“交通开阖法”结合肌内效贴治疗中风后下肢水肿临床观察

黄文婷，夏文广，吕佳豪，谭 洁，王跃龙，杨晓飞，沈 娟，张阳普

(湖北省中西医结合医院 康复医学中心，湖北 武汉 430015)

近年来，中风的发病率不断升高，该病常遗留后遗症，严重威胁患者的生命，影响患者生活质量，其中偏瘫和四肢水肿是最常见的症状之一[1-3]。中风偏瘫侧肢体水肿的发病率约为22.5%～30.0%[4]，中风后患肢水肿的治疗主要以弹力袜、气压以及利尿剂为主，但不良反应多且复发率高。本研究采取中西医结合的治疗方式，在原有的选穴和针刺补泻法基础上进行创新，并与现代康复技术相结合，将“交通开阖法”和肌内效贴扎术结合起来治疗中风后偏瘫患者下肢水肿，通过与单纯肌内效贴治疗进行比较，显示获得了更好的临床疗效，现将研究过程报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2019年8月—2020年10月就诊于湖北省中西医结合医院的中风患者90例，所有患者均签署知情同意书，本研究经医学伦理委员会审核批准。应用随机数字表法将患者随机分为治疗组和对照组，每组45例。两组患者的年龄、性别、病程、发病部位、病理类型经过统计学分析，组间差异无统计学意义(P>0.05)，均衡可比。详见表1。

表1 治疗前两组一般资料比较 (n)

1.2 诊断标准

缺血性脑卒中诊断标准参照 《中国急性缺血性脑卒中诊治指南(2018)》[5]；出血性脑卒中诊断标准参考《中国脑出血诊治指南(2019)》[6]；患者经颅脑影像学检查(CT或MRI)确诊为首次发病。

1.3 纳入标准

①符合上述诊断标准并伴单侧偏瘫、患肢水肿；②年龄介于30～75岁之间；③病程在半年之内；④无下肢皮肤病、瘢痕、破损感染等；⑤能配合完成全程治疗并签署知情同意书。

1.4 排除标准

①不符合以上诊断标准者；②患侧下肢静脉血栓的患者；③心、肝、肾等脏器发生病变及某些内分泌、营养不良性疾病所致病理性水肿及生理性水肿的患者；④精神障碍、严重痴呆、失语等无法配合治疗和评估者；⑤合并心、肾、肝、造血、内分泌、神经等系统严重原发疾病的患者；⑥治疗期间接受其他相关治疗者；⑦妊娠或哺乳期患者。

2 治疗方法

所有患者均针对其基础病进行常规药物治疗(采用 2005年卫生部疾病控制司、中华医学会神经病学分会拟定的《中国脑血管病防治指南》[7]方案)。给予抗血小板聚集、稳定斑块，调控血压、血糖、血脂等卒中二级预防药物及综合康复治疗。综合康复治疗包括运动疗法(PT)、作业治疗(OT)、物理因子疗法，PT治疗包括常规运动控制性训练、肌力训练等，OT治疗包括日常生活自理训练等，物理因子治疗以气压治疗为主，各项训练每次30 min，1次/d，每周5次，共治疗20次。以上操作均由专业康复治疗师进行，并指导患者低盐饮食、控制饮水量以及良肢位摆放。

2.1 对照组治疗

单纯采用肌内效贴扎术，肌内效贴布选取中国台湾彪仕医技股份有限公司生产的“8194(50 mm×4 m)型”规格贴布，操作均参考2012年上海浦江教育出版社出版《软组织贴扎技术临床应用精要》中的相关操作标准[8]。患者取俯卧位，患足自然下垂于床沿，常规皮肤消毒后，选取两条自然长度与患者胫骨平台至内侧踝尖直线距离等长的爪形贴布，将“锚”分别固定于腘窝下内外侧，取自然拉力(对贴布施加<10%的拉力)，将“尾”分别向内外侧踝上方延展，交叉包裹水肿处，留贴12 h/次，1次/d，每周5 次，10次为1疗程，共治疗2个疗程。

2.2 治疗组治疗

选穴均以中华人民共和国国家标准《腧穴名称与穴位》[9](GB/T 12346-2006))为参照。选患侧阴陵泉、足三里、三阴交、水道、水分、水泉；操作方法：患者排空小便后取仰卧位，常规皮肤消毒后，选用 0.30 mm×40 mm一次性针灸针，刺入得气，留针30 min，阴陵泉、足三里、三阴交穴以开阖补法快出针，疾按针孔，水道、水分、水泉以开阖泻法慢出针，摇大针孔，针刺后配合肌内效贴扎，治疗频率和疗程同治疗组。

3 治疗效果

3.1 疗效观察指标

3.1.1水肿改善情况 ①用皮尺测量治疗前后内踝上3 cm小腿周径[10]；②水肿症状评分[10]：水肿按压凹陷、皮肤湿冷、肢体胀痛，按无、轻、中、重分别计为0分、1分、2分、3分，观察两组患者治疗前后水肿的情况，分数越高，表明水肿情况越严重。

3.1.2 水肿改善疗效 水肿改善的疗效评定参照卫生部发布的《中医病证诊断疗效标准》[11]：①痊愈：患肢水肿完全消退，水肿症状评分减少90%以上；②显效：患肢水肿明显消退，评分减少60%～90%；③有效：患肢水肿消退不明显，评分减少30%～60%；④无效：患肢水肿无明显变化，评分减少<30%。

3.1.3 踝关节主动活动度(active range of motion，AROM) 通过取踝背屈和跖屈度数的平均值，评估踝关节活动情况，度数越高，关节活动情况越好[12]。

3.1.4 Fugl-Meyer运动功能评分 采用下肢简化Fugl-Meyer运动功能评分(Fugl-Meyer Assessment，FMA)，通过仰卧位、坐位、站位下髋关节、膝关节、踝关节相关的反射活动和运动功能等项评估下肢运动功能，总分为100分，其中下肢运动功能占34分，评分越高反映下肢运动功能越好[13]。

3.2 统计学方法

3.3 治疗结果

3.3.1 两组治疗前后下肢水肿情况比较 两组患者治疗前水肿情况(小腿周径、按压凹陷、皮肤湿冷、肢体胀痛)，经统计学检验，差异均无统计学意义(P>0.05)。两组患者治疗后水肿情况(小腿周径、按压凹陷、皮肤湿冷、肢体胀痛)均较治疗前明显降低，经统计学检验，组内差异均有统计学意义(P<0.05)；治疗组与对照组比较，组间差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组治疗前后下肢水肿情况比较

3.3.2 两组治疗前后水肿疗效比较 治疗组总有效率为88.9%，对照组为71.1%，两组总有效率比较差异具有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 治疗前后3组水肿疗效比较 (n)

3.3.3 两组治疗前后AROM与FMA评分比较 两组患者治疗前AROM与FMA评分经统计学检验，差异均无统计学意义(P>0.05)。两组患者治疗前后AROM与FMA评分均明显升高，差异均有统计学意义(P<0.05)。治疗组与对照组AROM和FMA评分比较，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表4。

表4 两组治疗前后AROM、FMA评分比较

3.4 不良反应

两组在治疗期间均未出现严重不良反应。治疗组出现针刺部位皮下血肿1例，疼痛1例，患者均能耐受，给予常规处理后恢复，对治疗无影响。

4 讨论

本研究将“交通开阖法”与现代康复的肌内效贴扎术相结合，通过中西医结合的方法治疗中风后偏瘫患者下肢水肿，取得了满意的临床效果。本研究结果显示，两组治疗后，治疗组与对照组在小腿周径、水肿症状各项指标(按压凹陷、皮肤湿冷、肢体胀痛)、水肿疗效评价、AROM以及Fugl-Meyer评分方面，差异均有统计学意义(P<0.05)，表明肌内效贴扎术、“交通开阖法”结合肌内效贴在改善水肿程度和水肿症状，改善踝关节活动度以及下肢运动功能方面均有效，表明“交通开阖法”结合肌内效贴治疗中风偏瘫患者下肢水肿临床疗效确切。治疗组治疗后小腿周径、水肿症状各项指标、水肿疗效评价、AROM以及Fugl-Meyer评分与对照组比较，差异均有统计学意义(P<0.05))，表明“交通开阖法”结合肌内效贴扎术比单纯的肌内效贴扎术，在改善水肿程度和水肿症状、踝关节活动度及下肢运动功能方面更有效。

中风的发生是由于多种因素导致，其主要病因为风、火、痰、气、血、虚，基本病机为“阴阳失调，气血逆乱”，中风后患肢水肿属中医学水肿范畴，又名“水气”，《黄帝内经》认为水肿的病机主要以脏腑功能失调致阳气阻遏、气化失司、血脉瘀阻、聚水为水肿为主[14]，由于脾肾阳虚，气化无权，水道失畅，水液犯溢肌肤而成水肿。另外因风、火、痰、湿、瘀等邪气滞留患侧肢体经络，气血运行不畅，表现为肿胀、麻木、冰冷[15]。中风患者早期多因邪气有余以致邪实，后期又多伴正气虚损，最终虚实互扰以致水肿。

现代医学认为中风后偏瘫患肢水肿的原因主要是脑卒中后偏瘫患者自主活动受限，肌肉收缩活动减弱，导致下肢失去“静脉泵”[16]的挤压作用，使得静脉和淋巴回流受阻，瘫痪肢体丧失神经支配，大量血液积聚在下肢，继发营养代谢障碍，减慢静脉回流速度，加速静脉血栓形成，导致血管的通透性增加，增大了静脉管腔压力，液体被挤压滞留于组织间隙，最终导致局部水肿[17]。此类水肿主要发生在下肢远端，多为周围性水肿。水肿如果早期未得到对症处理，组织水肿时间过长，蛋白质成分沉积为纤维组织，可影响相应的关节活动，导致关节强硬和挛缩，另外水肿渗出物会导致粘连和滑膜囊增厚，影响肢体运动功能[18]，肢体运动功能障碍也会进一步加重静脉回流和营养代谢障碍，引起肢体组织缺血缺氧，影响神经元代谢恢复，加重肢体肿胀[19]，导致下肢溃疡、皮肤色素沉着、局部静脉血栓形成等，甚至会发生肺栓塞危及生命[20]。另有研究表明，脑卒中偏瘫患者肢体肌力的恢复程度与水肿吸收程度密切相关，水肿吸收越快，肌力恢复越快[21]，故早期积极处理中风偏瘫患者下肢水肿尤为重要。

中医针刺通过调整阴阳，补其不足，泻其有余，以复阴阳平衡。中风患者后期多存在虚实夹杂之证，扶正祛邪是保障本病趋向良性转归不可或缺的因素，针刺扶正祛邪以“虚则补之、实则泻之”为法，主要体现在针刺补泻手法和经络腧穴配伍上，选三阴交、阴陵泉、足三里以开阖补法扶助正气为主，水道、水分、水泉以开阖泻法以祛除邪气为主。开阖补泻法是根据现有的常规穴位和补泻手法创新采用“交通虚实，开阖补泻”之法，选取三阴交属足太阴脾经穴，亦为足太阴脾经、足少阴肾经和足厥阴肝经之交会穴。脾为后天之本，气血生化之源，亦可运化水湿。肾为先天之本，主藏精，亦可助阳化气，佐以开阖补法可凑扶脾、肾之正气。明代杨继洲在《针灸大成》中提到三阴交穴“主治脾胃虚弱，心腹胀满，不思饮食，四肢不举……”，故其为治阴虚诸证之要穴，既可健脾渗湿利水，又可益肾助阳化气。《素问·至真要大论》云：“诸湿肿满，皆属于脾。”明代李中梓《医宗必读·痰饮》言：“脾为生痰之源。”选取阴陵泉属足太阴脾经合穴，为健脾化湿之要穴，可利水渗湿，促进水分代谢。选取足三里属足阳明胃经之合穴，因脾与胃相表里，可生发胃气，燥化脾湿，恢复脾脏与胃腑相表里之阴阳平衡，且足三里可健脾益胃，补足后天之气，增强机体抗病能力，扶助正气。《素问·痿论》云：“治痿独取阳明。”足三里可化生气血，营养宗筋，为治疗下肢痿痹之要穴。中医认为“经络所通，主治所及”，以上三穴均为下肢穴，可促进下肢经脉气血，改善患肢的运动功能。此三穴相配，辅以开阖补法，正气自复，水道可通，肿胀能除。

选取水道穴，属足阳明胃经，可传输胃经的地部经水，通调水道，下利膀胱。《黄帝内经》言：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”该穴深部小肠并靠近膀胱属下焦，为水道之所出，功在治水，善治水肿病。选取水分穴，属任脉，当内应小肠，《灵枢·经脉》言：“小肠主液。”主要功能为分清泌浊，吸收水谷精微，将多余的水液排入膀胱，故此穴可通过增强小肠吸收水液的功能，调节水液代谢，小肠的分清泌浊又为脾脏化生气血、生清降浊创造条件，故可小肠与脾共治，协同利水消肿。《素问·水热穴论》有言：“肾者胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。上下溢于皮肤，故为胕肿者聚水而生病也。”水肿与肾关系密切，选取水泉穴，属足少阴肾经之郄穴，肾主津液之气化，此穴聚集肾经之水液，可调节水液传输，疏利下焦，肾与膀胱相表里，故可通过调节小便量消除水肿，此三穴相配，辅以开阖泻法，邪气自除，水道可利，肿胀能消。中医治疗以“扶正不留邪，祛邪不伤正”为原则，选取六穴可交通虚实，开阖补泻，扶正祛邪，还中风水肿患者以正气，邪自不可干。

肌内效贴扎术是临床上广泛应用于中风偏瘫水肿患者的康复手段之一，该技术对缓解肢体肿胀有较好疗效[22-24]。肌内效贴扎术可牵动毛细淋巴管外层的纤维网和锚丝，增加局部皮肤与肌肉间隙，有效加速淋巴和血液循环，缓解下肢肿胀[25]。肌内效贴可根据作用效果的不同，有多种不同的贴法，其中爪形贴法较适合于消除肿胀[26-27]。肌内效贴与皮肤接触时会产生褶皱，通过肌内效贴的“锚”和“尾”形成通路，引导组织液和淋巴液流到最近的淋巴结以消除水肿[28]。当贴布被拉伸后具有向心弹性收缩力，在单位面积上产生横向力量，可水平牵动皮肤皱褶走向[9]，不同的粘贴方式有不同的临床疗效[29]，如爪形(散形、伞形)贴布，可对皮肤起持续且柔和的牵拉效果，类似于淋巴按摩手法[30]。另外肌内效贴布张力与踝背屈肌群方向一致，可有效刺激特定肌肉，纠正身体力线，促进淋巴回流，缓解下肢肿胀，可辅助脉管系统功能性运动，减少引起致痛的刺激物质分泌，从而缓解疼痛，促进肢体运动功能恢复[31]。肌内效贴布在偏瘫侧肢体运动过程中与软组织有更好的交互作用，对偏瘫侧肢体有支持、放松作用[32]，可增强肌力，改善肢体运动功能，故肌内效贴扎术可改善肢体血液供应，缓解肢体胀痛和水肿，增强肢体运动功能。

本研究结果显示，“交通开阖法”联合肌内效贴可明显减轻中风偏瘫患者下肢水肿程度，改善踝关节活动度和下肢运动功能，进一步提高患者的生存质量。已有临床研究表明，肌内效贴[33]及针灸[34]对偏瘫肢体肿胀均有一定疗效，本研究改良创新传统的普通针刺和选穴，将交通虚实、开阖补泻、扶正祛邪共用，结合现代康复肌内效贴扎术，安全性高、副作用少，通过不同的治疗机理和途径改善中风后患肢水肿的治疗方案。本研究的不足之处在于，治疗前缺乏更为细致的中医辨证分型，研究样本量仍然偏少，缺乏长期的随访观察，还有待进一步深入探索。本研究表明“交通开阖法”联合肌内效贴对于治疗中风偏瘫患者下肢水肿有确切的临床疗效，为该病提供了新的治疗思路。