美国跨文化医疗教育的做法与启示

□ 张贺 ZHANG He 付瑶 Fu Yao 薛观达 XUE Guan-da 李鲤 LI Li 齐佳茵 QI Jia-yin 王天兵 WANG Tian-bing

跨文化医疗教育侧重于对医学生和医务人员跨文化医患沟通能力的培养，从而使他们适应异质文化，为来自不同社会文化背景的患者提供优质的医疗服务。美国是一个多元化文化的“大熔炉”，其医疗活动中的跨文化问题尤为突出。仅仅依靠医学知识和医疗技术，而忽视医疗实践中的文化因素，容易引发医患矛盾，导致少数族裔无法与白人平等地享受医疗服务，进而影响治疗效果。为应对患者的多元文化背景，解决医患沟通的语言文化障碍和种族、民族间的医疗不平等问题，跨文化医疗教育在美国逐渐兴起，并在实践中形成了自己的一套标准。本文试图通过介绍美国跨文化医疗教育的做法，阐述这种做法对我国跨文化医疗教育和提升医务人员跨文化医疗能力的启示。

美国跨文化医疗教育的发展

跨文化医疗教育缘起于美国，作为世界最强大的经济体和唯一的超级大国，美国长期存在着少数族裔医疗不平等待遇问题。自20世纪60年代起，美国国内掀起了轰轰烈烈的民权运动，少数族裔强烈表达平等分享政治、经济和文化权利诉求，争取其生命权和健康权，推动美国政府解决其在医疗卫生领域的不公平、不平等问题。正是在这一背景下，跨文化医疗教育在美国逐渐兴起，并受多方面因素驱动不断发展。

1.满足多元化患者群体的需求。美国是一个种族和民族多元化的国家，融合了世界各国的移民。1970年，美国的人口主要由白人（87.4%）和黑人（11.1%）构成，占美国人口总数的98.5%。2000年白人和黑人占人口总数的比例下降至87.4%，少数族裔人口的增长以及大量移民的涌入推动了美国族群的多样化[1]。在2000年之前，美国公民只能确定自己属于某一个种族，而在2000年的美国人口普查中，以往为数不多的种族类别增加至63种组合，公民可以允许在多个种族类别选项中勾选，多种族人口比例创历史新高[2]。相关数据显示，从2000年到2010年，美国有混血背景的人数增加了32%，达到900万。相比之下，单一种族人口只增加了9.2%。总的来说，美国人口自2000年以来增加了9.7%，多种族群体增加了50%或更多[3]。美国族群及其文化多样性的日益增强要求医务人员理解文化差异对健康和疾病诊疗的影响，为此美国医学院校和医疗机构的跨文化医疗教育项目日益增多。

2.寻求建立医患有效沟通，提升患者满意度的需要。语言文化差异所造成的沟通障碍、不同文化背景对疾病和就医行为的不同认知，在一定程度上影响着医患沟通，常常成为引发医患矛盾的主要原因。2016年美国移民问题研究中心发布的数据显示，2010年有5950万美国人在家中说英语以外的语言，其中2600万人（40%）认为他们的英语不太好。到2015年，这一数字增长至6470万，是1980年的3倍[4]。这种因语言文化差异导致的医患沟通障碍在影响患者满意度的同时，还增加了医疗差错风险。此外，不同社会文化背景的患者在描述症状，感知病因，寻求健康的行为，对疾病过程、治疗预期和决策的理解存在明显差异，这种因文化因素导致的差异使医患沟通进一步复杂化。相关研究显示，建立医患有效沟通、克服医患之间的社会文化和语言差异有助于提升患者满意度、依从性及其治疗效果[5]。因此，培养医务人员对不同文化的敏感性，以及跨文化知识和技能显得尤为重要。

3.解决少数族裔医疗不平等待遇问题的重要手段。相关研究显示，美国少数族裔在医患沟通、医疗可及性、医疗及时性、工作人员提供帮助和给予尊重、客户服务等方面的体验较差[6]。此外，少数族裔的婴儿发病率和死亡率，成年人的过早死亡率、慢性病发病率和疾病负担均高于国家平均水平，而享受的医疗服务质量则低于国家平均水平，在健康知识的掌握程度方面也不如白人[7]。导致这一问题的原因众多，除了政府投入保障不足、医疗资源分配不均、根深蒂固的种族歧视及偏见、少数族裔受教育程度较低、居住条件和经济生活状况较差无力购买社会保险等社会因素外，患者的价值观、世界观、宗教信仰、健康理念、语言交流障碍等文化因素也是造成少数族裔无法平等、有效地享受医疗服务的重要原因。具体而言，文化和语言上的差异造成的交流障碍往往使他们陷入健康困境，难以获得高质量的医疗服务[6]。为改善少数族裔的就医体验，满足不同社会文化患者群体的个性化医疗需求，进而解决少数族裔医疗不平等待遇问题，美国在医学教育和医学实践中均强调跨文化能力的重要性。

4.国家对跨文化医疗能力的强制要求。美国少数族裔人口的快速增长使患者的文化背景更加多元化，在影响医患沟通和治疗效果的同时，也加剧了种族间的健康差异，使原本脆弱的医疗卫生保障体系备受指责，造成了健康不平等的社会问题。相关数据显示，少数族裔人口患有心血管疾病、糖尿病、哮喘和癌症等疾病的比例过高[8]。1985年美国发布的《关于黑人及其他少数族裔健康的部长专门工作组报告》，首次承认了美国少数族裔存在严重的健康及医疗服务不平等现象。1998年，克林顿总统宣布了《消除民族及种族医疗不平等的总统倡议》。2000年，美国出台了全国性健康促进及疾病预防计划“健康人2010”，以消除医疗不平等问题。然而，诸多举措的出台仍未能有效解决少数族裔不平等医疗待遇问题。2010年3月美国国会通过了奥巴马医改法案，为进一步解决少数族裔医疗不平等问题构建了法律框架。正是在这一背景下，美国医学院校和医疗机构迅速做出了反应，普遍开展跨文化医疗教育和培训，将跨文化课程纳入医学教育课程。

美国跨文化医疗教育的做法

早在20世纪70年代，耶鲁大学就开展了跨文化医疗教育培训项目。之后，美国的跨文化医疗教育和培训项目开始增多。20世纪末，87%的美国医学院校将文化能力融入相关课程中。目前，绝大多数美国医学院校将跨文化医疗教育纳入必修课程[9]。2000年，美国医学教育联络委员会（The Liaison Committee on Medical Education，LCME）专门制定了标准，把医学生接受文化敏感性教育作为认证医学院校的必要条件之一[10]，该标准的出台进一步推动了医学院将文化能力教育引入医学课程。2002年美国医学会（The Institute of Medicine，IOM）提出所有医务人员应接受跨文化能力培训的建议，以消除不同种族间的医疗差距[11]。

在医学教育和培训中，美国医学院校和医疗机构强调从态度、知识和技能三个方面对医学生和医务人员进行文化能力的培养，并关注这三个方面的相互作用，在已有的知识和技能基础上，寻求文化能力的提升。为协助美国医学院校将文化能力内容融入课程，美国医学院校协会（The Association of American Medical College，AAMC）在联邦基金拨款的支持下组建了一个专家团队，并开发了一套文化能力评估工具和评价标准（Tool for Assessing Cultural Competence Training，TACCT），涉及五大领域，并将有关文化能力的态度、知识和技能要求融入医学教育培训中。

美国的跨文化医疗教育和培训的内容十分广泛，如表1所示，对态度、知识和技能的要求共计67项。以知识要求为例，除了需要掌握跨文化知识外，还应了解特定人群、移民和不断变化的人口统计数据及其健康状况，熟悉医疗工作中文化和语言问题的法律、监管和认证问题，知晓社区特定人群的疾病流行病学知识、民族药理学知识等。美国之所以构建内容多样化的课程标准和对社区医疗实践的重视主要归因于两个方面：一方面，美国的全科医学发展较早，是美国医疗体系的支柱，多数患者的就医习惯是先看社区的全科医生，有需要才会被推荐给专科医生。因此，全科医生成为了基层综合医疗服务的主体，对他们的知识全面性要求较高，融合了心理、行为和临床技术等内容[12]。另一方面，美国的少数族裔相对聚居，社区医疗机构的跨文化医疗机会最多，参与社区的跨文化医疗实践也因此成为美国跨文化医疗教育和培训的重要内容，也是最能提升跨文化医疗能力的方式之一。因此，了解社区特定人群的疾病流行病学知识，能够帮助医学生和医务人员在实践中将这些知识用于患者评估、健康促进和其他医疗方面。

表1 美国医学院校医学教育文化能力培养评价标准[13]

4.能够认识并讨论全国性健康促进及疾病预防计划“健康人2010”和美国医学会《不平等待遇》报告中关于健康和医疗差距领域的关键内容。5.能够描述社区医疗体验涉及的重要因素内容。6.能够讨论消除健康差距的障碍。跨文化临床技能1.表现出对患者文化和健康信仰的尊重。2.承认自身的偏见以及自身对医疗质量的潜在影响。1.能够确定在特定当地社区中可能很重要的与健康相关的做法和信仰问题。2.能够描述有效的跨文化交流、评估和谈判的模式。3.了解医患谈判的模式。4.能够描述口译员的功能。5.能够列出与口译员合作的有效方法。6.能够列出通过与传统和其他社区治疗师合作来提高患者依从性的方法。1.能够引出患者的文化、社会背景和病史，包括患者的健康信仰和治疗疾病的方式。2.在与患者共同决策时使用谈判和解决问题的技能。3.能够确定何时需要口译员并有效地与口译员合作。4.能够根据患者的解释，评估和提高患者的依从性。5.能够识别和管理偏见、阶级和权力对临床工作的影响。

美国跨文化医疗教育做法的启示

随着全球化进程的加快和中国经济的快速发展，越来越多的境外人士来华旅游、学习、工作和定居，跨文化医疗需求不断增多，医疗领域的跨文化问题也日益突出。加强跨文化医疗教育，提升医学生和医务人员的跨文化意识和能力势在必行，意义深远。美国跨文化医疗教育注重态度、知识和技能的做法，对我国跨文化医疗教育和培训具有一定的启示和借鉴意义。

1.在态度上，提升跨文化意识，尊重文化多样性。目前，国内的跨文化医疗教育还未形成体系，跨文化医疗对于许多国内医学生和医务人员来说还是一个陌生的概念。他们的跨文化意识相对不足，对异质文化患者的就医理念、健康信仰、交际风格、风俗禁忌、行为习惯等方面的知识积累不够，这一现状与国内医学教育培训体制机制、教学培训内容设置、教育培训方式密切相关。有研究显示，医务人员如果缺乏跨文化意识和对文化影响的自我意识，则倾向于对异质文化的患者，选择更加保守的治疗方式，进而有损患者的健康公平，使其无法享受高质量的医疗服务[14]。跨文化医疗教育是一个不断学习的过程，我们的医学生和医务人员应该对所有患者，包括不同于自身社会经济文化背景的患者，采取开放和尊重的态度，认识并质疑自身对异质文化的主观臆断、偏见和刻板印象，反思自身的文化信仰和跨文化实践中的问题，提高文化的敏感性，以文化信息接受者的身份向患者学习，理解并尊重患者可能因文化的不同而选择不同的治疗方式，本着以患者为中心的服务理念，帮助患者消除因文化差异导致的医疗健康差距，为所有患者提供同等质量的医疗服务。

2.在知识上，构建本土化特色的跨文化医疗教育标准和课程体系。跨文化医疗教育源于美国等西方医学院和医疗机构，反映的是西方的需求和关切。由于国情的不同，中国的跨文化医疗教育必然有别于西方国家。中国是一个多民族国家，不同民族有着不同的语言、文化习俗、价值观念和医学健康信仰，很多少数民族如藏族、苗族等还有自己的传统医学体系，多样文化的特点决定了我国同样存在跨文化医疗问题。此外，近年来境外人士的大量涌入，使涉外医疗需求增加，跨文化医疗问题也随之增多。国内相关研究显示，语言和文化沟通障碍是影响外籍患者就医体验的主要原因[15]。结合中国国情和涉外医疗工作中的突出问题，我国的跨文化医疗教育应侧重对语言交际和非语言交际知识的培训，推动医学学科与外语等人文学科的交叉融合，制定出符合我国国情和跨文化医疗需求的教育标准和课程体系，在强化外语语言能力、语用能力和交际能力的同时，将跨文化知识和人文素养知识融入整个医学教育课程体系之中，贯穿医学生院校教育和医务人员毕业后教育的各个阶段，从以往的“说教填鸭式”教学向“自我感悟式”教学转变，通过中西方文化比较、模拟实践、调查研究等方式，提升医学生和医务人员的跨文化医疗能力。

3.在技能上，掌握跨文化沟通技巧，提升解决跨文化冲突的能力。长期以来，我国医学院校以英语教学作为提升医学生跨文化能力的主要方式，侧重对英语语言能力的培养。然而，由于跨文化交际主体来自不同的文化，仅靠语言能力并不能确保医患间的成功交际。因此，有必要从语言能力培养向跨文化交际能力培养转变，侧重对医学生和医务人员跨文化沟通技巧的培训，使其掌握除语言能力以外的知识技能和跨文化沟通策略，提高解决跨文化冲突的能力。美国在以往的跨文化医疗教育经验中，有诸多跨文化医疗沟通的模型，值得我们借鉴和学习。如美国学者玛丽安.斯图尔特（Marian R.Stuart）和约瑟夫.利伯曼（Joseph A. Lieberman III）提出的“BATHE”医患沟通模型，从背景（Background：What is going on in your life？）、影响（Affect： How do you feel about what is going on？）、困难（Trouble：What troubles you most？）、应对（Handling： How are you handling that？）、同情（Empathy： This must be very difficult for you.）五大方面来获取患者的病史、健康信仰等信息[16]。这类策略和技巧很多，源于实践，重在积累，因此，在跨文化医疗教育培训中，可邀请具有跨文化医疗实践经验的医生，甚至外籍患者和留学生参与进来，分享他们的经验做法和就医体验，以便掌握真正实用的跨文化医疗技能。