针刺治疗癌性疼痛伴抑郁状态临床观察

何 芸，渠少博，闫 玉，武晓媛，洪月光

(1.河北北方学院，河北 张家口 075000；2.秦皇岛市中医医院 肿瘤科，河北 秦皇岛 066000)

癌性疼痛为癌症患者最常见的症状之一，通常由肿瘤压迫刺激邻近组织、癌症相关性病变或抗肿瘤治疗所致组织损伤引起，其在肿瘤患者中的发生率约为62%，其中伴抑郁或焦虑状态的发生率约为77%[1]。研究证明，癌性疼痛是恶性肿瘤患者抑郁的重要原因之一[2]，且抑郁状态对患者疼痛的产生及疼痛程度、频率、持续时间均有很大影响，二者不断相互影响、相互促进从而形成恶性循环，严重影响患者的治疗信心及生活质量[3]。现临床治疗癌痛以WHO癌痛三阶梯止痛法为指导原则，其核心是根据病情轻重程度分别应用非甾体类抗炎药(NSAID)、弱阿片及阿片类药物。这类药物止痛效果明显，但存在如恶心、呕吐、眩晕、便秘、体位性低血压及成瘾性、耐药性等诸多不良反应[4]。在实际临床中，对于诸多癌性疼痛伴抑郁状态患者治疗的复杂程度远超对疼痛程度的简单划分，因此谋求全面有效的诊疗模式、个体化的综合治疗方案尤为重要。中医治疗此类疼痛特色鲜明，其中以针刺应用最为广泛。本研究通过观察针刺对癌性疼痛伴抑郁状态患者的症状与生存质量等影响，为进一步临床推广使用提供理论依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1月至2020年6月就诊于秦皇岛市中医医院肿瘤科的80例癌症患者作为研究对象，要求均符合纳入标准，分为治疗组40例，对照组40例。治疗组中平均年龄(49.2±5.1)岁，其中男性21例，女性19例，其中肺癌 10 例，胃癌 8 例，肝癌 6 例，肠癌5例，乳腺癌 7例，其他4例。对照组中平均年龄(52.6±4.7)岁，其中男性18例，女性22例。肺癌 12例，胃癌7例，肝癌5例，肠癌 5例，乳腺癌 8例，其他3例。两组患者基本资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

经细胞学、病理学等确诊为癌症并符合《临床肿瘤内科手册》[5]中关于癌痛的诊断标准。

1.3 纳入标准

①癌痛类型属于躯体痛且患者预计生存期超过 6 个月；②年龄在 18～70 岁之间；③ SDS评分>53 分且生活质量评分≥3分；④有明确疼痛部位，且部位较固定；⑤所有患者及家属均自愿接受治疗方法并符合相关伦理学要求，同时签署知情同意书。

1.4 排除标准

①存在严重心脑血管、肝肾功能异常及血液系统疾病、意识障碍不清及精神系统疾病者；②针刺部位肌肤破溃或患有皮肤病者；③有相关药物过敏史或晕针史者；④依从性差、中途退出研究或失访者。

2 治疗方法

对照组用药方式按照WHO三阶梯给药原则及国内癌痛用药共识制定：(1)轻度癌痛：予非甾体类抗炎药物布洛芬片300 mg/次口服，12 h/次(生产厂家：临汾宝珠制药有限公司；批准文号：国药准字 H14021465)；(2)中度癌痛：予弱阿片类药物磷酸可待因片30 mg/次口服，3 次/d(生产厂家：青海制药厂有限公司；批准文号：国药准字H63020056)；(3)重度癌痛：予强阿片类药物盐酸吗啡缓释片30 mg/次口服，12 h/次(生产厂家：西南药业股份有限公司；批准文号：国药准字H10930078)。

治疗组在对照组用药基础上采用针刺疗法，针刺选穴：四关穴(合谷、太冲)、百会、神门、印堂、四神聪、三阴交、足三里、阿是穴。针刺方法：患者取仰卧位，揣穴定位后使用酒精消毒，采用华佗牌1.5 寸毫针快速垂直刺入，以患者感受“针感”为度，用平补平泻法，留针20 min，1次/d，7 d/疗程，两组患者均治疗4个疗程。全部疗程治疗前后，所有患者均行各观察指标及生命体征、三大常规、肝肾功能的测定。

3 观察指标及方法

3.1 观察指标

(1)镇痛起效时间与持续时间：分别记录两组患者观察期间每日治疗后镇痛起效时间与镇痛持续时间，统计数据并取其之和的算数平均数。

(2)选用视觉模拟评分(VAS评分)[6]评估患者疼痛程度，让患者自己根据疼痛程度指出直线中0～10所代表疼痛程度的相应位置。0分即完全无痛；1～3分属轻度疼痛；4～6分属中度疼痛；7～10分属重度疼痛。评分值越高，表明疼痛程度越重。

(3)选用抑郁自评量表评分( SDS评分)[7]直观地反映抑郁患者的主观感受，进而评估患者的抑郁程度。53分<轻度抑郁<62分；62分≤中度抑郁≤72分；重度抑郁>72分。评分值越高，表明抑郁程度越重。

(4)选用肿瘤患者生存质量评分(QOL评分)分别记录两组患者治疗前后的生存质量评分，评分条目中涉及生理、心理、环境、社会关系及家庭关系5个领域，对食欲、精力、睡眠、疲乏、疼痛与所需社交支持的满足程度等进行评估，总分60分，其中51分≤良好<60分；41≤较好≤50分；31分≤一般≤40分；21≤差≤30分；极差≤20 分；获得分数越高，提示生存质量越好。

(5)血清β内啡肽( β-EP)含量变化。检测治疗前后患者外周血β-EP 水平。β-EP的测定采用ELISA 试剂盒，按说明书操作。

(6)安全性指标：患者治疗前后生命体征、三大常规、肝功能及有无药物过敏、有无晕针等不良反应发生。

3.2 统计学方法

采用SPSS 20.0统计软件建立数据库并进行数据校对及逻辑检查。采用描述性分析，计量资料以(¯x±s)、中位数(M)表示。组间比较采用t检验，计数资料计算构成比及频率，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

4 结果

4.1 一般资料比较

比较治疗前治疗组(40例)与对照组(40例)患者的基本资料，两组患者年龄、性别与肿瘤类型组间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 治疗组与对照组一般资料比较 (n)

4.2 VAS评分、SDS评分、生存质量评分比较

两组患者治疗后VAS评分、SDS评分与生存质量评分较治疗前均有改善，差异具有统计学意义(P<0.05)；治疗组治疗后各评分改善程度均优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后VAS评分、SDS评分、生存质量评分比较 分)

4.3 镇痛起效时间、镇痛持续时间比较

治疗组治疗后镇痛起效时间显著优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)；两组镇痛持续时间差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 治疗组与对照组镇痛起效时间、镇痛持续时间比较

4.4 β-EP水平

两组患者治疗后 β-EP 水平较治疗前均升高，治疗组升高程度较对照组更显著，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 治疗组与对照组治疗前后β-EP 水平比较

5 讨论

癌症患者的生存情况与症状控制情况密切相关，其中对于疼痛的管理是控制与治疗症状的重要组成部分[5]。癌症患者中疼痛未得到有效缓解者可达1/3，由疼痛引发的抑郁、焦虑、失眠等不良情绪严重干扰了患者抗癌相关治疗的施行，影响了患者的生活质量与治疗信心。其中，癌症患者的抑郁发生率较正常人群高约3～5倍，国内癌症患者伴有抑郁状态的发病率为17.5%～5.3%，是导致患者死亡的一个独立因素[8]。

中医学认为，肿瘤形成后，毒邪内聚、痰瘀互结，日久脏腑经络壅塞不通，气血运行不畅，致“不通则痛”，肌肤无以濡养，进而“不荣则痛”。《灵枢·移精变气论》曰：“血脉和利，精神乃居。”神是脏腑精气津血的外部征象，气血的正常运行与正常的情志活动息息相关。肿瘤相关抑郁，可归为中医“郁证”范畴，《丹溪心法》曰：“气血冲积，万病不生，一有怫郁，诸病生焉……人身诸病，多生于郁”，进一步阐述了情志久郁不畅对于机体的消损。

现代医学治疗癌痛的方案为“三阶梯”疗法，即根据疼痛的不同程度、性质及原因，单独和(或)联合应用如阿司匹林等非甾体消炎药(NSAIDs)、可待因等弱阿片类药物、吗啡等强阿片类药物。临床镇痛治疗实则更为复杂，一方面长期服用现有止痛药物会带来不同程度的药物依赖感与副作用；另一方面，如果疼痛持续或加剧，需要进一步通过局部麻醉等方式来缓解症状。因此在充分实施三阶梯镇痛疗法时，探寻其他措施及方法意义重大[5]。临床上常用的阿米替林等三环类抗抑郁药、氟伏沙明等选择性 5-HT 再摄取抑制剂、米氮平等NE 能和特异性 5-HT 能抗抑郁药等，可作为辅助治疗用于癌痛三阶梯治疗的各个阶段，其通过影响去甲肾上腺素(NE)、5-羟色胺(5-HT)和阿片类受体等产生镇痛效果，也通过上调患者的痛阈，有效缓解癌症患者的抑郁、焦虑、失眠等精神症状[9]。但临床肿瘤患者对口服药物心理负担较重，依从性较差。

针刺通过疏经通络、调节气血作用于机体，其操作简便、价格低廉、起效较快、副作用小等优势被患者广为接受，临床应用广泛。本研究选取的穴位为四关穴(合谷、太冲)、百会、神门、印堂、四神聪、三阴交、足三里、阿是穴，均为临床常用的止痛穴位及调节情绪穴位：其中合谷、太冲是典范对穴，具有镇静安神、行气活血、解郁止痛等作用；针刺百会、神门、印堂、四神聪可养心益气、调节神志；三阴交系足太阴、厥阴、少阴之会，为三条阴经气血交会之处，针刺此处可调肝补肾、健脾益血，亦有安神之效，配合保健要穴足三里可加强调理肝脾、补益气血之用，也可有效止痛；《灵枢·经筋》曰：“以痛为输，燔针劫刺”，针刺阿是穴可有效疏通疼痛局部部位的气血经脉不通，以调气血，祛病邪。

现代医学认为，中枢神经系统中的5-羟色胺和去甲肾上腺素这两种神经递质参与处理和调节疼痛信号，而其功能低下又是抑郁症的突出病理变化之一[9]。由此可见，疼痛和抑郁之间存在着正相关的联系。本研究中两组患者治疗后VAS评分、SDS评分与生存质量评分较治疗前均有改善，治疗组治疗后各评分改善程度均优于对照组，且治疗后镇痛起效时间显著优于对照组。两组患者治疗后 β-EP 水平较治疗前均升高，治疗组升高程度较对照组更显著。有研究[2]认为，肿瘤患者抑郁状态的发生与下丘脑-垂体-性腺轴系统和交感神经系统分泌的肾上腺皮质激素、肾上腺素等激素有关。β-EP是由下丘脑分泌的可影响情绪的一种内源性鸦片肽，对下丘脑-垂体具有负调节作用，并能抑制促性腺激素释放激素[10]。因此针刺可能是通过促进β内啡肽合成与分泌，进而提高β内啡肽水平来影响情绪和激素水平，达到镇痛及缓解抑郁状态的作用，亦有研究表明针刺的镇痛作用是通过提高痛阈来实现，其作用机制仍需进一步探究。

综上，针刺疗法以其“简、便、效、廉”等优点，在临床癌痛治疗中发挥着重要作用。但深入研究针刺镇痛及缓解抑郁情绪的作用机制，运用现代循证医学相关方法，探索出一套系统、规范的治疗方案，构建符合中医特点的相关临床评价体系依然是今后的重要研究方向。