指脐带在发育过程中，附着于胎盘的位置异常，脐血管缺乏胎盘及华通胶保护[1]，使脐血管易受到外界影响，脐血循环受阻，进而导致胎儿供血不足。VCI可能导致不良妊娠结局，合并前置血管(VP)时易导致胎儿宫内窘迫，甚至导致围产儿死亡。本研究对53例 VCI患者的临床资料进行回顾性分析，并对比同期17 877例非VCI产妇，探讨VCI的相关危险因素及对围产儿结局的影响，以期为此后的医治及避免不良结局提供临床参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取53例 VCI患者(VCI组)的临床资料进行回顾性分析，并对比同期17 877例非VCI产妇(非VCI组)。VCI组纳入标准: 2015 年8月—2020 年9 月在江苏省苏北人民医院产科分娩，且具有完整入院资料者; 符合第9版《妇产科学》诊断标准，经临床或病理检查确诊为VCI者。非VCI组纳入标准: 同期分娩，且具有完整入院资料者; 非VCI者。排除标准: 胎儿染色体异常或结构畸形的妊娠者。将53例VCI患者根据分娩前是否经B超明确诊断为VCI, 分为产前明确诊断组31例和产后明确诊断组22例。 本研究经伦理委员会批准。

1.2 方法

记录患者的临床资料: 年龄、身高、体质量、体质量指数(BMI)、受孕方式、孕周、孕产次、围产期并发症和新生儿并发症等数据。

有以下情况之一者为围产儿预后不良[1]: ① 缺血缺氧性脑病(HIE), B超显示围产儿脑白质软化、脑实质出血等; ② 新生儿窒息, Apgar评分<7分; ③ 胎儿生长受限，孕37周后出生时，胎儿体质量<2 500 g, 或低于同胎龄平均体质量的2个标准差; 或低于同胎龄正常体质量的第10百分位数; ④ 羊水污染，产时发现羊水Ⅰ度或Ⅰ度以上污染; ⑤ 新生儿死亡。

1.3 统计学分析

2 结 果

2.1 临床资料

2组分娩前流产次数比较，差异无统计学意义(P>0.05)。非VCI组分娩孕天长于VCI组，新生儿体质量大于VCI组，差异有统计学意义(P<0.05)。VCI组分娩时年龄大于非VCI组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组临床资料比较

2.2 VCI的发生率

本组资料分娩总数17 930例, VCI发生率为0.296%(53/17 930), 其中4例为臀位, 2例为横位，其余47例均为单胎头位; 产前经超声检出率为0.173%(31/17 930)。53例VCI患者中, 9例为VCI合并血管前置，发生率为0.050%; 1例发生VP破裂，发生率为 0.005%。有流产史者在VCI患者中占45.283%(24/53)。脐带帆状合并有前置胎盘、副胎盘、胎膜早破的发生率分别为7.547%(4/53)、1.887%(1/53)、11.321%(6/53)。

2.3 围产儿预后情况

VCI组共分娩新生儿 53例，早产14例，围产儿预后不良12例，其中胎儿生长受限9例，剖宫产35例，剖宫产率为66.04%; 非VCI组共分娩新生儿17 877例，早产2 328例，围产儿预后不良1 693例，其中胎儿生长受限1 426例，剖宫产8 175例，剖宫产率为45.73%。2组在早产、围产儿预后不良、胎儿生长受限、剖宫产、死胎死产方面比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组分娩及围产儿情况比较

2.4 VCI产前明确诊断组与产后明确诊断组

情况比较

产前明确诊断组共31例，无死胎死产、新生儿死亡病例; 产后明确诊断组共22例，发生死胎死产、新生儿死亡3例。产前明确诊断组围产儿预后不良3例，产后明确诊断组围产儿预后不良9例, 2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。产前明确诊断组剖宫产22例，剖宫产率为70.97%; 产后明确诊断组剖宫产13例，剖宫产率为59.09%, 2组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。产前明确诊断组中, 21例在孕18～24周超声检查时发现, 8例在孕25～35周超声检查时发现, 2例在孕36～40周超声检查时发现。

9例VCI合并VP患者中，4例患者经产前超声检查明确诊断，于孕33～37周行剖宫产术，围产儿预后良好。其余5例未经超声明确诊断: 4例患者因瘢痕子宫、胎儿宫内窘迫、重度子痫前期、横位行剖宫产术，围产儿预后尚可; 1例患者于妊娠39周时前置血管破裂出血，到医院急诊时胎儿已死亡，遂经阴道分娩。

3 讨 论

VCI的脐带附着于胎膜上，脐血管在未进入胎盘时已发生分支，在血管周围仅有一层羊膜而无华通胶的保护，脐血管经过羊膜与绒毛膜之间进入胎盘，也称为脐带帆状附着[2]。无华通胶或胎盘组织保护的胎儿血管走行于胎膜上，距离宫颈内口2 cm以内的位置，甚至位于胎先露下方，达到子宫下段或跨越宫颈内口，称为VCI合并VP[3]。VCI的发病机制尚未明确。研究[4]表明，随着孕妇年龄的增加，脐带移位的可能性增加，偏离的幅度逐渐被放大。本研究中, VCI组年龄显著高于非VCI组(P<0.05)。研究[5]发现，早期的胎盘低置状态易发展为VCI, 推测低置的胎盘在妊娠过程中逐渐移向血供丰富的子宫上段，使原来的脐带附着点发生适应性改变，偏离原胎盘中心位置。

李雪艳等[6]认为，前置胎盘是VCI发生的影响因素，若VCI 合并前置胎盘，易导致产后出血。熊春燕[7]研究认为, VCI的脐带直接附着于胎膜上，易使胎膜由于胎儿活动受到较大非均匀增大的压力，导致胎膜早破、早产。试管婴儿孕妇的VCI发生率远高于自然妊娠孕妇，本研究中，有3.73%(668/17 930)为试管婴儿，其中有7例VCI为试管婴儿，试管婴儿后VCI发生率为1.05%, 而自然妊娠VCI发生率为0.27%, 介于相关研究[8-9]的结果数据之间。一般认为单纯VCI对孕母无影响，更主要的是影响胎儿及围产儿，合并VP易导致围产儿死亡。VCI的脐血管在走行过程中，处于裸露状态，易受外界压迫等影响，易导致脐带-胎盘循环受阻，使胎儿缺血、缺氧、生长受限、胎儿宫内窘迫、早产、预后不良。本研究中, 与VCI组比较, VCI组孕妇分娩孕天更短，新生儿出生体质量更低，差异具有统计学意义(P<0.05)。VCI发生率为0.24%～1.80%[10], 其相关的围产儿死亡率达5%以上[11], 本研究中VCI发生率为0.296%。VCI合并VP的发病率为0.02%～0.08%, 且其围产儿死亡率达60%以上[12], 因缺乏保护的VP破裂时，胎儿即发生急性失血，即使足月胎儿血容量也十分有限，故少量失血也会对胎儿造成极为严重的影响[13]。本研究中, VCI合并VP的发病率为0.05%, 但围产儿死亡率为11.11%, 较相关报道低，可能是因为44.44%的病例经产前超声检出后，在合适孕周行剖宫产，另44.44%的病例因其他并发症行剖宫产术分娩，均未经阴道试产，无VP破裂。一项针对阴道单胎分娩研究[14]发现，在第三产程中，帆状的脐带插入增加了出血的风险，需要手动取出胎盘和行刮除术。VCI和较小程度的脐带边缘插入，与产前胎膜早破、早产胎膜早破、自然早产以及脐带过短的风险增加相关[15]。

VCI合并VP一般在产前出血、严重胎儿窘迫及死胎死产等严重不良事件发生时被检出[16]。近年来, VCI检出率逐步提高，在卞敏等[17]研究中, VCI的检出率可达0.413%。本研究中, VCI经产前超声检出率为0.173%, 且产前明确诊断组较产后明确诊断组围产儿预后不良发生率低，且无死胎死产发生，提示产前超声明确诊断VCI对改善围产儿预后具有重要意义。26例VCI为孕16～28周检出，与田艳等[18-19]研究中孕16～28周前为超声诊断单胎VCI的最佳时期相符。杨红琳等[20-21]研究表明, 孕28周前也为超声诊断VCI的最准确时期，孕28周后准确率及检出率相应下降。一项前瞻性多中心研究[22]发现，妊娠早期超声检测到低处的脐带插入，可以帮助预测分娩时脐带插入异常，特别是帆状脐带插入异常。脐带异常，尤其是VCI可作为早产胎膜早破、产前胎膜早破和自发性早产的一个风险标志[23]。研究[24]认为经阴道超声可以更好地发现脐带病变，但经阴道操作可能导致人为的胎膜破裂，因此多数学者认为在腹部超声提示可疑时，应当谨慎地进行阴道超声检查。

本研究中, 10例产前超声确诊单纯VCI且无其他产科手术指征孕妇在严密监测下经阴道分娩, 7例经阴道分娩后确认为单纯VCI, 新生儿均预后良好。但若合并VP, 孕妇应在孕34～36周时行择期剖宫产，若存在产前出血、多胎妊娠、先兆早产等可在孕30～32周入院待产，对早产风险较大者，可预防性使用皮质类固醇类激素促胎肺成熟，不主张盲目延长孕周。本研究仍存在局限性，本研究研究对象仅为苏北人民医院单中心人群，未能覆盖扬州其他医院，不能涵盖所有人群; 于本院分娩的VCI患者均为单胎，双胎VCI患者数量稀少，且因出现双胎输血等并发症于上级医院就诊分娩，本研究未能对双胎、多胎与VCI的关系进行研究; VCI的发生与多种妊娠并发症，如胎盘早剥、羊水量异常等均相关，但由于研究对象样本量少，未能进行VCI与上述并发症相关性的研究。

综上所述, VCI易导致围产儿预后不良、死胎死产及新生儿死亡，一旦确诊或怀疑VCI应加强对胎儿的监测。目前，由于缺乏其他有效且切实可行的诊断方法，临床医生应注重孕期超声检查结果，尤其是孕中期超声检查及有高危因素孕妇的超声检查。超声医生应当在整个孕期注重脐带附着位置的检查，发现VCI存在时，应注意检查有无VP存在。对于无其他产科手术指征的单纯VCI孕妇，可以尊重其意愿，在严密监测下进行阴道试产，积极处理产程，适时终止妊娠。对于合并VP者，应在整个孕期加强管理，及时采取手术终止妊娠，保证围产儿安全。