浙江省肿瘤医院多学科诊疗的实践与思考

□ 许美佳 XU Mei-jia 朱含芳 ZHU Han-fang 朱利明 ZHU Li-ming 汪艳杰 WANG Yan-jie 王亚 WANG Ya

肿瘤多学科诊疗模式（multi-disciplinary treatment，MDT）是由来自肿瘤外科、肿瘤内科、放疗科、影像科、病理科、心理科等学科领域专家组成的工作组，针对某一特定疾病，通过会诊形式，提出适合患者的最佳治疗方案，继而由相关学科或多学科联合执行该治疗方案，共同参与肿瘤病人的管理工作，使病人获得最佳的治疗和支持[1]。肿瘤多学科诊疗已成为当下肿瘤诊治的热点，目前被普遍认为是提高肿瘤患者诊治效果的最好手段之一[2]。2018年8月，国家卫生健康委员会发布《关于开展肿瘤多学科诊疗试点工作的通知》，旨在通过开展肿瘤多学科诊疗试点工作，发挥试点医院的带动示范作用，以点带面，逐步在全国推广多学科诊疗模式[3]。2018年，浙江省肿瘤医院（以下简称“肿瘤医院”）被遴选为全国首批肿瘤MDT诊疗试点医院。肿瘤医院积极探索肿瘤MDT模式，发挥对周边其他市级医院的辐射带动作用[4]。本文以浙江省肿瘤医院为例，梳理分析肿瘤医院MDT诊疗的实践举措及取得成效，分析存在的优势、不足与提出发展策略，提升医疗服务质量以及疑难危重病的诊疗能力，使更多的肿瘤患者获益。

肿瘤医院MDT发展概况

浙江省肿瘤医院是国内较早开展肿瘤多学科诊疗工作的医院之一。在实行初期，由各学科MDT团队自发性组织，管理方式各有特色，在改善患者预后、提高医疗效率、提升科室间协作等方面取得了一定效果，但在MDT组织管理、持续质量改进等方面普遍不够重视，存在讨论病例书写不规范、讨论意见落实不到位、治疗随访不及时等问题[4]。2015年，肿瘤医院医务部牵头召集各MDT团队负责人及秘书，对全院MDT开展情况进行全面梳理，对存在的问题及困难进行了整合分析，发现阻碍MDT发展的原因既有团队自我管理不够完善，也有医院层面缺乏持续改进的措施和抓手。肿瘤医院通过制定系列举措规范MDT诊疗行为，促进MDT稳步发展。

肿瘤医院从制度建设、团队培养、经费支持、平台建设等层面，加大试点医院建设力度。一是以单病种MDT作为抓手，通过院、科两级管理，落实首席专家负责制，建立了制度规范、组织架构合理、运行机制高效的新型医疗模式。二是通过医务部、信息工程部、财务部等多个职能部门协同合作，形成医院内部各学科以肿瘤MDT团队为建设氛围，逐步实现肿瘤单病种MDT精细化管理，做好持续质量改进工作。三是依托肿瘤重点专科、医学高峰建设、疑难病症诊治能力提升工程等平台建设，深化学科建设内涵，通过传帮带，不断推广肿瘤MDT诊疗理念，积极推动区域肿瘤MDT团队建设，打造癌症区域医疗中心，辐射周边，形成区域肿瘤诊治同质化发展，造福更多肿瘤患者。

肿瘤医院MDT诊疗的实践举措

1.做好顶层设计，建立医院单病种MDT管理组织。肿瘤MDT要实现可持续发展，运行机制和专家库两者必不可少[5]。肿瘤医院层面建立由业务副院长担任组长，医务部主任任副组长，各单病种MDT负责人作为成员的单病种MDT管理组织，医务部专人担任该组织秘书。通过制定医院MDT管理办法，要求各单病种MDT团队实行备案制，设立首席专家、核心专家、MDT专家库、MDT秘书组，并明确职责、运行模式、专家替换机制、签到机制等，确定MDT诊疗团队的运行机制。并制定单病种MDT诊疗的病例讨论范围，作为后续规范化管理的重要考核标准。

2.探索配套激励机制，落实MDT绩效考核。政策支持不足是阻碍当前MDT发展的主要问题之一，主要体现在目前尚无统一的政策规定MDT收费标准。因此肿瘤医院通过多部门联合管理，探索MDT绩效管理新模式。通过医保物价部门落实单病种MDT诊疗费用，并发放季度MDT工作绩效。同时，信息工程部通过电子病历平台推进MDT模块建设，为MDT绩效评估提供数据支撑。医务部通过评估MDT诊疗病历书写进行绩效考核，并负责管理制度的有效落实。组织人事部和医务部考核首席专家、核心专家及团队其他专家的参会情况，并作为年终考核、职称晋升等评优评先的重要参考依据。各部门协同管理，制定科学有效的激励措施促进MDT的发展。

3.信息化智控护航，保障MDT运行通畅。利用信息化手段，简化MDT工作流程，实现全院范围内的MDT资源共享。通过在电子病历中构建MDT模块，实现MDT病历质控管理，有助于MDT的持续质量改进。医务部联合信息工程部和各临床科室，多次组织MDT专题讨论会，在现有电子病历系统中构建单病种MDT讨论记录系统，方便主管医师查阅历次讨论记录，有利于讨论结果的有效实施与追溯；同时，便于职能部门实时检查病历书写情况，督促讨论质量的持续改进。医务部工作人员定期参与各MDT团队会议，开展监督检查，有助于提升讨论质量，也有利于及时发现问题并开展持续质量改进。

4.提升软硬实力，打造高水平MDT平台。在软实力方面，选派青年骨干参与美国MD安德森癌症中心等培训和学术交流，提升多学科诊疗能力；在硬实力方面，通过改建示教室、增加投影设备、增设LDP屏幕、增加影像读片机，在信息系统中优化MDT病例讨论记录等，让国内外顶尖医师参与讨论，使MDT讨论国际化，为肿瘤患者打造一个具有国内先进水平的肿瘤诊治平台。通过浙江医师协会平台，建立浙江省肿瘤MDT培训基地和浙江省医师协会肿瘤MDT专委会。让肿瘤医院各单病种MDT团队走出医院，深入省内外进行交流，并积极加强对县市级医院的培训。另外，通过专委会，加强肿瘤医院肿瘤MDT团队的宣传。

肿瘤医院MDT诊疗的实施效果

1.精细化管理改善患者就医体验，满意度得到显著提高。自2010年7月建立第一个肿瘤MDT讨论团队开始，截至目前共建有14个MDT诊疗团队，涵盖全院90%的临床学科。各单病种MDT团队做到定时、定点、定人开展诊疗工作。自2018年强化管理以来，年完成讨论病例3500例以上，讨论结果临床实施比例超过80%，随访率超过70%。近2年，14个MDT团队共开展活动500余次，诊治病例数达4000余例，一定程度上改变了以往患者盲目就医，辗转于各科室间诊疗的局面，MDT“一站式、全流程、持续性”的诊疗工作有效提高了患者的就医体验，并获得了最佳的个体化诊疗效果。通过有效的绩效考核，2020年，医院开展MDT例数较2019年度同期增长2.58%，随访规范率较2019年同期增长9.61%，MDT报告书写优秀率较2019年同期增长17.36%。通过单病种MDT建设，给临床疑难重症患者提供了既规范、又体现个体化的诊疗意见，医疗质量提升明显，医疗纠纷投诉下降，临床研究入组率有效提升。2019年底，新设立结直肠癌、胃癌等5个门诊MDT诊疗团队，针对门诊预约病例，根据患者需求及就医偏好，以患者为中心制定诊疗决策，提高其知晓度和满意度，并开展就医全流程管理，增加了患者依从性、提高了MDT决策执行力[6]。同时设立门诊MDT讨论制度、病例记录规范等规范医师诊疗行为。

2.重人才、强科研，MDT团队水平逐步提高。通过院科两级管理，加强单病种MDT团队内涵建设，该院多个MDT诊疗团队的首席专家、核心专家兼职全国各专委会学术职务，其技术与管理能力获得同行的广泛认可。各学科MDT团队通过各个学术平台拓展对外交流，推广MDT理念，每个MDT团队都与各学科的学术年会相结合，通过“请进来，走出去”参与省内外各团队交流，提高医院的知名度。各相应学科的青年才俊也在全国的舞台崭露头角，多个学科MDT团队在中华医学会、中国抗癌协会、中国医师协会、CSCO等学术会议的比赛中名列前茅。2020年MDT诊疗团队的成员发表SCI论文100余篇，获批省部级课题40余项，承担临床研究30余项，获国家级专利20余项。

3.加强基层培训扩大社会效应，区域影响力得到有效提升。肿瘤MDT诊疗模式地区发展不平衡，医院通过浙江省肿瘤MDT培训基地建设，以国家政策为支撑，加强地区间交流，促进优势医疗资源下沉，促进肿瘤MDT诊疗模式的推广发展[5]。各MDT团队与省内外单位进行线下线上交流，学习优秀团队的管理经验，指导县市级单位建设MDT团队。目前，年开展线下MDT交流近百场，线上交流40余场。2020年疫情期间，共组织近40场次MDT直播，共计200位专家参加了公益活动，累计解决了300个病例问题。共有40余家县市级基层单位参与活动，直播+回看观看人次10万人次，有效带动区域内肿瘤MDT的建设。同时，医院依托区域医疗中心建设、互联网医院平台等，对协作医院、托管医院等遇到的疑难杂症提供远程MDT支持[7]，提升县域MDT诊疗意识。通过互联网医院、远程平台为基层医院开展MDT活动30余次，解决了患者及家属的找专家难的问题，降低了交通、食宿、时间等就医成本。

表1 肿瘤医院MDT诊疗开展情况

肿瘤医院MDT诊疗模式的优势

1.催生医院规范管理的内生动力。系列规章制度使临床医务人员有据可依，有标准可参照；完善各MDT团队的诊疗规范和专家共识，让治疗规范化、协作化、合理化，让医生在MDT中成长，让患者在MDT中获益。基于电子病历系统的MDT讨论记录系统在临床实施过程中不断改进和完善，让讨论记录可查询、可追溯，规范了各学科的管理，并申请获得软著作国家专利。同时，建立配套激励机制，MDT参与作为重要的一条考核标准，推动各科室骨干人员积极参与MDT讨论，落实科主任及单病种首席专家职责。切实提高临床学科的综合竞争力和医疗技术水平，促进各临床学科间的资源整合，为患者提供更加优质、高效的医疗服务。

2.推动肿瘤规范治疗理念扎根基层。随着近几年肿瘤MDT团队的建设与发展，医院通过新媒体、大型会议、大型义诊、云诊间等模式，带动MDT理念向社会推广，不断实现肿瘤MDT理念的深入人心。依托浙江省医师协会肿瘤MDT专委会、肿瘤MDT培训基地，加强对县市级医院的指导，推动了县市级医院单病种MDT团队的设立以及落实，自培训基地成立以来，已和省内近50余家单位开展交流，并指导其建设单病种MDT团队。

3.承担国家癌症区域医疗中心责任。作为国家癌症区域医疗中心牵头单位，与江西、福建、安徽等地多家省级医院签订协议，打造区域协同的肿瘤诊疗生态体。依托华东地区肿瘤专科联盟，加快MDT模式的推广和应用。与北京、福建、安徽、浙江、山东、江苏、上海等地胃癌专家共同开启华东六省胃癌MDT菁英计划，并在浙江建立中华结直肠癌MDT浙江分盟。

肿瘤医院MDT诊疗模式的不足

1.患者MDT理念尚未普及，需求有待挖掘。以病人为中心、个体化治疗模式比单学科诊疗更有优势[5]。在实际开展过程中也存在一些不足。郭晓培等人[8]对北京某医院患者对MDT诊疗模式的认知中发现，将近一半的患者并不知晓MDT诊疗模式。另一方面，非疑难病例患者对多学科讨论的需求较少，目前仅针对部分特定病例开展多学科诊疗较多，而患者拒绝、病情变化及治疗医生等因素可能导致MDT会议做出的决定得不到执行[9]。

2.医疗体制局限，MDT团队成员合作不足。科室自负盈亏的医疗体制使科室间的实质性合作难以突破[9]。由于科室医生之间的利益难以均衡，使得肿瘤医院MDT团队成员间合作力度不够（决策权往往掌握在职务高的医务人员），这也是多数医院开展MDT诊疗必须面对的现实问题。另一方面，肿瘤医院存在病理科医生等人才紧缺的问题。

推进肿瘤医院MDT诊疗的发展策略

1.推广MDT治疗理念，推动肿瘤多学科诊疗常态化开展。英国已将MDT诊疗模式加入国家法规，要求每个首诊的肿瘤患者都要接受MDT讨论后制定治疗策略[10]。而我国目前尚无相关立法，因此有学者设想，从事同一病种临床和科研的团队今后将有条件成立单病种诊疗中心，使每一例患者都接收到MDT诊疗成为可能[11]。如此可将首诊患者均纳入多学科诊疗来减少误诊误治，最终延长患者生存期。

2.强化信息化建设，进一步优化MDT的全流程管理。MDT诊疗模式的信息化建设以及利用大数据支持开展科学研究、进行循证医学研究是未来发展方向[4]。利用MDT平台收集和研究缺少循证证据的临床问题，有利于为肿瘤规范化治疗寻找最新的循证医学证据。

3.促进MDT诊疗高质量发展。综合保障是高质量MDT的发展趋势，诊治过程不应局限于肿瘤病种内的多学科综合，还应全面考虑非肿瘤因素[12]。作为肿瘤专科医院在心脑血管疾病等研究上相对较弱，需要充分运用互联网信息技术搭建并完善肿瘤MDT远程会诊流程，提升有多种慢性病肿瘤患者的诊治能力[13]。建议各大医院根据自身实际情况，结合相关医疗政策，建立高品质且及时的专家召集模式[9]，提高MDT诊疗质量，提升癌症治疗效果。